第三十一章多器官功能障礙和衰竭

1、第三十一章 多器官功能障礙和衰竭一、基本要求1.掌握多器官功能障礙綜合征、多器官衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征和腸道細(xì)菌移位 的概念，掌握多器官功能障礙綜合征的發(fā)生機(jī)制。2,熟悉多器官功能障礙綜合征的病因，誘因和發(fā)病經(jīng)過(guò)，熟悉肺功能不全和肝衰竭 的發(fā)生機(jī)制及各系統(tǒng)和器官衰竭的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)。3 . 了解多器官功能不全綜合征的防治原則 二、知識(shí)點(diǎn)綱要（一）多器官功能障礙和衰竭的概念嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染過(guò)程中，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙，稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能不全綜合征（MODS） o如果功能損害達(dá)到衰竭的程度，則稱為多器官衰竭（MOF）或多

2、系統(tǒng)器官衰竭（MSOF） o這幾個(gè)術(shù)語(yǔ)無(wú)本質(zhì)區(qū)別，可互換。MODS包括器官損害由輕到重的全過(guò)程，MOF （MSOF ）則為晚期危重階段。其特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，病理生理變化復(fù)雜，死亡率高。MODS 具有兩個(gè)顯著的病理生理紊亂：1）全身炎癥瀑布式反應(yīng)失控性激活；2）氧攝入和氧傳遞比例失衡。（二）病因和發(fā)病經(jīng)過(guò)1 .病因（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)；（2）重癥感染和敗血癥（掌握敗血癥和非菌血癥性臨床敗血癥 的概念）；（3）嚴(yán)重休克。大量輸血輸液、吸氧濃度過(guò)高、術(shù)后治療錯(cuò)誤、單核吞 噬細(xì)胞功能障礙等，可促進(jìn)MODS的發(fā)生，2.發(fā)病經(jīng)過(guò)（1）單相速發(fā)型：亦稱原發(fā)型或 “一次打擊” ；（2）雙相遲發(fā)型：較常見(jiàn)

3、，又稱為繼發(fā)型或二次打擊。（三）發(fā)病機(jī)制1 .器官血流量減少和再灌流損傷（器官微循環(huán)灌注障礙）微循環(huán)向器官運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，帶走代謝廢物。微循環(huán)障礙為MODS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。各種病因嚴(yán)重時(shí)均可誘發(fā)休克，造成微循環(huán)缺血淤血和血液再分配；血栓素和白三烯等也促使小血管收縮；創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染等啟動(dòng)凝血途徑，微血栓形成，阻塞微循 環(huán)。組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧和酸中毒，使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微血管壁通透性升高， 組織水腫，氧彌散障礙。線粒體氧化磷酸化功能停止，三竣酸循環(huán)障礙，ATP合成減少，引起器官功能損傷和衰竭。缺血/再灌注時(shí)，通過(guò)黃喋吟氧化酶形成增多、中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)、線粒體的單 電子還原增多及兒茶酚胺的

4、自氧化，形成大量氧自由基。后者通過(guò)生物膜脂質(zhì)過(guò)氧 化、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等機(jī)制，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙。2 .全身性炎癥反應(yīng)失控炎癥介質(zhì)分為促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)兩大類。前者包括TNF a、IL-1、IL-6、IL-8 、 C5a 、PAF等，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)；后者包括IL-4、IL-10、IL-11 、可溶性TNF a受體、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，參與代償性抗炎反應(yīng)。正常機(jī)體，促炎反應(yīng)和抗炎反保持平衡。在感染，休克和創(chuàng)傷時(shí)，細(xì)菌和非細(xì)菌性多種激動(dòng)劑可激活機(jī)體各種體液系統(tǒng)（例如，補(bǔ) 體，凝血）和細(xì)胞系統(tǒng)（嗜中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞），導(dǎo)致眾多介質(zhì)（活性氧，蛋白水解酶，粘附分

5、子，細(xì)胞因子）的合成、表達(dá)和釋放。通過(guò)炎癥介質(zhì)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和反饋循環(huán)，產(chǎn)生生物學(xué)放大效應(yīng)，引起局部和全身炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官損害（熟悉全身性炎癥反應(yīng)失的三種表現(xiàn)形式）。與MODS關(guān)系密切的炎癥介質(zhì)，主要產(chǎn)生于中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞。（1）中性粒細(xì)胞：在C5a等活化下，伸出偽足粘附在血管內(nèi)皮表面，進(jìn)而游走到間質(zhì)，接觸細(xì)菌等炎癥刺激物后，釋放出前列腺素類物質(zhì)（如血栓素和白三烯等）、氧自由基、蛋白酶（如彈性蛋白酶和膠原酶等）和溶酶體酶類等，引起水腫、內(nèi)皮細(xì)胞損害和器官功能不全。（2）單核吞噬細(xì)胞：包括單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。膿毒癥、組織損傷或免疫反應(yīng)引起其活化，除釋放炎癥介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶和

6、前列腺素類物質(zhì)外，還產(chǎn)生IL-1 、 TNF等細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等。IL-1可引起發(fā)熱和白細(xì)胞產(chǎn)生增多，刺激肝臟產(chǎn)生急性期反應(yīng)蛋白，刺激肌肉蛋白質(zhì)分解。TNF能引起發(fā)熱和中性粒細(xì)胞激活，導(dǎo)致多個(gè)器官損傷。一般認(rèn)為，MODS是全身炎癥反應(yīng)綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病可能是兩次打擊造成 全身炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。3 .內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素的儲(chǔ)存庫(kù)。正常腸粘膜具有屏障功能，構(gòu)成防止腸腔細(xì)菌和 內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)的第一道防線。肝臟枯否細(xì)胞則形成第二道防線。發(fā)生內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位的主要機(jī)制：（1）缺血缺氧和再灌流損傷：休克和應(yīng)激時(shí)，腹腔內(nèi)臟小血管收縮，胃腸粘膜缺血，導(dǎo)致機(jī)械屏障破

7、壞，胃腸道蠕動(dòng)減慢， 細(xì)菌大量繁殖。腸粘膜上皮細(xì)胞富含黃喋吟脫氫酶，再灌注時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基， 導(dǎo)致腸粘膜損傷。肝臟也會(huì)因缺血缺氧而解毒功能發(fā)生障礙，并促使枯否細(xì)胞釋放 一系列體液因子（TNF a、IL-1等），導(dǎo)致 MODS。 腸粘膜廢用性萎縮：腸腔內(nèi)食物是腸粘膜生長(zhǎng)最重要刺激因子，食物中谷氨酰胺是腸最主要能量來(lái)源。長(zhǎng)期禁食會(huì)使粘膜萎縮。掌握細(xì)菌移位的概念和MODS時(shí)內(nèi)毒素血癥的來(lái)源。4 .細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙是 MODS和MOF最根本的原因，其表現(xiàn)形式有：（1）組織的氧債增大；（2）能量代謝障礙；（3）高代謝，其發(fā)生機(jī)制主要有應(yīng)激激素分泌增多，創(chuàng)面熱量喪失和細(xì)胞因子產(chǎn)生增多；（4）氧

8、利用障礙。（四）各系統(tǒng)器官的功能代謝變化和器官衰竭的標(biāo)準(zhǔn)1 .肺功能不全肺功能不全在 MODS病人通常最先出現(xiàn)，輕者稱為急性肺損傷，重者稱為急性呼吸窘迫綜合征。 肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器；肺是一個(gè)重要的代謝器官。2 .肝衰竭由于肝代謝能力強(qiáng)，不易被發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制： （1）肝血流量減少使肝線粒體氧化還原電位降低；2）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉和功能抑制；3）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位激活枯否細(xì)胞。3 .腎衰竭腎功能衰竭在MSOF中常見(jiàn)，其發(fā)生率常僅次于肺和肝。4 .胃腸道衰竭菌群失調(diào)、腸道感染、細(xì)菌移位參與了MODS的病理發(fā)生，同時(shí)構(gòu)成消化道衰竭的全部征候。5 .免疫系統(tǒng)功能障礙MODS病

9、人除補(bǔ)體變化明顯(C4a和C3a升高，C5a降低)，免疫功能全面抑制，對(duì)感染 易感性增加。6 .其他系統(tǒng)和器官衰竭熟悉各系統(tǒng)器官功能衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)。(五)防治原則根據(jù)MODS的發(fā)生機(jī)制和病理生理變化特征，采取綜合防治措施：及早防治病因；防治休克和缺血再灌流損傷；阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用；支持療法。第三十一章多器官功能障礙和衰竭三、復(fù)習(xí)思考題(一)概念和名詞1 .多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)2 .多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)3 .細(xì)菌移位(bacterial translocati

10、on)*4.非菌血癥性臨床敗血癥( nonbacteremicclinical sepsis)*5.全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic ?inflammatory response syndrome, SIRS)6 . 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥(compensatory anti-inflammatory response syndromeCARS )7 .混合性拮抗反應(yīng)綜合征(mixed antagonists response syndrome, MARS)8 .炎癥(inflammation)9 . 氧債(oxygen debt)10 .細(xì)胞因子(cytokine)(二)填空題1 .多器

11、官功能障礙綜合征的三類主要病因有：，O2 .多器官衰竭的主要發(fā)病機(jī)制有：，。3 .多器官功能障礙綜合征病人出現(xiàn)高代謝的發(fā)生機(jī)制為：，,。4 . MODS的發(fā)病形式可分為兩種類型：，。5 .全身性炎癥反應(yīng)失控有三種表現(xiàn)形式：，O6 .構(gòu)成防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)的第一道防線是，第二道防線是 。7 .腸道細(xì)菌移位的原因主要有：，。8 . MODS 時(shí)細(xì)胞代謝障礙的表現(xiàn)形式有：， 。(三)選擇題【A型題】1 .占全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能絕大多數(shù)(70%85%) 的細(xì)胞為：A.血液中的單核細(xì)胞B.肺臟巨噬細(xì)胞C.肝臟枯否細(xì)胞D.腸道巨噬細(xì)胞 ？E.以上均不對(duì)2 .腸最主要的能量來(lái)源是A.碳水化合

12、物 B.脂肪 C.蛋白質(zhì)D.谷氨酰胺E.谷氨酸3 .多系統(tǒng)器官衰竭最早發(fā)現(xiàn)于：A.休克 B.嚴(yán)重感染 C.嚴(yán)重創(chuàng)傷D.大手術(shù)后E.敗血癥4 . MODS時(shí)可引起正氮平衡的應(yīng)激激素是：A.腎上腺皮質(zhì)激素B.胰高血糖素C.生長(zhǎng)激素D.甲狀腺素E.甲狀旁腺激素5 .參與代償性抗炎反應(yīng)的抗炎介質(zhì)不包括：A.IL-10B.IL-11 C.可溶性TNF a受體 D.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 E.PAFB型題】A.肺功能不全 B.肝衰竭 C.腎衰竭 D.胃腸道衰竭 E.免疫系統(tǒng) 功能障礙6. MODS 病人通常最先出現(xiàn)：7. MODS 時(shí)不易被人們發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生率位居第二位的是：8. MODS 時(shí)應(yīng)激性潰瘍作為其判斷標(biāo)準(zhǔn)

13、的是：9. MODS 時(shí)雌激素有助于預(yù)防的是：【X型題】10. 下述哪些是多器官功能障礙綜合征(MODS)的特點(diǎn)？A.發(fā)病急 B.發(fā)病緩 C.病理生理變化復(fù)雜D.進(jìn)展快 E.死亡率高11. 下述哪些情況可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)?A.感染 B.缺血再灌流損傷C.內(nèi)毒素血癥 D.組織創(chuàng)傷E.壞死組織12. 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)可產(chǎn)生哪些炎癥介質(zhì)？A.氧自由基B.蛋白酶 C.前列腺素D.白介素-1E.腫瘤壞死因子*13.下述哪些炎癥介質(zhì)不是由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的？A.血栓素和白三烯B.氧自由基C.白介素-1 D.溶酶體酶E.腫瘤壞死因子14 . MSOF時(shí)胃腸道功能代謝變化的主要表現(xiàn)為：A.胃粘

14、膜損害B.無(wú)明顯異常C.應(yīng)激性潰瘍D.腸缺血E.瘢痕反應(yīng)15 . MSOF病人激素的不平衡表現(xiàn)為：A.胰高血糖素分泌減少B.胰高血糖素分泌增多C.皮質(zhì)激素分泌增多D.皮質(zhì)激素分泌減少E.抗利尿激素分泌減少16 .引起MSOF 的誘因有：A.輸液過(guò)多B.吸氧濃度過(guò)高 C.機(jī)體抵抗力明顯低下D.敗血癥E.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低17 .敗血癥的細(xì)菌主要為： 金黃色葡萄球菌B.大腸桿菌C.溶血性鏈球菌D.結(jié)核桿菌E.綠膿桿菌*18.介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)的促炎介質(zhì)包括：A.TNF a B.IL -1 C.IL-6 D.IL-4 E.C5a(四)問(wèn)答題1 .簡(jiǎn)述多系統(tǒng)器官衰竭的主要原因和誘因。2 . M

15、ODS 病人為什么常最先出現(xiàn)肺功能不全？ARDS病人為什么容易發(fā)展為MODS ?3 . MODS 與慢性實(shí)質(zhì)器官疾病合并其他器官功能障礙的主要區(qū)別是什么？4 .簡(jiǎn)述MODS時(shí)內(nèi)毒素血癥的可能發(fā)源地。5 .簡(jiǎn)述多器官功能障礙綜合征的防治原則（五）分析題*1.為什么發(fā)生內(nèi)毒素血癥的病人易發(fā)生多器官衰竭（MOF） ?四、答案與注釋（一）概念和名詞1 .嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染過(guò)程中，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上 的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙，稱為多器官功能障礙綜合征。2 .多器官衰竭主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn) 兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭，又稱為多系統(tǒng)器官衰竭（mu

16、ltiple system organfailure , MSOF）。3 .人們把腸內(nèi)細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官（腸外組織） 生長(zhǎng)繁殖的現(xiàn)象稱為細(xì)菌移位。4 .某些發(fā)生MODS的病人雖有敗血癥的臨床表現(xiàn)，但找不到感染病灶，血細(xì)菌培 養(yǎng)陰性，稱之為非菌血癥性臨床敗血癥，多源于腸源性內(nèi)毒素血癥。5 .全身性炎癥反應(yīng)綜合征是指感染或非感染性病因作用于機(jī)體，使促炎大于抗炎， 而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征，其主要病理生理變化是全身持續(xù)高代 謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。6 .代償性抗炎反應(yīng)綜合癥是指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種抗炎占優(yōu)勢(shì)的內(nèi)源 性抗炎反應(yīng)，其特

17、點(diǎn)為患者的免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加。7 .混合性拮抗反應(yīng)綜合征是指SIRS和CARS同時(shí)共存，促炎和抗炎反應(yīng)互相加強(qiáng)，并導(dǎo)致機(jī)體損傷更趨嚴(yán)重的免疫失衡綜合征。8 .炎癥是致炎因子通過(guò)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的非特異性防御反應(yīng)，表現(xiàn)為局部的“紅、腫、熱、痛和機(jī)能障礙 ”和整體的發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞數(shù)目增減。9 .機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測(cè)的氧耗量之差稱為氧債。10 .由免疫效應(yīng)細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞如纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的、具有重要生物 活性的細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白，統(tǒng)稱細(xì)胞因子。（二）填空題1 .嚴(yán)重休克嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)敗血癥和嚴(yán)重感染2 .全身性炎癥反應(yīng)失控微循環(huán)血液灌注障礙（器官血流量減少和再灌流損彳拓內(nèi)毒素血

18、癥和腸道細(xì)菌移位細(xì)胞代謝障礙3 .應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細(xì)胞因子的作用4 .單相速發(fā)型（一次打擊）雙相遲發(fā)型（二次才T擊）5 .全身性炎癥反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合癥混合性拮抗反應(yīng)綜合征6 .正常腸粘膜的屏障功能肝臟枯否細(xì)胞7 .腸道缺血缺氧和再灌流損傷腸粘膜廢用性萎縮8 .組織的氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙（三）選擇題1. C 2. D含一心利 耶法短 朕,腸最的曲映亞1市立國(guó)的北r 緒濟(jì)畫能方面起著重要作用。3. D 4. C生長(zhǎng)激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。5. E 6. A肺是全身靜脈血的濾器和重要代謝器官，肺功能不全在MOD病人通常最先出現(xiàn)。7. B由于肝代謝能力強(qiáng)，MODS

19、）肝衰竭常不易被人們發(fā)現(xiàn)。8. D 9. E有資料表明，雌激素可預(yù)防免疫系統(tǒng)功能障礙，一般認(rèn)為是通過(guò)調(diào)節(jié)胸腺功能發(fā)揮作用。10.ACDE 11. ABCDE 12. ABCDE 13. CE IL-1 、TN爆有單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的。14.ACD MSO時(shí)胃腸道的表現(xiàn)主要為腸道缺血所致的應(yīng)激性潰瘍。B（無(wú)明顯異常）顯然不對(duì)；應(yīng)激性潰瘍?yōu)榧毙詽?，如痊愈可不留痕跡，而瘢痕反應(yīng)多為慢性潰瘍的特點(diǎn)15. BC MSOF寸應(yīng)激性激素均增加，而胰高血糖素，皮質(zhì)激素和抗利尿激素均為應(yīng)激性激素，故減少者都不對(duì)。16. ABCE 敗血癥是嚴(yán)重感染，是引起MSO的原因，而不屬于誘因。17. BE18. ABCE

20、IL-4屬于抗炎介質(zhì)，參與代償性抗炎反應(yīng)。（四）問(wèn)答題1. MSOF的主要原因有：休克大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷 敗血癥和嚴(yán)重感染MSOF的常見(jiàn)誘因有：輸液過(guò)多、吸氧濃度過(guò)高、機(jī)體抵抗力明顯低下和單核吞 噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低等。2. 肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)有害物質(zhì)易阻留在肺；肺是一個(gè)重要代謝器官， 體內(nèi)許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞釋放出種 種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。所以， MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全， 嚴(yán)重表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） o這些血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)又可循血流損傷其他器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞，或通過(guò)引起全身高分解代謝和高動(dòng)力循環(huán)而損害遠(yuǎn)隔器官， 故ARDS病人又容易發(fā)展為 MODS o3. MODS的發(fā)生主要與全身性炎癥反應(yīng)失控和氧攝入和氧傳遞障礙有關(guān)；其特點(diǎn)為 發(fā)病急，進(jìn)展快，病理生理變化復(fù)雜，死亡率高。但發(fā)病前器官功能良好，一旦治 愈，功能