水電解質(zhì)紊亂（課堂PPT）

1、1水電解質(zhì)的平衡與紊亂2一、正常的水鈉平衡 體液的容量和分布 細(xì)胞內(nèi)液（ICF）：40% 體液 組織間液（15%） 細(xì)胞外液（ECF）：20% 血槳 （5%） 第三間隙液 ：也叫（跨細(xì)胞液1-2%） 定義： 組織間液有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（關(guān)節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔） 來源：上皮細(xì)胞分泌3 體內(nèi)的電解質(zhì)成分 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細(xì)胞外液 陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之 細(xì)胞內(nèi)液 陽離子主要：K+， 陰離子主要：HPO42-、蛋白質(zhì)離子4血管內(nèi)外液體交換的機(jī)制 兩個(gè)因素： 毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu) 半透膜 壓力流體靜壓： 促使血管內(nèi)液

2、體向外濾出的力量 1、毛細(xì)血管血壓 20mmHg 2、組織靜水壓 -10mmHg膠體滲透壓：促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量 1、血漿膠體滲透壓 25mmHg 2、組織膠體滲透壓 15mmHg5有效流體靜壓=毛細(xì)血管血壓-組織靜水壓有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織膠體滲透壓凈濾過壓 = 有效流體靜壓 有效膠體滲透壓 6血漿膠體滲透壓 正常的血漿膠體滲透壓為：280-310mmol/L 高滲310mmol/L 等滲：280-310mmol/L 低滲失水血清Na130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L1、機(jī)制：失液補(bǔ)水不補(bǔ)鈉（1）經(jīng)腎丟失長期使用高效能利尿劑 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎疾患（如

3、間質(zhì)性腎炎） 腎小管性酸中毒（2）腎外丟失消化道失液 第三間隙液體增多 皮膚失液11 2、對機(jī)體的影響3、防治原則：（1）防治原發(fā)病 （2）糾正失當(dāng)?shù)难a(bǔ)液 （3）原則上以補(bǔ)等滲液為主、NaCl 低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下： 需補(bǔ)鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6 12高滲性脫水 高滲性脫水又叫低容量性高鈉血癥 特點(diǎn)：失鈉失水 血清Na+150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L1、機(jī)制：（1）水丟失過多胃腸失液呼吸道失水皮膚失水 腎失水 （2）水?dāng)z入減少水源斷絕喪失渴感飲水無能吞咽困難2、對機(jī)體的影響 3、防治原則防治原發(fā)病，補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉 CNS：中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)13等滲性脫水 等滲性脫水也叫血鈉正常的細(xì)胞外液減少 特點(diǎn)：失鈉=失水血清Na+135-145 mmol/L 血漿滲透壓280-310mmol/L1、機(jī)制：各種原因所致等滲液急性丟失。如腸液大量丟失、大面積燒傷、嚴(yán)重?zé)齻取?、對機(jī)體的影響單純性等滲性脫水是很少一直保持的，一般隨著體內(nèi)水的丟失變?yōu)楦邼B性脫水或者補(bǔ)水過多變?yōu)榈蜐B性脫水3、防治原則：防治原發(fā)病，補(bǔ)偏低滲的NaCl1415水中毒 水中毒也叫高容量性低鈉血癥 特點(diǎn)：體鈉總量正?；蛟龆?血清Na130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L1、機(jī)制（1）攝水過多腎排水能力（2）腎排水：ARF，ADH分泌過多2、對機(jī)體的影響（

5、1）細(xì)胞外液量，血液稀釋 （2）細(xì)胞水腫（3）CNS：顱內(nèi)壓腦疝 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查3、防治原則：防治原發(fā)病，禁水，高滲NaCl，利尿16水腫 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱之水腫 1、發(fā)病機(jī)制1）血管內(nèi)外液體交換失平衡組織液生成回流毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管通透性淋巴回流障礙2）體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水儲留腎小球?yàn)V過率GFR近曲小管重吸收A.心房鈉尿肽ANPB.腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)F.F遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收A.醛固酮B.ADH172、水腫特點(diǎn)及對機(jī)體的影響(1)特點(diǎn):水腫液的性狀(滲出液、漏出液），水腫皮膚特點(diǎn)（隱形、顯性水腫），全身性水腫分布特點(diǎn)（重力效應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、局部血流動

6、力學(xué)因素）（2）影響：細(xì)胞營養(yǎng)障礙，組織器官功能活動18三、鉀代謝障礙一）低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多 利尿劑 腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多 鹽皮質(zhì)激素 鎂缺乏(2)腎外失鉀:消化道失鉀,皮膚失鉀19 2.對機(jī)體的影響1)與膜電位異常相關(guān)的障礙(1)對膜電位的影響:EmEk=59.5lgk+e/k+i(2)對心肌的影響心肌生理特性A.興奮性 B.傳導(dǎo)性 C.自律性 D.收縮性 ECG改變: T波低平,ST段下移,出現(xiàn)U 波,QRS波增寬,心律失常等。心肌功能損害A.心律失常 B.對洋地黃類藥物敏感性，易中毒。（3）對神經(jīng)肌肉的影響骨

7、骼?。撼瑯O化阻滯，產(chǎn)生肌無力，甚至麻痹。胃腸平滑?。何改c運(yùn)動，腸麻痹。2）與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害（1）骨骼肌損害（2）腎損害3）對酸堿平衡的影響：易誘發(fā)代謝性堿中毒。20 3、防治原則（1）防治原發(fā)病 (2)補(bǔ)鉀、最好是口服，不能口服或病情嚴(yán)重時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀（3）糾正水和其他電解質(zhì)的紊亂21 二）高鉀血癥 血清K+5.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)腎排鉀: (1)GFR; (二)遠(yuǎn)曲小管、集合管泌 鉀2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥2.對機(jī)體的影響1)對心肌的影響(1)心肌生理特性興奮性 A.輕度:興奮性 B.重度:興奮性傳導(dǎo)性 自律性 收縮性(2)ECG:T 波高聳,QRS波增

8、寬,P波、R波壓低，P-R間期延長 （3）功能損害具體表現(xiàn)：心律失常，心臟停搏。 2）對骨骼肌的影響：興奮性先后。223.防治原則1)對抗高鉀的心肌毒性：（鈣劑或者鈉鹽） 拮抗2)促K+移入細(xì)胞：應(yīng)用葡萄糖或胰島素靜脈輸入促進(jìn)糖原合成或者是輸入碳酸氫鈉提高血液的PH3)加速排鉀：透析或者口服、灌腸陽離子交換樹脂4）糾正其它水電解質(zhì)紊亂高鉀血癥很可能伴隨高鎂血癥23關(guān)于補(bǔ)鉀：大部分低鉀血癥的病人，血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間，這樣的血清K濃度一般說來不會發(fā)生嚴(yán)重的問題?？诜淃}即可。（氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g）。若不能口服或缺

9、鉀量很大時(shí)，需靜脈滴注補(bǔ)鉀。美國心臟病協(xié)會推薦推薦：當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致心臟停不可避免時(shí)(如惡性室性心律失常),應(yīng)首先在1min內(nèi)稀釋后靜推氯化鉀0.149g,其后510min給予7.45g氯化鉀靜脈滴注；嚴(yán)重低鉀血癥患首先靜脈推注一個(gè)負(fù)荷量(小于0.20g)的氯化鉀,可有效改善患者的呼吸!血壓,減少致命性心律常的發(fā)生,血鉀水平的升高無尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上0.3mmol/L）。常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜，若氯化鉀濃度過高，因輸液時(shí)靜脈疼痛病人常不能接受；若需增加補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時(shí)，可同時(shí)加31.5%谷氨酸鉀5.5mmol/g）10-20ml

10、于同一液體中靜脈滴入。補(bǔ)鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過15小時(shí)細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡,4小時(shí)才能經(jīng)腎排出，一般補(bǔ)鉀速度的限度為40mmol/h；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常）凡血鉀低于4mmol/L，應(yīng)再補(bǔ)充高濃度鉀溶液，成人可在半小時(shí)內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失?？梢垣@得糾正。若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重，補(bǔ)鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高到1%KCl，但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。24病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）術(shù)前、術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比

11、較多見，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀，濃度0.3%3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。正常情況70KG正常人總體鉀3500mmol，細(xì)胞外鉀量總共60mmol，其余為細(xì)胞內(nèi)鉀。靜脈滴注鉀進(jìn)入細(xì)胞外液后和細(xì)胞內(nèi)鉀達(dá)到平衡所需時(shí)間，有心衰和水腫者需要48小時(shí)，無心衰和水腫者需24小時(shí).靜脈滴注鉀速度過快，細(xì)胞內(nèi)，外來不及平衡，腎臟來不及排鉀，血鉀到達(dá)78mmol/l時(shí)為死亡征兆！一：臨床常用的制劑有氯化鉀，磷酸鉀，碳酸氫鉀。磷酸鉀可糾正磷酸缺乏。碳酸鉀在代謝性酸中毒時(shí)使用。氯化鉀最常用，口服氯化鉀吸收慢，相對安全 應(yīng)熟記1.5g氯化鉀含20mmol鉀，1g枸櫞酸鉀含9mmol鉀！二：一日補(bǔ)鉀總量：正常人一日攝鉀量為

12、50150mmol，糞鉀不足10mmol，尿鉀50140mmol/24h.尿鉀適應(yīng)攝鉀量：多吃多排，少吃少排，無鉀飲食經(jīng)714日正常腎臟完全發(fā)揮保鉀作用時(shí)尿鉀不超過20mmol/24h。禁食補(bǔ)液者一日宜補(bǔ)充4080mmol氯化鉀（15氯化鉀2040ml）嚴(yán)重缺鉀或嚴(yán)重低血鉀者，全天補(bǔ)鉀的上限，過去定為150mmol，現(xiàn)在改為一般不超過200mmol。一般補(bǔ)鉀量為，輕度低鉀按0.150.2g/kg;中度低鉀按0.20.3g/kg,或每日補(bǔ)氯化鉀68g;重度低鉀按.30.4g/kg 應(yīng)補(bǔ)鉀量(mmol)=(4.5mmol/L實(shí)測鉀濃度mmol/L)0.3體重(kg)+估計(jì)繼續(xù)失鉀量或補(bǔ)鉀量(mg)=(4.5mmol/L實(shí)測鉀濃度mmol/L)0.3體重(kg)7525傳統(tǒng)認(rèn)為,補(bǔ)鉀不應(yīng)過快，低鉀血癥糾正時(shí)間需要一周以上，不能期望1