臨床藥師培訓(xùn)知識點

1、口試知識點匯總一、濃度1、阿奇霉素濃度最大濃度值2。需滴注1小時。2、克林霉素濃度不超過6。3、氯化鉀濃度不應(yīng)超過3.4，1袋500液體中最多溶解1.5支10%氯化鉀注射液。氯化鉀濃度不宜超過0.3%， 濃度過高、劑量過大的靜脈給藥會導(dǎo)致心律失常、腎衰竭等癥狀的高鉀血癥，危及生命。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中含0.15g鉀；乳酸鈉林格注射液含有氯化鉀0.3g；氯化鉀針劑不建議口服，應(yīng)加在5%葡萄糖注射液中滴注。4、丙氨酰谷氨酰胺針為高濃度溶液，不可直接使用，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合后滴注。 一體積 丙氨酰谷氨酰胺針應(yīng)與至少 五體積 載體溶液混合。5、依托泊苷滴注時濃度每毫升不超

2、過0.25。依托泊苷靜滴時間不應(yīng)少于30分鐘6、萬古霉素高濃度紅人綜合征。濃度最高不應(yīng)超過0.5100，輸液時間應(yīng)大于1小時。7、門冬氨酸鳥氨酸的濃度不超過2%。8、4g葡萄糖配伍1u胰島素。二、溶媒1.生理鹽水：奧美拉唑（100）、依達拉奉、泮托拉唑、青霉素鈉、呋塞米、依托泊苷、a-硫辛酸注射液2.100蔗糖鐵用100生理鹽水稀釋，靜滴、靜注，每周最多3次。3.兩性霉素B必須用5%葡萄糖注射液稀釋（不可用氯化鈉注射液，兩者會產(chǎn)生沉淀），其中也不可加入任何電解質(zhì)。4.異丙腎上腺素注射液應(yīng)使用5 200-300內(nèi)緩慢靜脈滴注5.胺碘酮僅用等滲葡萄糖溶液配制胺碘酮僅用等滲葡萄糖溶液配制， 當(dāng)溶液濃

3、度大于3時，可能增加靜脈50炎的發(fā)生率,6.多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液、林格液等）稀釋。（）7.中/長鏈脂肪乳注射液不宜與電解質(zhì)、藥物或其它附加劑在同一瓶內(nèi)混合。8.參麥注射液（20瓶）：本品應(yīng)單獨使用，嚴禁與其他藥品混合在同一容器中配伍使用；考慮到參麥注射液只能用5%葡萄糖注射液（250-500）稀釋后使用，而患者的血糖水平又較高，是否使用參麥注射液 瓶的規(guī)格，單獨靜脈滴注，滴速建議控制在15-20滴/分鐘。9.地塞米松幾乎不容易水，與甘露醇混合使用時，可能析出甘露醇結(jié)晶三、用法用量1、 頭孢他啶老年患者劑量減至正常劑量的2/3 -1/2，一日最高劑量不超過3g。（成人2

4、-6g）2、 地高辛般用法用量為0.1253、 甲氨喋呤用法每周1-2次4、 克霉唑陰道片應(yīng)每三日用一次，每次一片外用5、 頭孢曲松日最大劑量為4g。6、 達比加群80歲及以上年齡的患者治療劑量為110。由于腎功能損傷在老年患者中很常見，在開始治 療前應(yīng)通過計算肌酐清除率對腎功能進行評估。7、 頭孢美唑鈉針屬時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日兩次給藥&化膿性腦膜炎時美羅培南的劑量是40次，每8小時一次，該患者單次劑量不足。9、 達肝素鈉劑量需依據(jù)患者體重范圍調(diào)整劑量，治療劑量為100,每日二次或200,每日一次。10、青霉素為時間依賴性抗菌藥，應(yīng)每日多次給藥（2-4次），此處將一日劑量一次給予不

5、適宜。11、甲硝唑用藥頻次不當(dāng)，甲硝唑應(yīng)8小時給藥一次，給藥頻次不符合藥代動力學(xué)特點。12、醒腦靜注射液說明書 靜脈滴注每次10-20。13、鹽酸羥考酮緩釋片給藥頻次應(yīng)為q12h，14、兩性霉素B 0.7-1.015、根據(jù)指南，抗感染，蘭索拉唑應(yīng)為，口服。16、阿倫膦酸鈉17、奧美拉唑腸溶膠囊鼻飼，不可以，應(yīng)正片吞服18、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊掰開后破壞了其緩釋作用，建議選擇可以分劑量使用的單硝酸類緩釋劑 型。四、圍手術(shù)期：1.預(yù)防時間為24h,不超過48h。2.1類切口感染的主要致病菌有哪些？金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；該患者有預(yù)防用藥的指征么？患者有補片植入，有預(yù)防用藥指征；如果該

6、患者有使用指征，其用藥時機是否正確？術(shù)前0.5-1h,時機正確3.藥物選用不適應(yīng)，根據(jù)抗菌藥應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，使用一、二代頭孢土甲硝唑。4.乳腺切除術(shù)，I類切口，無需預(yù)防用藥。如需，1-2代頭孢。五、代謝酶1.氯吡格雷與奧美拉唑共同競爭2C19，存在藥物相互作用。建議換用泮托拉唑。2.克拉霉素為3A4強抑制劑，可抑制辛伐他汀的代謝，提高其血藥濃度，從而增加橫紋肌溶解的風(fēng)險。3.不良相互作用：左氧氟沙星+二羥丙茶堿，使茶堿血藥濃度升高。氨茶堿；復(fù)方甲氧那明膠囊含有氨茶堿成分，左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗菌藥，與茶堿類合用時可能由于細胞色素P450結(jié)合部位的競爭性抑制，導(dǎo)致

7、茶堿類的肝消除明顯減少，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀。 故兩者聯(lián)用不適宜（3次）4.氟康唑的肝藥酶抑制效應(yīng)可增加阿奇霉素和多潘立酮的濃度，因此增加了延長從而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室 性心動過速的風(fēng)險。5.美羅培南與丙戊酸存在相互作用，不可同時使用。6.帕尼培南-倍他米隆可使血液中丙戊酸的血藥濃度下降，可能引起癲癇發(fā)作，兩者禁止同時使用。六、其他1、 喹諾酮類：18歲以下兒童禁用氟喹諾酮類藥物；患者腎功能不全， 左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟消除， 有一定腎毒性， 不宜使用左氧氟沙星劑量未調(diào)整， 如確需使用， 必須調(diào)整劑量。左氧氟沙星， 它與含鋁、 鎂、 鐵、 鈣等制劑（鋁碳酸鎂）合用時， 因可形成金屬離子螯合

8、物而減 少吸收， 藥師交代患者必需合用時兩者口服給藥時間應(yīng)間隔12小時）莫西沙星用于尿路感染不合適 （35.6）。莫西為第四代喹諾酮類， 與第三代如左氧比較， 期對陽性菌強， 陰性菌不如左氧，而且其為肝臟代謝，在泌尿系統(tǒng)濃度較低，用于肺炎，皮膚感染等。選用左氧、環(huán)丙合 適。左氧500,q48h,環(huán)丙，0.2g,胺碘酮與莫西沙星有配伍禁忌，引起間期延長，可能會導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速不良反應(yīng)的發(fā)生。2、 胰腺炎胰腺炎患者腹痛應(yīng)用哌替啶止痛,不能應(yīng)用山莨菪堿,否則會誘發(fā)腸麻痹。根據(jù)指南,重癥胰腺炎可 應(yīng)用碳青霉烯類抗生素,萬古霉素僅作用于陽性菌,且不能透過胰腺屏障,不能使用,可換用亞胺培南或 美羅培南。

9、患者輕癥胰腺炎,禁食、補液治療,適當(dāng)抑制胰腺分泌即可,無需應(yīng)用抗生素及胰酶抑制劑及前列地 爾改善微循環(huán)等。但患者補液量偏少,輕癥胰腺炎患者禁食情況下一般補液2000以上?；颊咻p癥胰腺炎,無需應(yīng)用胰酶抑制劑以。3、適應(yīng)癥不適宜：注射用單磷酸阿糖腺苷用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染。4、帕瑞昔布鈉與依托考昔均為2抑制劑,避免與其它任何非甾體抗炎藥合用。5、 與不建議聯(lián)用,纈沙坦與培垛普利不聯(lián)用。6、聯(lián)合用藥不適應(yīng)：阿奇霉素與克林霉素存在相互作用。兩者同作用于細菌核糖體50s亞基，干擾細菌蛋白質(zhì)合成。兩藥作用靶位相同，聯(lián)用產(chǎn)生競爭性拮抗，不宜同用。7、屬噻唑烷二酮類降糖藥，

10、有增加水鈉儲留的風(fēng)險，不用于心功能或級患者。8、 轉(zhuǎn)化糖注射液，適用于需要非口服途徑補充水分或能源的補液治療。尤其是有糖尿病患者的能量補充。 患者無此適應(yīng)癥。9、應(yīng)用大劑量維生素C可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石，因此，對腎結(jié)石或者應(yīng)慎用維生素C；10、維生素K1與維生素C混合易出現(xiàn)渾濁。維生素K1為醌式結(jié)構(gòu)，具氧化性，與具有還原反應(yīng)性烯 醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或抵消。11、凝血酶凍干粉屬B級高危藥品， 僅供外用或口服。12、阿糖對于患有由于腸脹氣而可能惡化的疾?。ㄈ鐕乐仞逇狻⒛c根阻、腸潰瘍）的病人禁用。13、結(jié)膜炎不宜用口服抗生素，可選用局部眼用藥品 例

11、如：氧氟沙星滴眼液14、果糖主要在肝臟、小腸壁、腎臟和脂肪組織通過胰島素非依賴性途徑代謝，對于痛風(fēng)及高尿酸血 癥患者為禁用。患者有痛風(fēng)病史，應(yīng)禁用果糖。15、泮托拉唑腸溶片為抑酸劑，與雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)用可減弱其療效，此處為聯(lián)合用藥不適宜。16、硝苯地平控釋片為鈣通道阻滯藥，與胺碘酮合用可進一步減慢竇性心律，加重房室傳導(dǎo)阻滯。故 兩者聯(lián)用不適宜。17、克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染， 甲硝唑也主要針對厭氧菌， 兩者抗菌譜重疊， 聯(lián)合使用不當(dāng)。18、艱難梭菌腹瀉，處理措施：停用目前抗菌藥物、甲硝唑0.5g，q8h靜脈滴注和萬古霉素0.5g，q6h口服治療19、二甲雙胍，腎功能不全

12、慎用、禁用。碘造影，損傷腎功能，加重二甲雙胍蓄積，造影前48h停用二甲雙胍。咼血壓相關(guān)1.高血壓水平分類喪4血壓水平分類和定義SB? t mu Elg 1rB?（ 腹）1208012013$和主）80 K91*0 -19和(A.)9DT91皺禹血壓f申矍）L601T9扣1戎wit離血壓i童廈）二和D和（或芳1】0單哋執(zhí)珂劇離血屋90.t：當(dāng)即=和：）RF守鹿于不同竭忙叱.口鋌離的命媒舟ZJ2.降壓目標(biāo)值a） 一般高血壓患者，140/90 以下；b） 65 歲及以上老年人，150 以下，如能耐受還可進一步降低；c） 伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的，130/80 以下；d） 腦卒中后，v14

13、0/90e） 對急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理3.心血管風(fēng)險水平分層表 5 福血壓憲者心 n 管珂驗水平分層沖他扈險同盍和抽史皺禺JkJL2iS-胡血ZLJL申危鬲危2傘耳他葩陽固歩中隹中定一曲牛其論庖隆円聲.或靶容E J.S *高也鬲卮臨*嚴找竝戎僉評憚 味靖舉離危很離危很高危表 6 崽叫蠱血壓患號心 flu 管預(yù)后的重宴因重-?Li JBtnfi埶臘出血*塊並性腌卒申，-4UBCam心440 an 他； 尊心動瓠竭L MHUH（餐后2小片止據(jù)711.。irnol/L）和125 g/iD3,女？JM g/nJ ;臟疾擠| A |空跋血耨童擁L 1)商動脈耄蘆IMT歹0

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16、則：小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥、個體化。5.常用降壓藥種類的臨床選擇裘W常用降壓藥紳類的臨廉選擇椿忌ilIt時離忌證4o對拏忌證老九昂己壓.冏田血管軸.羊絢高也圧，穂宅性G純高.罰帝幷鋁譯換-匕冠臥動際粥祥雜世無快癌型心卍去15，心力寰羽非二撫毗喘吳（XR心純亦.煩為衣品桿磴也生上噸惶建心推丸常二龜三啞庠韋傳導(dǎo)殂H力徒荊JACET二一力衰講r巨心病， 左笙耙為， 左-心宇功能蘋 七，U 島黠叼越障.推動脈弼科轉(zhuǎn)化，件柚卑壯 腎病*梅屎摘腎病.匪角尿丿納至白妥白尿.找珈 綿 4 征妊碩.禹血鉀、服腳腎前詠吐窄MR槍舉誌骨幃.黃白球第L量白蛋自用證Q謁，心力盍皤.古.心審吧僚.心吟視別

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18、血鉀定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平噻嗪類利尿劑血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高監(jiān)測血鉀醛固酮類利尿劑高血鉀、腎損害監(jiān)測血鉀、腎功能B受體阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制、糖脂代謝7.聯(lián)合用藥:二聯(lián)：、三聯(lián)：8.咼血壓合并血脂異常?。簝裕菏┬牟。篢：魚垣因弊；LUL-:怯嘗用指來占膽固碑；履垮定命疑標(biāo)年粧中國點人血惰異常陥殆指前他汀類：注意肝功能異常和肌肉疼痛，檢測血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶（）9.抗血小板治療a）合并穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合并周圍動脈粥 樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 ）進行二級預(yù)防b）合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300），而后應(yīng)用小劑量（100 ）作為二級預(yù)防。c）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者（10 年心血管總風(fēng)險10%）可用小劑量阿司匹林 （75100 ）進行一級預(yù)防表13高血壓合并血脂異常息者幵怡調(diào)脂君疔的TG和LDL-血及其目標(biāo)值藥弗悟療歲羽注nmo 1 /I ( nf/dl 1 洽療目林值mmcl/L (Hf/dl )中危：伴応他危斤 F 頃高危；門I減cw爭也s