中樞神經系統(tǒng)感染

1、中樞神經系統(tǒng)感染l 各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實質被膜 &血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性 疾病中樞神經系統(tǒng)感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中樞神經系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據發(fā)病病程 根據感染部位 CNS病原體l 細菌l 病毒l 真菌l 寄生蟲l 螺旋體l 立克次體l 朊蛋白l 腦膜l 腦實質l 脊髓l 脊髓膜概念l 神經干逆行感染(嗜神經病毒, neurotropic virus)l 血行感染概念l 直接感染CNS感染途徑Viral encephali

2、tis & meningitisBacterial infection diseases Cryptococcosis meningitisPrion diseases5. Spirochetal infection diseasesCerebral parasitic infectionintroduction本章重點 單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 結核性腦膜炎結核性腦膜炎 新型隱球菌性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎 朊蛋白病朊蛋白病第一節(jié) 病毒感染性疾病l一、全身癥狀：l 發(fā)熱頭痛&嘔吐l 癲癇發(fā)作: 全身或部分性發(fā)作l 精神癥狀: 淡漠欣快煩躁不安視或聽幻覺虛構l 智能

3、障礙: 定向力記憶力計算力理解力認知力 等減退或喪失l 二、局灶神經組織損害癥候: 失語偏盲偏癱腦神經核性麻痹&肌張力增高等l 嚴重者可有意識障礙, 發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&發(fā)病機制n型皰疹病毒主要感染性器官l型單純皰疹病毒感染成人 少數兒童&青年為原發(fā)性感染l HSV-嗜神經 DNA病毒病因&發(fā)病機制病因&發(fā)病機制病理非對稱性出血(常累及顳葉內側&額葉下部)淋巴細胞&漿細胞反應, 神經元&膠質細胞可見核內Cowdry A型包涵體病理1.

4、 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)l多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)l前驅癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等l口唇皰疹史(1/4患者)l病程數日至12個月 臨床表現2. 臨床常見癥狀: l 輕度意識障礙人格改變&記憶喪失l 1/3病人出現全身性部分性癲癇發(fā)作l 精神癥狀突出(虛構淡漠欣快煩躁不安& 幻覺) 失語偏盲偏癱&肌張力增高等 3. 病情在數日內快速進展, 多有意識障礙(嗜睡 昏迷或去皮質狀態(tài), 早期也可出現昏迷 重癥者腦實質廣泛壞死&腦水腫引起顱內壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現腦脊液l 壓力升高l 細胞數增多, 重

5、癥可見紅細胞l 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (=2次) l 早期快速診斷: HSV-DNA(+)l CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 WBC腦電圖l 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復合波皰疹病毒性腦炎恢復期l 局灶性低密度區(qū)l 散布點狀高密度 (顳葉常見)輔助檢查影像學檢查-CT額顳葉病灶為主, T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學檢查-MRI輔助檢查口唇或生殖道皰疹史起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅癥狀明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現的局灶性神經系統(tǒng)損害體征癥CSF:出現紅、白細胞數增多,

6、 糖&氯化物正常EEG:顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉局灶性出血性腦軟化灶抗病毒治療有效可間接支持診斷。診斷l(xiāng) 腸道病毒性腦炎: 夏秋多見病初胃腸道癥狀PCRl l 巨細胞病毒性腦炎: 少見, 亞急性或慢性體液見巨細胞PCRl 急性播散性腦脊髓炎: 感染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損l帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預后好&CSF檢出該病毒抗體鑒別診斷l(xiāng) 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長療程l 副作用: 點滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛

7、皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉氨酶 暫時升高等l 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), 1421d治療1. 抗病毒藥物治療l 早期治療是降低死亡率的關鍵l 干擾素轉移因子治療2. 免疫治療3.腎上腺皮質激素4. 抗菌治療5. 對癥支持治療及恢復期的康復治療 l 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預后l 致殘率&死亡率較高, 重癥者預后差第二節(jié) 結核性腦膜炎Tuberculous meningitis,TBM結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經系統(tǒng)結核病(70%)病因r單核細胞滲出-顱底腦膜r結核結節(jié)-腦膜&腦表面r腦室擴張-

8、腦積水r滲出或肉芽腫-室管膜病理n急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征n疑診腦膜炎時應立即進行腰穿檢查, 而不是影像學檢查臨床表現要點提示l結核中毒癥狀：低熱，盜汗，體重減輕，乏力等l腦膜刺激癥狀和顱內壓增高l腦實質損害l腦神經損害l老年人TBM的特點臨床表現活動性或陳舊性結核感染證據: 部分血沉皮膚結核菌素胸部X線平片CSF:壓力，外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成細胞數顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對比增強腦積水輔助檢查CT增強結核性腦膜炎伴結核瘤輔助檢查34結結核核性性腦腦

9、膜膜炎炎腦腦積積水水35結核病史接觸史出現頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細胞, 糖含量CSF抗酸涂片結核分枝桿菌培養(yǎng)PCR 診斷&鑒別診斷1. 診斷1. 亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞l隱球菌腦膜炎l病毒性腦膜炎l細菌性腦膜炎l梅毒&腫瘤等2. 合并腦結核瘤者伴假腦瘤樣顱內壓l與腦腫瘤鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷n患者臨床癥狀體征&實驗室檢查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦應立即抗結核治療治療l原則: l早期給藥l合理選藥l聯合用藥l系統(tǒng)治療1. 抗結核治療異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP

10、)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽神經毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗結核治療表表9-1 主要的一線抗結核藥物主要的一線抗結核藥物藥物兒童日常用量成人日用量用藥途徑用藥時間異煙肼1020mg/kg600mg, q. d靜脈及口服12年利福平1020mg/kg450600mg, q.d口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇1520mg/kg750mg, q. d口服23月鏈霉素2030mg/kg750mg, q. d

11、肌注36月表10-1 主要的一線抗結核藥物治療1. 抗結核治療l WHO建議應至少選擇三種藥聯合治療l 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺l 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇l 藥物副作用: l 肝功能障礙 l 多發(fā)性神經病 l 視神經炎l 癲癇發(fā)作l 耳毒性治療1. 抗結核治療n適應證: 重癥病人腦水腫引起ICP伴局灶性神經體征脊髓蛛網膜下腔阻塞及結核結節(jié)產生潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23w停藥 治療2. 皮質類固醇 n重癥患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明質酸酶1 500u, 鞘內注射, 1次/23d

12、4. 顱內壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)治療3. 藥物鞘內注射與年齡病情&是否及時治療有關l發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征l癥狀體征完全消失, CSF恢復正常l提示預后良好預后第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎Cryptococcosis meningitis皮膚上呼吸道粘膜l為條件致病菌l宿主免疫力低下時致病新型隱球菌最常見的神經系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機制l新型隱球菌中樞神經系統(tǒng)感染l可單獨發(fā)生l全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見病因&發(fā)病機制腦膜增厚&血管充血腦回變平蛛網膜下腔膠樣滲出物腦室擴大有大量隱球菌病理大體l腦膜淋巴細胞浸潤l腦膜

13、腦池腦室&腦實質有大量隱球菌l腦實質很少炎癥反應鏡下l 頭痛持續(xù)性進行性加重間歇性l 早期低熱1. 起病隱襲, 進展緩慢l 可急性發(fā)病發(fā)熱無發(fā)熱, 頭痛&嘔吐l 可發(fā)現全身性真菌感染證據臨床表現l 明顯的頸強& Kernig征l 顱內壓增高體征l 腦室梗阻-腦積水l 其他局灶性體征l 蛛網膜粘連-腦神經受損l 脊髓受壓-脊髓體征l 腦實質受損表現臨床表現2. 神經系統(tǒng)體征1. CSFl壓力 l淋巴細胞數 l蛋白含量 l糖 l 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據輔助檢查2. CT&MRI證實: 與隱球菌可能有關的l顱內占位性病變l感染源l腦積水等3. 肺部X線可見

14、:l類似結核病灶l肺炎樣改變 l肺占位病變輔助檢查r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌癥艾滋病皮質類固醇治療)r 病程: 慢性隱襲r 臨床表現: 腦膜炎癥狀體征等r 確診: CSF墨汁染色檢出隱球菌1. 診斷診斷&鑒別診斷 其他亞急性慢性腦膜炎 結核性腦膜炎 梅毒腦膜炎 CSF病原體檢查可鑒別 腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎 CSF&CT增強掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷1. 抗真菌治療l兩性霉素B: 是目前藥效最強抗真菌藥物l氟康唑(fluconazole): 對隱球菌腦膜炎有特效 l5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC

15、): 與兩性霉素B合用可增強療效 單用療效差治療2. 對癥&全身支持治療l顱內壓增高: 脫水劑, 防治腦疝形成l腦積水: 側腦室分流減壓術l防治并發(fā)癥 治療本病常進行性加重, 預后不良, 死亡率較高未治療者常在數月內死亡, 平均病程6個月治療者常見并發(fā)癥&神經系統(tǒng)后遺癥, 在數年內病情反復緩解&加重 預后第四節(jié) 朊蛋白病Prion diseases概念l 是由具有傳染性的朊蛋白(prion protein, PrP)所致的散發(fā)性CNS變性疾病朊蛋白病(Prion Disease)概念l 具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白(Prion protein, PrP

16、)n人類朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Straussler綜合征(GSS)致死性家族性失眠癥(FFI)概念l 1995年英國發(fā)現瘋牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在許多國家傳播l 人類海綿狀腦病新變異型的發(fā)現再次引起國際 醫(yī)學界重視l 約15%的人類朊蛋白病患者為遺傳性(常染色體 顯性)概念l 特征性病理改變: 腦海綿狀變性(海綿狀腦病)一、Creutzfeldt-Jakob?。ㄆべ|-紋狀體-脊髓變性）概念l Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播的致命 性CNS疾病, 是常見的人類朊蛋白病 l

17、 臨床特征: 進行性癡呆、肌陣攣、錐體束 及錐體外系損傷為主要表現l 呈全球性分布, 年發(fā)病率1/100萬l 多為中老年, 平均發(fā)病年齡60歲CJD又稱皮質-紋狀體-脊髓變性(corticostriatospinal degeneration)病因&發(fā)病機制l 病因分為：l內源性&外源性lPrP傳播途徑:l 角膜或硬腦膜移植l 經腸道外應用人生長激素&埋藏腦電極l 手術室病理室&制備腦源性生物制品人 員易感染 l 內源性：第20號染色體短臂上的PRNP 基因大體腦海綿狀變病理l 腦海綿狀變, 皮質基底節(jié)&脊髓萎縮變性l 變異型CJD大腦&小腦海綿

18、狀變性輕微較少見, 斑塊形成明顯病理l 神經元丟失, 星形細胞增生l 細胞漿空泡形成, 無炎癥反應l 異常PrP淀粉樣斑塊鏡下臨床表現l 散發(fā)型(80%90%)l 醫(yī)源型(獲得型)l 家族型l 變異型l 發(fā)病年齡2578歲, 平均58歲, 男女均可罹 患變異型發(fā)病較早, 平均26歲臨床分型臨床表現1. 多隱襲起病, 緩慢進展, 臨床分三期:初期: 疲勞注意力不集中失眠抑郁&記憶減 退, 可有頭痛眩暈共濟失調等中期: l 進行性癡呆(找不到家, 人格改變)l 可伴失語輕偏癱皮層盲腱反射亢進Babinski征&帕金森病表現(肌強直震顫&運動遲緩)等l 多有肌陣攣, 驚嚇&視覺刺激可誘發(fā) l 少數以卒中癲癇發(fā)作肌萎縮側索硬化(脊髓前角細胞損害)等方式起病晚期: 尿失禁無動性緘默昏迷去皮質強直狀態(tài), 多因肺感染或褥瘡死亡臨床表現2. 變異型CJD特點l 發(fā)病較早(平均30歲), 病程較長(1年)l 小腦必定受累, 出現共濟失調l 早期精神異常&