COPD臨床病例討論課件

1、COPD臨床病例討論病例討論COPD臨床病例討論基本信息基本信息 xxx 76歲 女性主訴間斷頭暈40年，加重伴惡心、嘔吐、咳嗽1周既往史雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗塞1年(CT)雙側(cè)青光眼術(shù)后1年COPD臨床病例討論病史回顧病史回顧 病史回顧友誼醫(yī)院（出院小結(jié) 2008-1-1 2008-1-26）活動(dòng)后喘息，伴咳嗽、痰多，無(wú)發(fā)熱（2008-1-3，門(mén)診）診斷：- 高血壓病3級(jí)（極高危層）。心功能III級(jí)- 雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死- 慢性阻塞性肺病急性加重期- 雙眼青光眼激光術(shù)后- 右球結(jié)膜下出血- 雙淚道阻塞- 雙眼白內(nèi)障COPD臨床病例討論COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧 典型臨床表現(xiàn)癥狀、體征

2、癥狀、體征檢查及處理檢查及處理1.13頭暈、頭暈、咳嗽咳痰咳嗽咳痰、惡心嘔吐，、惡心嘔吐，肺部聽(tīng)診正肺部聽(tīng)診正常常Na121，K2.9,行補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，停用利尿劑，限液預(yù)防心衰行補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，停用利尿劑，限液預(yù)防心衰1.16心悸，出汗，右上肢不自主抖動(dòng)，心悸，出汗，右上肢不自主抖動(dòng)，痰液不痰液不易咳出，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕易咳出，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕羅音羅音胸片右上肺點(diǎn)狀高密度影，肺動(dòng)脈段膨隆，行吸氧，呼胸片右上肺點(diǎn)狀高密度影，肺動(dòng)脈段膨隆，行吸氧，呼吸興奮劑，喘定，祛痰對(duì)癥支持治療吸興奮劑，喘定，祛痰對(duì)癥支持治療1.17病情危重，躁動(dòng)，間斷胡言亂語(yǔ)，病情危重，躁動(dòng)，間斷胡言亂語(yǔ)，雙下

3、肺雙下肺可聞及濕羅音可聞及濕羅音呼吸衰竭，糾酸，利尿，泰能抗感染呼吸衰竭，糾酸，利尿，泰能抗感染1.25昏睡，昏睡，24h出入量出入量900ml，雙下肺可聞及雙下肺可聞及干濕羅音干濕羅音，雙下肢中度可凹性水腫，雙下肢中度可凹性水腫胸片右下肺感染，右側(cè)胸腔積液，心影增大，行利尿，胸片右下肺感染，右側(cè)胸腔積液，心影增大，行利尿，糾酸，呼吸興奮劑，穩(wěn)可信舒普深糾酸，呼吸興奮劑，穩(wěn)可信舒普深1.27嗜睡，喘憋明顯，嗜睡，喘憋明顯，雙肺可聞及干濕羅音雙肺可聞及干濕羅音，腹部及雙下肢可凹性水腫腹部及雙下肢可凹性水腫轉(zhuǎn)入我科，胸片示右肺感染，雙側(cè)胸腔積液，行經(jīng)口氣轉(zhuǎn)入我科，胸片示右肺感染，雙側(cè)胸腔積液，行經(jīng)

4、口氣管插管，呼吸機(jī)管插管，呼吸機(jī)SIMV，測(cè)，測(cè)CVP8mmHg，西地蘭強(qiáng)心，西地蘭強(qiáng)心，輸白蛋白，泰能抗感染，輸白蛋白，泰能抗感染，24h-500mlCOPD臨床病例討論 ICU前循環(huán)指標(biāo)病例回顧病例回顧項(xiàng)目項(xiàng)目BPmaxBPminHR+平衡平衡-平衡平衡院外院外 /急診急診1.61.13155/86129/716087/心內(nèi)心內(nèi)1.161.27178/8696/67821348d14004504d3801COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧 病情加重10天內(nèi)循環(huán)及容量變化（入ICU前）BPminBPmaxHRmaxHRminINOUT平衡103/71108/6382295020009509

5、8/55110/6010084333023001030112/52150/9014011221027001402141/92178/8612010116822065-38396/67150/881249019514001551146/92162/9812010419102200-290147/82155/911129125461650896129/70145/8011488244412901154118/68127/831109024011300101102/75170/901027815881850-262135/79150/901069824992500-1138/70140/601341

6、0916341180454COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧 ICU前血?dú)夥治銮把獨(dú)夥治鲰?xiàng)目項(xiàng)目PHPO2PCO2CO2cpBEAG院外院外33385.0急診急診40心內(nèi)心內(nèi)7.097.3738.411172.713433.6401.715.8COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧ICU前血鈉變化趨勢(shì)前血鈉變化趨勢(shì)變化劇烈（變化劇烈（10mmol/L 24h） 出現(xiàn)出現(xiàn) 1 次次 變化變化24h內(nèi)最大值內(nèi)最大值 8 mmol/l最低值最低值 102mmol/L最高值最高值 136mmol/ L項(xiàng)目項(xiàng)目Na+K+院外院外1103.57急診急診(7d)1021212.93.57心內(nèi)心內(nèi)121136

7、2.94.86COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧 ICU前肝腎功能指標(biāo)前肝腎功能指標(biāo)項(xiàng)目項(xiàng)目CRBUNALTASTALB院外院外294.94223038.3急診急診434.42243心內(nèi)心內(nèi)49-702.5-10.523-2541-4233.1COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧 ICU前感染相關(guān)指標(biāo)前感染相關(guān)指標(biāo)項(xiàng)目項(xiàng)目WBCGRT痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)抗生素抗生素院外院外8.45急診急診6.47.63637.2左氧左氧舒普深舒普深心內(nèi)心內(nèi)7.6810.37388.735.737.1泰能泰能舒普深舒普深COPD臨床病例討論病例回顧病例回顧 ICU前影像學(xué)資料前影像學(xué)資料友誼醫(yī)院胸部胸部CT：兩側(cè)肺氣

8、腫胸片：胸片：雙側(cè)支氣管炎，肺氣腫我院：胸片右上肺點(diǎn)狀高密度影，肺動(dòng)脈段膨隆COPD臨床病例討論QUESTIONSQUESTIONS COPD診斷是否成立？診斷是否成立？ 主要治療策略？主要治療策略？ 進(jìn)一步檢查計(jì)劃？進(jìn)一步檢查計(jì)劃？病史不明確！病史不明確！病前實(shí)驗(yàn)室資料不全！病前實(shí)驗(yàn)室資料不全！COPD臨床病例討論ICUICU診療方案診療方案 治療方案治療方案明確心功能衰竭為主要矛盾，確立改善心功能明確心功能衰竭為主要矛盾，確立改善心功能為主的治療策略為主的治療策略限液、強(qiáng)心、利尿機(jī)械通氣 - 試脫機(jī)其他（抗感染、營(yíng)養(yǎng)）心功能改善逐漸開(kāi)展脫機(jī)試驗(yàn)心功能改善逐漸開(kāi)展脫機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查與

9、監(jiān)測(cè)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查與監(jiān)測(cè)胸片、胸部灌流CTPicco、CVPCOPD臨床病例討論血?dú)庾兓獨(dú)庾兓?xiàng)目項(xiàng)目 時(shí)間時(shí)間脫機(jī)前脫機(jī)前1.272.2試脫機(jī)階段試脫機(jī)階段2.22.17脫機(jī)后脫機(jī)后血血?dú)鈿釶H7.447.47.4PCO28090908090BE2830(7.2)38(2.7)38(2.7)50ml/h（未用速尿）速尿的應(yīng)用旨在帶入必要的營(yíng)養(yǎng) 肝功能肝功能除ALB外，肝功能指標(biāo)基本正常COPD臨床病例討論新的問(wèn)題新的問(wèn)題 脫機(jī)后拔管困難脫機(jī)后拔管困難 拔管后拔管后PCO2急劇升高急劇升高可能存在的原因？可能存在的原因？ PCO2固有水平？固有水平？80100 mmHg all righ

10、t？精氨酸精氨酸？Yes or No？COPD臨床病例討論治療調(diào)整治療調(diào)整 心功能再評(píng)估、維持，液體平衡確立心功能再評(píng)估、維持，液體平衡確立 診斷的再次審視診斷的再次審視 顱內(nèi)病變？顱內(nèi)病變？ 顱部檢查顱部檢查 顱內(nèi)顱內(nèi)MRI 確立試行拔管確立試行拔管-氣切方案氣切方案 （2009.3.7） 精氨酸精氨酸的實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用（2009.3.6）COPD臨床病例討論結(jié)果結(jié)果 顱內(nèi)顱內(nèi)MR腦干片狀異常信號(hào)影：缺血性改變可能性大；右側(cè)橋臂可疑異常信號(hào)影：尾影所致不除外；腦內(nèi)多發(fā)缺血性梗塞灶及脫髓鞘樣改變；老年性腦改變；松果體小囊腫不除外；空蝶鞍；副鼻竇及雙側(cè)乳突炎性改變 精氨酸試驗(yàn)性治療精氨酸試

11、驗(yàn)性治療PH,BE,HCO3,PCO2未見(jiàn)明顯變化K+ 升高 拔管失敗，行氣管切開(kāi)拔管失敗，行氣管切開(kāi) 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科COPD臨床病例討論使用精氨酸時(shí)血?dú)庾兓疊EFOREAFTER1AFTER2AFTER3PHPCOPOBEK+COPD臨床病例討論問(wèn)題當(dāng)沒(méi)有確切的病史，沒(méi)有肺功能檢查，是否可以診斷COPD？精氨酸實(shí)驗(yàn)性治療？拔管困難的可能原因？COPD臨床病例討論COPD臨床病例討論概念概念 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 包括慢性支氣管炎和肺氣腫的一組疾病,均具有氣 流阻塞并緩慢進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可 伴有氣道高反

12、應(yīng)性 氣流受限漸進(jìn)發(fā)展并伴氣道對(duì)毒性顆?；驓怏w有 異常的炎癥反應(yīng)COPD臨床病例討論慢性支氣管炎、肺氣腫和氣慢性支氣管炎、肺氣腫和氣管哮喘均可能出現(xiàn)氣道阻塞，管哮喘均可能出現(xiàn)氣道阻塞，又可能合并存在又可能合并存在不可逆的氣流受限的疾病不可逆的氣流受限的疾病支氣管擴(kuò)張癥囊性纖維化肺結(jié)核支氣管哮喘 除非與COPD重疊的部分外均不屬于COPD的范疇COPD臨床病例討論診斷臨床表現(xiàn) + 危險(xiǎn)因素接觸史 + 體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 = 綜合分析存在不完全可逆性氣流受限是必備條件肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)COPD臨床病例討論危險(xiǎn)因素個(gè)體因素個(gè)體因素遺傳因素遺傳因素 1-1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏

13、氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性肺的發(fā)育生長(zhǎng)肺的發(fā)育生長(zhǎng)個(gè)體的出生體重個(gè)體的出生體重兒童時(shí)期的暴露環(huán)境兒童時(shí)期的暴露環(huán)境環(huán)境因素環(huán)境因素吸煙吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)室外及室內(nèi)的空氣污染室外及室內(nèi)的空氣污染感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位COPD臨床病例討論基礎(chǔ)疾病慢性支氣管炎慢性支氣管炎咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持續(xù)3月，并連續(xù)兩年兩年或以上，排除其他心肺疾病（存在明確的客觀檢查：X線，肺功能等亦可診斷）阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫癥狀慢支基礎(chǔ)上逐漸加重的呼吸困難體征早期不明顯，胸部過(guò)度膨脹，前后徑增大；叩診過(guò)清音晚期呼吸困難加重，身體前傾，輔助呼吸機(jī)參與，口唇發(fā)紺及肺動(dòng)脈高壓，右心肥厚體征

14、甚至右心衰竭COPD臨床病例討論臨床表現(xiàn)COPDCOPD的診斷以患者的的診斷以患者的癥狀癥狀為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)以氣道高反應(yīng)為基礎(chǔ)的癥狀：咳嗽、咳痰反映肺部力學(xué)結(jié)構(gòu)變化的癥狀：呼吸困難、喘鳴和胸痛不是所有的咳嗽、咳痰患者都發(fā)展COPD，但一般來(lái)講，患者常常在發(fā)展為氣流受限以前多年即出現(xiàn)咳嗽、咳痰COPD臨床病例討論臨床癥狀慢性咳嗽：慢性咳嗽：首發(fā)癥狀，初為間斷咳嗽，以后發(fā)展為每天出現(xiàn)咳嗽，極少是僅僅夜間咳嗽；任何形式的咳痰都有COPD的可能呼吸困難：呼吸困難：特點(diǎn)：持續(xù)性、進(jìn)展性，伴隨著肺功能的下降和運(yùn)動(dòng)耐力的下降，在呼吸道感染時(shí)癥狀加重COPD臨床病例討論輔助檢查無(wú)肺功能，無(wú)無(wú)肺功能，無(wú)COPD -

15、 肺功能檢查肺功能檢查 金標(biāo)準(zhǔn)客觀性，可重復(fù)性FEVFEV1 1及及FEVFEV1 1FVCFVC皆下降確定氣流受限FEV1FVC可檢出輕度氣流受限吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限COPD臨床病例討論輔助檢查胸部胸部X X線檢查線檢查早期X 線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變主要X線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成COPD臨床病例討論肺容積增大胸腔前后徑增長(zhǎng)肋骨走向變平肺野透亮度增高橫膈位置低平心

16、臟懸垂狹長(zhǎng)肺門(mén)血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少COPD臨床病例討論輔助檢查胸部胸部CT CT 檢查檢查一般不作為常規(guī)檢查，鑒別診斷時(shí)有益高分辨率CT（HRCT）對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值COPD臨床病例討論男,66歲，深吸氣末HRCT示小葉中心型肺氣腫,雙肺彌漫分布COPD臨床病例討論輔助檢查血?dú)鈾z查血?dú)鈾z查FEV140預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥，隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查低氧血癥低氧血癥，即PaO255mmHg時(shí)，Hb及RBC可