產(chǎn)科出血前置胎盤(pán)治療發(fā)展

1、產(chǎn)科出血前置胎盤(pán)治療發(fā)展     本文作者：陳兢思 李映桃 單位：廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心 廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高及經(jīng)產(chǎn)婦人群的不斷增多，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率明顯增高。統(tǒng)計(jì)顯示，剖宮產(chǎn)后前置胎盤(pán)發(fā)生率為254%，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)發(fā)生率也隨之增加，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的53倍，大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率為39%1。前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入(兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán))的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%27%，大于4次剖宮產(chǎn)者則高達(dá)67%2?？梢?jiàn)

2、，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員將面臨越來(lái)越多的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的考驗(yàn)。要確保母嬰分娩安全，就必須正確認(rèn)識(shí)、診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，并根據(jù)不同個(gè)體情況選擇最有效的治療方案，將孕母損傷降至最低。本文簡(jiǎn)要概述了當(dāng)今兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治進(jìn)展。1定義最初，Chattopadhyay等3對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義為:剖宮產(chǎn)后再次妊娠為前置胎盤(pán)者。但更多學(xué)者認(rèn)為，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤(pán)附著于原子宮切口處4。2診斷方法的多樣性既往對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷，多在孕期出現(xiàn)陰道流血等癥狀后，再結(jié)合病史及超聲檢查進(jìn)行診斷，或出現(xiàn)大量出血進(jìn)行子宮切除送病理檢查后診斷。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)除極易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重出血、凝血功能異

3、常、子宮切除困難外，還可導(dǎo)致感染、膀胱、輸尿管和腸道損傷、腎衰、RDS、腹腔積血需多次手術(shù)、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年研究顯示，因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%60%5。因此，隨著人們對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的認(rèn)識(shí)及相關(guān)輔助技術(shù)的研究發(fā)展，目前主張?jiān)谠星昂Y查高危人群，孕期可在出現(xiàn)癥狀前通過(guò)多項(xiàng)檢查進(jìn)行早診斷和適時(shí)分娩，減少出血量和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。21孕前高危人群的篩查對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦，必須要警覺(jué)有發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的可能。英國(guó)產(chǎn)科指南明確指出，對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者，再次妊娠中必須在孕期明確胎盤(pán)位置，并排除有無(wú)胎盤(pán)植入6。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，胎盤(pán)植入的病因是蛻膜發(fā)育

4、不良或缺如，致使絨毛侵入肌層。對(duì)于曾有剖宮產(chǎn)史婦女，孕前可通過(guò)超聲進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(cesareanscardefect)的篩查，若發(fā)現(xiàn)子宮前壁瘢痕處有向前突的小窩，或經(jīng)陰道超聲，發(fā)現(xiàn)裂隙處聚集微量液體，可稱其為“憩室”，或稱為“龕影”，此提示胎盤(pán)易在此次發(fā)生植入，故應(yīng)警惕此類(lèi)患者，他們是發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的高危人群，妊娠后需進(jìn)行高危妊娠管理7。22孕期檢查221早孕期影像學(xué)檢查(1)疤痕妊娠異常超聲:可見(jiàn)局灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，孕囊位于子宮下段肌層。(2)疤痕妊娠異常MRI聲像:可見(jiàn)胎囊位于宮腔內(nèi)，子宮峽部水平突向子宮前壁，呈侵蝕性生長(zhǎng)，以致胎囊與膀胱之間幾乎無(wú)正常肌層包繞，宮頸管結(jié)構(gòu)完整

5、，內(nèi)無(wú)胎囊。222中孕期影像學(xué)檢查灰階超聲和多普勒超聲是診斷胎盤(pán)植入的一線影像學(xué)檢查，MRI是當(dāng)超聲檢查顯示模糊或顯示不可靠時(shí)的輔助檢查方法8。Finberg等9研究顯示，二維超聲檢查對(duì)胎盤(pán)后結(jié)構(gòu)消失的敏感度為44%，特異性為95%，可見(jiàn)二維超聲對(duì)于檢測(cè)胎盤(pán)植入是有幫助的，但不夠敏感。新的三維超聲多普勒對(duì)診斷胎盤(pán)植入有高的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值10，其主要是觀察子宮胎盤(pán)的異常血流。Shih等10報(bào)道，膀胱-子宮漿膜層間的異常血流信號(hào)對(duì)于診斷胎盤(pán)植入的敏感度為97%，特異性為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77%。MRI是通過(guò)診斷子宮肌層變薄、模糊或胎盤(pán)組織在子宮肌層內(nèi)外，從而診斷胎盤(pán)植入，其缺乏特異性

6、。因此，學(xué)者們建議MRI不能單獨(dú)作為診斷胎盤(pán)植入的方法，應(yīng)仔細(xì)聯(lián)合超聲學(xué)檢查以及臨床病史進(jìn)行分析。彩色超聲典型胎盤(pán)植入的超聲聲像如下:(1)廣泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。其特征為胎盤(pán)回聲暗區(qū)厚度1cm，內(nèi)含多個(gè)小暗區(qū)(即皿池)，占據(jù)胎盤(pán)基板到絨毛板的全層;加大幀率后可見(jiàn)到脈沖式或?qū)恿魇窖鳎ケP(pán)與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清，如“瑞士芝士狀”，非胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)大的帶有脈沖搏動(dòng)的血管。(2)病灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管。(4)胎盤(pán)基底可見(jiàn)明顯靜脈叢。(5)胎盤(pán)基底血流信號(hào)消失。胎盤(pán)植入的MRI診斷:根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度將胎盤(pán)子宮交界面分為三層:內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層(蛻膜層)，中

7、間高強(qiáng)度信號(hào)層(子宮肌層)和外側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層(子宮漿膜層)。若內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有明顯侵入、胎盤(pán)附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診。Maldjian等11更是提出胎盤(pán)植入的MRI分類(lèi)法:0型，子宮肌層形態(tài)、厚度正常;1型，胎盤(pán)黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見(jiàn)胎盤(pán)侵入;2型，胎盤(pán)侵入肌層，肌層與胎盤(pán)組織融合;3型，胎盤(pán)穿越肌層，侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu)。223生化檢查Yee等12及Gagnon等13均發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入患者HCG、AFP較正常孕婦明顯升高，并提出孕早期AFP的異常升高在排除胎兒畸形的前提下應(yīng)高度警惕胎盤(pán)植入的發(fā)生。孫江川等14研究顯示，胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連和正常產(chǎn)婦的血清

8、肌酸磷酸激酶CK水平分別為(1312±304)U/L、(776±278)U/L和(689±245)U/L。CK95U/L作為診斷界限值，診斷胎盤(pán)植入的敏感性為917%、特異性為887%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為831%、陰性預(yù)測(cè)值為968%。另外，因胎盤(pán)植入時(shí)母胎屏障受到破壞，胎兒細(xì)胞可經(jīng)過(guò)受損的母胎屏障進(jìn)入母體，研究顯示發(fā)生胎盤(pán)植入的孕母血清中胎兒血紅蛋白鏈mRNA(HbF-mRNA)水平明顯高于正常孕婦，故可通過(guò)檢測(cè)孕母血清中胎兒血紅蛋白鏈mRNA水平來(lái)警惕胎盤(pán)植入的發(fā)生15。3兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)治療進(jìn)展31兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處置流程的建立進(jìn)行有效的治療，首先要建立正確、可行的處

9、置規(guī)范流程。只有對(duì)風(fēng)險(xiǎn)做好充分的評(píng)估，才能做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，才能有效減少出血量，改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。因此，明確診斷后，必須要多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管科、外科等制定診療計(jì)劃。包括:(1)通過(guò)對(duì)前次剖宮產(chǎn)的原因、方式、時(shí)間、胎盤(pán)位置以及孕婦年齡等方面評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，完善其他產(chǎn)前檢查，包括膀胱鏡、乙狀結(jié)腸鏡及腹腔鏡檢查，充分評(píng)估胎盤(pán)植入程度。(2)進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通。(3)做好分娩時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、設(shè)備、輸血及進(jìn)入ICU等的準(zhǔn)備及計(jì)劃16。(4)圍產(chǎn)期時(shí)糾正貧血。(5)個(gè)體化安排終止妊娠的時(shí)機(jī)。研究顯示，促胎肺成熟后，在孕34周較合適17。(6)麻醉的選擇根據(jù)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入程度而定，可選

10、擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉。(7)孕婦術(shù)前預(yù)置連續(xù)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、CVP、心電監(jiān)測(cè)。(8)術(shù)前停留尿管，必要時(shí)膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管，輸尿管指示并防止其損傷。(9)配備加溫加壓輸血器，有效靜脈通道23條，血制品的充足預(yù)備包括:紅細(xì)胞(RBC)20U，新鮮冰凍血漿(FFP)20U，血小板2袋，冷沉淀10U，若產(chǎn)后大出血?jiǎng)t按RBC/FFP1:1輸注。(10)預(yù)留介入血管阻斷措施預(yù)防產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血，方法包括:髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留并放置氣囊/血管套管/栓塞管。(11)必要時(shí)選擇截石位手術(shù)體位，方便處理宮頸和陰道殘端。(12)手術(shù)切口:選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤(pán)附著部分選擇子宮切口，橫切、縱切或自由曲線，避免切口經(jīng)

11、過(guò)胎盤(pán)，以減少出血可能。盡量銳性下推膀胱反折腹膜，常規(guī)打開(kāi)闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開(kāi)闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開(kāi)始上推膀胱;娩出胎兒后，將子宮搬出腹腔，然后剝離胎盤(pán)。(13)手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性。(14)難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應(yīng)用，包括各種止血藥品如V因子、止血裝置等，以及宮腔填紗、引流和持續(xù)加壓等。32有效止血方法的選用在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病例中，產(chǎn)前產(chǎn)后出血量大于2000ml者占66%，5000ml以上者占15%，10000ml以上者占65%。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約90%的患者術(shù)中出血超過(guò)3000ml，10%的患者超過(guò)10000ml?？傊?5%的產(chǎn)婦需要輸血，且21%的病

12、例輸血量超過(guò)5U紅細(xì)胞18?？梢?jiàn)，如何有效減少出血量是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的根本目的。近年，有效的止血方法除使用促宮縮藥、B-Lynch縫合+宮腔氣囊、分級(jí)盆腔血管結(jié)扎術(shù)、補(bǔ)丁法、填塞等方法外1921，廣大學(xué)者對(duì)止血方法的研究主要集中于術(shù)前盆腔血管的堵塞方法。研究顯示，術(shù)前堵塞子宮附近血管的方法主要有3種22:(1)18mm氣囊堵塞腎下腹主動(dòng)脈;(2)暫時(shí)氣囊堵塞髂總動(dòng)脈;(3)氣囊堵塞髂內(nèi)動(dòng)脈。有報(bào)道顯示，這三種方法都可發(fā)生腘動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈血栓，能否減少術(shù)中出血量的結(jié)論不一。為此，學(xué)者進(jìn)行了如何既能減少出血，又能防止血栓形成的改良方法研究。Chou等23研究小組的技術(shù)改良是，使用Cosgrov

13、e可彎曲夾鉗(易于彎曲、移動(dòng)、可預(yù)防血管閉合)暫時(shí)阻斷腎下腹主動(dòng)脈，減少術(shù)中出血量。其報(bào)道1例曾剖宮產(chǎn)4次的孕婦，孕前超聲診斷胎盤(pán)植入，并在膀胱表面有豐富的血管，因此，建議患者行剖宮產(chǎn)及全子宮切除術(shù)，術(shù)前考慮予髂總動(dòng)脈氣囊阻塞術(shù)以減少術(shù)中出血，但因可能發(fā)生腘動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈血栓并發(fā)癥，故選擇術(shù)中暫時(shí)阻斷腎下腹主動(dòng)脈以減少術(shù)中出血。其方法是，娩出胎兒后，打開(kāi)腹膜，在第四腰椎和大動(dòng)脈分支之間的下腔靜脈中分離出腎下腹主動(dòng)脈，用黃色繩懸吊及用Cosgrove可彎曲夾鉗夾住，并同時(shí)使用5000單位肝素靜脈注射預(yù)防血栓，共鉗夾了1h，術(shù)中出血2000ml，比預(yù)計(jì)出血7500ml明顯減少，患者在術(shù)后11天出院

14、，并無(wú)手術(shù)后遺癥。33手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的手術(shù)處理方法主要有切除子宮和保留子宮的保守性治療兩種方法。是否需行子宮切除術(shù)，還是予保留子宮的保守治療，取決于胎盤(pán)植入的程度、各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、高級(jí)生命支持設(shè)備情況，以及患者的意愿。目前，全球無(wú)統(tǒng)一的臨床處置指南，必須個(gè)體化。331保留子宮的保守治療方案適用于術(shù)中出血少、對(duì)生活質(zhì)量要求高、有隨訪條件的患者，必要時(shí)予以MTX化療。植入面積小者，可行植入部位部分子宮楔形切除，或殘留少量胎盤(pán)組織，術(shù)后予中藥聯(lián)合米非司酮和MTX化療。Sentilhes等24的多研究中心顯示，對(duì)167例胎盤(pán)植入患者行保留子宮的保守治療，治療成功率為78

15、4%，嚴(yán)重母體并發(fā)癥發(fā)生率為60%，75%的患者平均在產(chǎn)后135周自然排出胎盤(pán)。也有報(bào)道顯示，某些兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中無(wú)法剝離胎盤(pán)，出血不多，術(shù)后可在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)25。該患者已行3次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前超聲顯示胎盤(pán)植入，超聲下可見(jiàn)血管深入膀胱黏膜，孕35周確診胎肺成熟后，予剖宮產(chǎn)終止妊娠，因術(shù)中診斷胎盤(pán)植入，流血少，予縫合子宮，胎盤(pán)留在宮腔內(nèi)，術(shù)后予抗炎促宮縮處理，術(shù)后12周患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流血及少量胎盤(pán)組織排出現(xiàn)象，超聲顯示胎盤(pán)依然在宮腔，于是行腹腔鏡下子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮粘連于膀胱后壁，鏡下仔細(xì)分離出壞死的胎盤(pán)與膀胱壁?；颊咝g(shù)后4天出院，尿管停留1周后拔出，追蹤患者術(shù)后9個(gè)月無(wú)

16、并發(fā)癥。關(guān)于成功保守治療后對(duì)孕婦的生育影響的研究不多，Timmermans等26對(duì)60例保守治療的患者進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果顯示8例再次成功妊娠。332切除子宮方法保守治療無(wú)效時(shí)，需考慮行子宮切除術(shù)。手術(shù)時(shí)必須多科合作，其中包括有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生、可進(jìn)行動(dòng)脈栓塞介入治療的醫(yī)生等。切除子宮的手術(shù)方式包括:單純?nèi)訉m切除術(shù)、單純次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除+部分膀胱切除術(shù)。由于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者大多盆腔均嚴(yán)重粘連，合并胎盤(pán)植入，其植入深度可能穿透膀胱壁，孕婦孕期可出現(xiàn)血尿，可行次全子宮切除+部分膀胱切除術(shù)。最近文獻(xiàn)報(bào)道27，1例孕34+3周胎盤(pán)植入膀胱的病例，因患者無(wú)再次生育要求，術(shù)前予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈放置氣囊導(dǎo)管，并用卵圓鉗鉗夾宮頸，娩出胎兒后迅速打開(kāi)膀胱行子宮切除及部分膀胱切除。手術(shù)出血3000ml，術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于清除胎盤(pán)困難，仍保留部分植入胎盤(pán)在膀胱者，術(shù)后需隨訪，必要時(shí)予以MTX化療。333各種方法的聯(lián)合使用實(shí)際工作中，上述方法并不能完全獨(dú)立分開(kāi)，常為聯(lián)合使用。日本學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合剖宮產(chǎn)、子宮動(dòng)脈栓塞及全子宮切除是使孕婦出血最少的方法28。但這種方法僅對(duì)無(wú)生育要求的孕婦最有效。英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于已