一例用藥錯誤事件的根因分析及整改

1、編輯ppt一例用藥錯誤事件的一例用藥錯誤事件的反思匯報反思匯報 急診科急診科編輯ppt 一、問題定義一、問題定義 20152015年年1 1月月8 8日日 急診科急診科患者身份識別錯誤導致的用藥錯誤事件患者身份識別錯誤導致的用藥錯誤事件 二、事件經(jīng)過二、事件經(jīng)過 見下圖根因分析根因分析編輯ppt日期 時間 事件 2015.1.7 21:00M組護士（M1-6及M0）7人開始急診急救夜班工作2015.1.8 07:03患者某曉靜（孕5月肺部感染）進入急診大廳。大夫處置后開具了B超、血常規(guī)、生化等檢查措施，患者家屬前往收費處交費。此時治療班護士M4將患者某占彪的泵用硝普鈉和乳酸左氧氟沙星放入大廳1

2、號治療車上的治療盤內。同時護士M5支援搶救室。2015.1.8 07:05護士M2準備為患者某占彪處置，欲返回治療室尋找避光延長管時接到出診指令，將硝普鈉交給護士M32015.1.8 07:16護士M3為患者某占彪完成硝普鈉泵入。2015.1.8 07:25主班護士M1為患者某曉靜打印采血條碼，黏貼試管后放入大廳2號治療車上的治療盤內。同一時間護士M3欲為患者某占彪連接左氧時接到第二次出診指令，匆忙中將左氧放入2號治療車上的治療盤內2015.1.8 07:30護士M0看到了2號治療車上的治療盤內未完成的處置，推車為患者某曉靜完成治療。用采血試管上的標簽核對了患者身份，采血后直接連接了左氧。20

3、15.1.8 07:35護士M0回到護士站，就孕婦是否能使用左氧詢問帶班護士M1，回答不能后搶救室呼叫增援，M1進入搶救室。2015.1.8 08:05患者某曉靜藥物輸注結束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤。編輯ppt靜急 診 大 廳患者靜進入急診大廳7:03 某靜（化名）：以下簡稱 靜某彪（化名）：以下簡稱 彪注事件經(jīng)過事件經(jīng)過編輯ppt41彪37:25 7:05 7:16 7:24 治療護士4將彪的左氧、硝普鈉在1號治療車7:03 靜彪護士2處置泵時首次出診護士3準備輸液時二次出診護士3處置患者彪的泵用硝普鈉患者靜的試管與彪的藥物同時出現(xiàn)在在2號治療車帶班護士1處置患者靜的醫(yī)囑7:04 2事件經(jīng)過事

4、件經(jīng)過編輯ppt0靜核對前中后前中后未核對未核對護士0推2號治療車為患者靜實施治療護士0核對采血碼采血后未再次核對直接連接左氧患者液體輸注結束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤7:30 7:35 8:05 1詢問孕婦輸液問題迅速搶救室協(xié)助搶救 詢問護士1回答不可以，未繼續(xù)追問7:45 事件經(jīng)過事件經(jīng)過編輯ppt處理經(jīng)過處理經(jīng)過編輯ppt原因分析原因分析出錯關聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖出錯關聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖患者及患者及家屬家屬治療車桌治療車桌面雜亂面雜亂床位床位不足不足護士長監(jiān)管不到位護士長監(jiān)管不到位護士人力護士人力嚴重不足嚴重不足藥框藥框小小可選擇核對可選擇核對要件混亂要件混亂流程漏洞，不打印采血流程漏洞，不打印采

5、血單、處置單單、處置單中間干擾環(huán)節(jié)多中間干擾環(huán)節(jié)多科室對急診患者的科室對急診患者的核對機制有缺陷核對機制有缺陷簡化核對流程簡化核對流程空間狹空間狹小環(huán)境嘈雜小環(huán)境嘈雜沒有對新護沒有對新護士進行針對士進行針對性的培訓性的培訓夜班時夜班時間過長間過長核對程序核對程序繁瑣繁瑣崗位職責不明確，多人完成操崗位職責不明確，多人完成操作，完成核對需要的要件過多作，完成核對需要的要件過多人人機機管理管理環(huán)環(huán)法法避光延長光沒有與避光延長光沒有與空針配套準備空針配套準備當事人當事人N0護士護士治療車太治療車太少少帶班帶班護士護士其他其他護士護士嚴重疲嚴重疲勞狀態(tài)勞狀態(tài)溝通無效溝通無效不良工不良工作習慣作習慣粗心、

6、責粗心、責任心不強任心不強對診療程序不了解對診療程序不了解對年輕護士對年輕護士監(jiān)管不到位監(jiān)管不到位出診人員出診人員不固定不固定同事間過同事間過于信任于信任工作工作量大量大未取藥卻有輸液沒有及時指出未取藥卻有輸液沒有及時指出隨機任隨機任務多務多理論知識理論知識不扎實不扎實慣性慣性思維思維查對內容不完整查對內容不完整未執(zhí)行三查八對未執(zhí)行三查八對用用藥藥錯錯誤誤原因分析原因分析編輯ppt科室對急診患者的核對機制有缺陷原因分析原因分析編輯ppt流程漏洞，不打印采血單、處置單科室對急診患者的核對機制有科室對急診患者的核對機制有漏洞，如果要核對所有檢查、漏洞，如果要核對所有檢查、治療必須同時核對導診單、采

7、治療必須同時核對導診單、采血單、處置單和輸液單，程序血單、處置單和輸液單，程序較瑣較瑣 ，容易遺漏。也造成了，容易遺漏。也造成了護士擅自簡化流程，只打印輸護士擅自簡化流程，只打印輸液單，使用采血標簽核對患者液單，使用采血標簽核對患者身份的的不良習慣。導致最終身份的的不良習慣。導致最終出現(xiàn)多個處置只核對一次患者出現(xiàn)多個處置只核對一次患者身份、輸液不核對輸液巡回單身份、輸液不核對輸液巡回單的嚴重違規(guī)現(xiàn)象。的嚴重違規(guī)現(xiàn)象。原因分析原因分析編輯ppt危重患者多，護士人力不足，造成護士工危重患者多，護士人力不足，造成護士工作量大足作量大足 。事發(fā)時護士由。事發(fā)時護士由4242人減少至人減少至3535人，

8、人，夜班數(shù)量增加。夜班數(shù)量增加。夜班時間過長（夜班時間過長（1212小時），護士處于嚴重小時），護士處于嚴重疲勞狀態(tài)疲勞狀態(tài)夜班時間長，護士嚴重疲勞狀態(tài)原因分析原因分析編輯ppt查對內容不完整 未執(zhí)行三查八對年輕護士責任心不強，僅使用試管標簽核對一次患者身份，年輕護士責任心不強，僅使用試管標簽核對一次患者身份，未對輸液操作再次進行任何核對，未對輸液操作再次進行任何核對，沒有導診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不符合沒有導診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不符合要求。三查八對幾乎無一正確！要求。三查八對幾乎無一正確！護士不良工作習慣，慣性思維：一患一盤，一盤一患？護士不良工作習慣，慣

9、性思維：一患一盤，一盤一患？肯定都是這個病人的 ！ ！原因分析原因分析編輯ppt現(xiàn)在現(xiàn)在流程漏洞，不打印采血單、處置單應對措施應對措施 通過信息化手段確保通過信息化手段確?；颊吒黜椇藢π畔⒌耐暾颊吒黜椇藢π畔⒌耐暾?，避免核對環(huán)節(jié)的漏洞。性，避免核對環(huán)節(jié)的漏洞?？剖壹訌娐鋵嵑藢χ贫?，科室加強落實核對制度，要求所有病人需打印輸液要求所有病人需打印輸液單、單、監(jiān)護單監(jiān)護單，沒有監(jiān)護單，沒有監(jiān)護單責任護士不允許執(zhí)行操作。責任護士不允許執(zhí)行操作。制定對策制定對策監(jiān)護單監(jiān)護單患者患者就診就診開立醫(yī)囑開立醫(yī)囑科室對急診患者的核對機制有缺陷以往以往編輯ppt夜班時間長，護士嚴重疲勞狀態(tài)應對措施應對措施制定對策制定對策編輯ppt查對內容不完整未執(zhí)行三查八對責任到人，層層落實。強化急診護士查對意識。（連續(xù)半年以上的重點質控檢查、開展全科范圍內的品管圈活動）提高急診患者身份核對的準確率和核對流程護士的執(zhí)行力。護士長、護理組長、護理二線班二十四小時監(jiān)督質控落實情況。應對