探索臨床藥師在病區(qū)合理運(yùn)用藥中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、探索臨床藥師在病區(qū)合理運(yùn)用藥中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)    摘要：目的：探討臨床藥師在病區(qū)合理用藥中的作用。方法：臨床藥師通過參與臨床查房，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范用藥隱患與不合理用藥典型病例，與臨床醫(yī)護(hù)人員共同分析、改進(jìn)。結(jié)果：臨床藥師在病區(qū)的規(guī)范用藥、醫(yī)囑用藥、藥物警戒、藥學(xué)服務(wù)等方面均發(fā)揮了重要作用。結(jié)論：臨床藥師通過參與查房縮短了與臨床的距離，同時也為患者的安全、合理用藥提供了保障。關(guān)鍵詞：臨床藥師；病區(qū)；合理用藥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)60年代的美國，在國內(nèi)也有40多年的發(fā)展歷史，隨著醫(yī)院體制改革和臨床藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)已逐漸從以藥品供應(yīng)為中心向以病人為中心的模

2、式轉(zhuǎn)變，以保障人民群眾合理用藥為目標(biāo)的臨床藥學(xué)已成為當(dāng)今醫(yī)院藥學(xué)重要的發(fā)展方向 。我院有婦科、產(chǎn)科、兒科三個病區(qū)，2007年以來，指定一名臨床藥師參與病區(qū)的查房工作，臨床藥師通過深入病區(qū)參與查房、會診，開展臨床藥物咨詢、患者用藥教育等，臨床藥師一方面向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，另一方面發(fā)揮自己的專業(yè)特長，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范用藥和不合理用藥典型病例，與臨床醫(yī)護(hù)人員共同分析、改進(jìn)，以保證患者用藥的安全、合理。1 規(guī)范病區(qū)用藥11 藥物皮試問題 臨床醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙，往往疏于閱讀藥品說明書，臨床藥師在查看病歷用藥過程發(fā)現(xiàn)：三個病區(qū)在使用右旋糖酐40葡萄糖注射液時均未做皮試，存在重大的安全隱患。右旋糖酐40葡萄糖可致

3、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，患者會口唇發(fā)紺、虛脫、血壓劇降、支氣管痙攣、甚至出現(xiàn)過敏性休克。所以要對患者詳細(xì)詢問既往過敏史和用藥史，過敏體質(zhì)者用前一定用原液作皮試。臨床醫(yī)護(hù)人員接受了臨床藥師的建議，從而杜絕了由于藥物過敏而導(dǎo)致的醫(yī)療事故，保障患者的用藥安全。12 靜脈滴注藥物的避光問題 光照加速藥物的氧化，對一些藥物可引起光化降解，不僅降低了藥物的效價，而且可產(chǎn)生顏色和沉淀，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加了藥物的毒性。臨床藥師在查房中注意到：婦科腫瘤化療用藥如順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、紫杉醇等，產(chǎn)科用于重度妊娠高血壓的速效降壓藥硝普鈉，在臨床未完全做到避光靜脈滴注。于是臨床藥師根據(jù)我院藥品品種目錄，依據(jù)藥品

4、說明書和相關(guān)資料，篩選出需避光滴注的藥物品種提供給臨床醫(yī)護(hù)人員，建議靜脈滴注的溶液應(yīng)新鮮配制，用遮光袋套在輸液瓶上，配以一次性帶過濾器的避光輸液器避光滴注，同時嚴(yán)格遵守滴注時間，溶液變色即不得使用，從而保證患者用藥更安全有效。13 抗菌藥物的合理應(yīng)用問題 皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物不能達(dá)到有效藥物濃度，反而易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。所以盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，同時不允許擅自將全身用制劑在局部使用 。臨床藥師在產(chǎn)科病區(qū)查房發(fā)現(xiàn)：該病區(qū)把慶大霉素注射液作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口換藥常規(guī)用藥，臨床藥師認(rèn)為該病區(qū)用藥不妥，與科主任溝通交流，建議強(qiáng)化無菌操作，停用此藥，科主任采納了臨床藥師的建議。2 醫(yī)

5、囑用藥的管理臨床藥師根據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)正確書寫藥品通用名、所用藥物與臨床診斷的一致性。重要藥療方案，如抗菌藥、細(xì)胞毒藥物、糖皮質(zhì)激素等的使用依據(jù)、效果分析應(yīng)詳細(xì)記入病程。同時通過參與查房、會診，發(fā)現(xiàn)不合理用病例與臨床醫(yī)師溝通，提出合理用藥方案：例1：患者，女，32歲，宮內(nèi)孕32周，妊娠合并高血壓，伴肺部感染。醫(yī)囑用藥為注射用頭孢孟多酯2 g+09氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，q8 h。臨床藥師建議：高血壓患者，應(yīng)減少氯化鈉的攝入，靜脈滴注用溶媒應(yīng)選用5葡萄糖注射液，主治醫(yī)師采納了臨床藥師建議，使該患者治療得以順利進(jìn)行。例2：患兒，男，12 d，新生兒肺炎。醫(yī)囑用藥為注

6、射用頭孢曲松鈉025 g+5 葡萄糖注射液60 ml，靜脈滴注，q12 h，用藥4 d，癥狀改善不明顯。患兒入院時檢查全身皮膚黏膜輕度黃染，由于頭孢曲松鈉在人體內(nèi)不被代謝，約40的藥物以原型自膽道和腸道排出，并且頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，使血清游離膽紅素升高 ，該藥品的說明書中明確提示：有黃疸和有黃疸傾向的新生兒應(yīng)慎用或避免使用頭孢曲松鈉。臨床藥師參與會診，建議改為注射用頭孢噻肟鈉018 g+5葡萄糖注射液30 ml，靜脈滴注，q12 h。注射用哌拉西林鈉025 g+5葡萄糖注射液40 m】，靜脈滴注，q12 h。此二聯(lián)用藥治療革蘭氏陰性桿菌感染，能起協(xié)同作用。新的用藥方案避

7、免了藥物不良反應(yīng)，療效明顯，患兒7 d后痊愈出院。例3：患者，女，48歲，宮頸癌患者，醫(yī)囑用藥為順鉑用于術(shù)后化療，但患者對該藥的耐受性差，出現(xiàn)劇吐。醫(yī)師為了預(yù)防該藥的胃腸道反應(yīng)在使用后予以甲氧氯普胺10 mg靜注，但效果不明顯，患者由于不能耐受欲終止治療。臨床藥師在查閱相關(guān)材料后 ，結(jié)合患者情況建議：使用順鉑05 h前給予昂丹司瓊8 mg靜脈滴注，使用順鉑后根據(jù)患者具體情況可選用甲氧氯普胺針5 mg+維生素B6針02 g靜脈滴注，同時囑患者多飲水，結(jié)果該患者耐受性好。目前，此方法在該婦科得以推廣，效果較好。例4：患兒，女，3歲，流行性乙型腦炎，醫(yī)囑用藥為注射用頭孢噻肟鈉1 g+10 葡萄糖注射

8、液100 ml，靜脈滴注，q12 h；注射用阿昔洛韋80 mg+5葡萄糖注射液80 m1，靜脈滴注，q12 h；20 甘露醇注射液55ml，靜脈滴注，q8 h；3 d后改為20 甘露醇注射液30ml，靜脈滴注，q8 h。此病例會診查房時已用甘露醇7d，雖在不斷減量，但甘露醇使用3 d后患兒顱內(nèi)高壓指征已減輕，建議停用。原因是注射用阿昔洛韋作為主藥抗病毒，它主要以腎小球濾過和腎小管分泌而排泄，靜脈給藥時應(yīng)補(bǔ)充足水分，以免發(fā)生腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉積，阻塞腎小管。而20 甘露醇為組織脫水劑，此兩種藥如果必須同時應(yīng)用時，20 甘露醇降顱壓指征必須明確，并且癥狀減輕后應(yīng)立即停用，以免發(fā)生腎損害。此患兒停用

9、甘露醇5 d后痊愈出院，無不良反應(yīng)發(fā)生。3 藥物警戒中的作用臨床藥師利用下科室的機(jī)會，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員如何識別和收集上報藥品不良反應(yīng)(ADR)，認(rèn)真落實藥品不良反應(yīng)逐級上報制度。2009年在三個病區(qū)，臨床藥師獨自填寫ADR報告10份，指導(dǎo)臨床醫(yī)師填寫2份，指導(dǎo)護(hù)理人員填寫7份，同時臨床藥師每季度還將全院不良反應(yīng)發(fā)生情況反映在臨床藥訊上，反饋給臨床，更進(jìn)一步保證患者用藥的安全性。4 藥學(xué)服務(wù)中的作用41 參與藥物選擇，共同制定治療方案臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容是促進(jìn)合理用藥，而如何實現(xiàn)，則是臨床藥師面臨的問題的關(guān)鍵所在 。臨床藥師通過跟隨治療，參與藥物選擇，是一個學(xué)習(xí)臨床相關(guān)知識和培養(yǎng)臨床思維的過程，臨床醫(yī)

10、生多為專科醫(yī)生，對本專業(yè)病種用藥理解較好，而對其他?？撇》N用藥卻不熟悉，臨床藥師就某些疾病向醫(yī)生提出可行性用藥建議，共同制定治療方案，從而實現(xiàn)藥物的合理應(yīng)用。42 解答醫(yī)護(hù)人員的藥物咨詢 臨床藥師在與醫(yī)務(wù)人員一起查房時，醫(yī)師往往會問一些其專科外的有關(guān)藥品知識，或者特殊生理狀態(tài)下藥品的藥動學(xué)、用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)等相關(guān)知識，這就要求臨床藥師要具有深厚的藥學(xué)基礎(chǔ)，對于不確切的問題切不可草率應(yīng)答，應(yīng)及時記錄下來，及時查閱相關(guān)材料，盡快回復(fù)，以免留下安全隱患。43 患者的用藥教育 對于患者來說，疾病困擾使患者的心理發(fā)生了變化，經(jīng)常出現(xiàn)急躁情緒。特別是婦科腫瘤患者，對疾病進(jìn)程的不了解和恐懼，特別是

11、用藥后出現(xiàn)的不適，使患者的情緒變化更大，有時甚至?xí)芯芙^用藥的現(xiàn)象。當(dāng)治療方案確定后，此時臨床藥師向患者和家屬講述一些用藥常識及飲食原則，并交代藥物的使用方法、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、療效監(jiān)測、藥量的調(diào)整等，讓患者全面理解治療方案，增加其治療與用藥的依從性。5 思考與體會通過參與臨床查房的藥學(xué)實踐，強(qiáng)化了臨床藥師的溝通能力和促進(jìn)業(yè)務(wù)能力的提高，臨床藥師對患者提供藥學(xué)服務(wù)時不僅需與患者交流，大多情況還要和患者家屬溝通；對醫(yī)生、護(hù)士提出建議時，也需注意方式方法以收到良好效果，這都需要I臨床藥師在實踐中不斷提高自身的溝通能力。由于臨床的問題千差萬別，進(jìn)展也非常快，臨床藥師只有不斷更新自已的專業(yè)知識和臨床知識才能適應(yīng)臨床發(fā)展的需求，其有效途徑是掌握本專業(yè)臨床最新指南，對其中所涉及的藥物進(jìn)行詳細(xì)分析、比較，做到在指南的框架下個體化給藥 ，這樣的方案也更易被臨床接受。根據(jù)我國目前的法律、法規(guī)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)階段臨床藥師的工作還不具備法律層面上的資格；針對醫(yī)護(hù)人員、患者所提出的合理用藥建議僅供參考；醫(yī)生開處方或開醫(yī)