溶血性疾病(62頁)2

1、溶血性貧血（ hemolytic anemia ）溶血性貧血 概念：概念：由于由于紅細胞破壞紅細胞破壞過多，過多，壽命縮短壽命縮短，骨髓，骨髓 造血功能又不足以代償造血功能又不足以代償紅細胞的耗損而紅細胞的耗損而 形成的貧血。形成的貧血。 分類按發(fā)病的急緩分類按發(fā)病的急緩分類 急性溶血急性溶血:短期內(nèi)血管內(nèi)大量溶血。起病急驟，嚴重的腰背、四短期內(nèi)血管內(nèi)大量溶血。起病急驟，嚴重的腰背、四肢酸痛，頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，高熱、面色蒼白，血紅蛋白尿、黃肢酸痛，頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，高熱、面色蒼白，血紅蛋白尿、黃疸。疸。 慢性溶血慢性溶血:貧血，黃疸脾大。慢性重度溶血性貧血時長骨部分黃貧血，黃疸脾大。慢性重度溶

2、血性貧血時長骨部分黃髓可轉(zhuǎn)化為紅髓?？梢姽瞧べ|(zhì)變薄，骨骼變形，肝脾大。髓可轉(zhuǎn)化為紅髓?？梢姽瞧べ|(zhì)變薄，骨骼變形，肝脾大。按溶血發(fā)生的場所分類按溶血發(fā)生的場所分類 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血:紅細胞在在血循環(huán)種以溶破的方式消亡。紅細胞在在血循環(huán)種以溶破的方式消亡。 血管外溶血血管外溶血:紅細胞膜改變，被單核紅細胞膜改變，被單核-吞噬細胞系統(tǒng)辨認捕捉，吞噬細胞系統(tǒng)辨認捕捉， 在巨噬細胞內(nèi)破壞。在巨噬細胞內(nèi)破壞。按病因分類按病因分類 紅細胞內(nèi)在缺陷所致（與遺傳有關，又稱先天性溶血性貧血）紅細胞內(nèi)在缺陷所致（與遺傳有關，又稱先天性溶血性貧血） 紅細胞外在因素所致（后天獲得性溶血性貧血）紅細胞外在因素所致（后

3、天獲得性溶血性貧血）先天性溶血性貧血先天性溶血性貧血 1. 紅細胞膜缺陷紅細胞膜缺陷 (1) 遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥 (2) 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥 (3) 遺傳性口形紅細胞增多癥等遺傳性口形紅細胞增多癥等 2. 血紅蛋白異常血紅蛋白異常 (1) 珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血 (2) 其他血紅蛋白病其他血紅蛋白病 3. 紅細胞酶缺陷紅細胞酶缺陷 （1）G6PD缺乏癥缺乏癥 （2）PK缺乏缺乏 （3）其他紅細胞酶缺乏）其他紅細胞酶缺乏獲得性溶血性貧血獲得性溶血性貧血 1. 同種免疫性溶血性貧血同種免疫性溶血性貧血 2. 自身免疫性溶血性

4、貧血自身免疫性溶血性貧血 3. 其他其他:繼發(fā)于感染（敗血癥、瘧疾）、物理化學因素、繼發(fā)于感染（敗血癥、瘧疾）、物理化學因素、 微血管微血管 病性非免疫性溶血性貧血等。病性非免疫性溶血性貧血等。診斷 初步確定存在溶血性貧血初步確定存在溶血性貧血 進一步確定溶血性貧血的病因進一步確定溶血性貧血的病因一 .初步確定存在溶血性貧血 臨床依據(jù)臨床依據(jù) 起病急或緩，有程度不等的貧血和黃疸。起病急或緩，有程度不等的貧血和黃疸。急性大急性大量溶血量溶血可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，腰背四肢疼痛、可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，腰背四肢疼痛、頭痛、腹痛，急劇發(fā)展的面色蒼白。貧血重者可發(fā)生頭痛、腹痛，急劇發(fā)展的面色蒼

5、白。貧血重者可發(fā)生休克或心力衰竭、腎功能衰竭。休克或心力衰竭、腎功能衰竭。 血管內(nèi)、外溶血的比較 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 病程 一般為急性 一般為慢性病因 多為獲得性溶貧 多為先天遺傳性溶貧溶血場所 血管內(nèi) 單核吞噬細胞系統(tǒng)貧血程度 明顯 輕，溶血危象時明顯黃疸 明顯 輕，溶血危象時明顯肝脾腫大 不明顯，可有觸痛 顯著，急性發(fā)作時更明顯紅細胞形態(tài)異常 可見 常見 血漿游離Hb升高 明顯 無或輕度血紅蛋白尿 常見 無含鐵血黃素尿 慢性者常有 無結合珠蛋白 明顯減少 輕度減少或正常高鐵血紅素白蛋白 可出現(xiàn) 無單核-吞噬細胞中 可有可無 常見 含鐵血黃素沉著脾切除 無效 可能有效危象(crisis)

6、在慢性先天性溶血性疾病過程中，可驟然病情加重，出現(xiàn)在慢性先天性溶血性疾病過程中，可驟然病情加重，出現(xiàn)所謂所謂危象危象。 包括：包括： 溶血危象溶血危象(hemolytic crisis) 再生障礙危象再生障礙危象(aplastic crisis) 巨細胞性貧血危象巨細胞性貧血危象危象(crisis)溶血危象溶血危象(hemolytic crisis) 即在慢性溶血過程中，紅細胞的破壞即在慢性溶血過程中，紅細胞的破壞突然加速突然加速而產(chǎn)生而產(chǎn)生急性溶血的癥狀，可因急性溶血的癥狀，可因急性或亞急性感染、勞累、受冷等急性或亞急性感染、勞累、受冷等因素而誘發(fā)因素而誘發(fā)。脾臟對感染的反應性增強也可使紅細

7、胞破壞。脾臟對感染的反應性增強也可使紅細胞破壞加速。加速。 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸加重貧血、黃疸加重，伴有，伴有發(fā)熱發(fā)熱、腹痛腹痛、疲倦疲倦等癥狀；等癥狀；脾臟可有觸痛脾臟可有觸痛，外周血網(wǎng)織紅細胞升高外周血網(wǎng)織紅細胞升高，骨髓紅，骨髓紅系增生旺盛，一般持續(xù)系增生旺盛，一般持續(xù)7-14天自然緩解。天自然緩解。危象(crisis) 再生障礙危象再生障礙危象(aplastic crisis) 即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制所引起的一過所引起的一過性嚴重貧血。性嚴重貧血。 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)熱、腹痛腹痛、惡

8、心嘔吐惡心嘔吐、乏力乏力、貧血迅速加重貧血迅速加重而而黃疸不加重或較黃疸不加重或較原來減輕原來減輕，外周血外周血Ret 顯著下降顯著下降；有的可伴有粒細胞及血小板減少。；有的可伴有粒細胞及血小板減少。 骨髓象可有兩種表現(xiàn)骨髓象可有兩種表現(xiàn)：（：（1）紅系受抑制，有核細胞甚少；（）紅系受抑制，有核細胞甚少；（2）骨髓增生活）骨髓增生活躍，但紅系停滯于幼稚細胞階段。再生障礙危象亦為一過性，一般經(jīng)過躍，但紅系停滯于幼稚細胞階段。再生障礙危象亦為一過性，一般經(jīng)過6-12天可天可自然緩解。自然緩解。 目前認為，再生障礙危象多由人類微小病毒目前認為，再生障礙危象多由人類微小病毒B19感染所致。感染所致。

9、巨細胞性貧血危象巨細胞性貧血危象 因合并因合并葉酸缺乏葉酸缺乏所致，常與感染無關，兒童病例較少見。所致，常與感染無關，兒童病例較少見。起病較慢起病較慢，表現(xiàn)類，表現(xiàn)類似再障危象。似再障危象。2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:03:45 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-62022-

10、3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-62022-3-62022-3-6202

11、2-3-6實驗室檢查 1. 紅細胞破壞增加的依據(jù)紅細胞破壞增加的依據(jù) (1) 貧血（正細胞正色素性貧血（正細胞正色素性/小細胞低色素性）小細胞低色素性） (2) 血清間接膽紅素增高，乳酸脫氫酶增高，血漿游血清間接膽紅素增高，乳酸脫氫酶增高，血漿游 離血紅蛋白增高，結合珠蛋白減少或消失離血紅蛋白增高，結合珠蛋白減少或消失 (3) 尿血紅蛋白陽性，尿膽原增加尿血紅蛋白陽性，尿膽原增加 (4) 紅細胞壽命縮短紅細胞壽命縮短 2. 紅細胞代償增生的依據(jù)紅細胞代償增生的依據(jù) (1) 外周血網(wǎng)織紅細胞增高，外周血出現(xiàn)幼稚紅細胞及嗜多色外周血網(wǎng)織紅細胞增高，外周血出現(xiàn)幼稚紅細胞及嗜多色 性點彩紅細胞性點彩紅

12、細胞 (2) 骨髓紅細胞系增生旺盛，粒紅比例降低或倒置骨髓紅細胞系增生旺盛，粒紅比例降低或倒置二 .進一步確定溶血性貧血的病因先天遺傳性溶血性貧血的診斷先天遺傳性溶血性貧血的診斷 病史：了解發(fā)病及病程進展特點，家族史。病史：了解發(fā)病及病程進展特點，家族史。 體征：多有體征：多有肝脾腫大肝脾腫大 血象：血象：血涂片血涂片檢查紅細胞形態(tài)，注意有無球形紅細胞、橢圓形紅檢查紅細胞形態(tài)，注意有無球形紅細胞、橢圓形紅 細胞、口形紅細胞、靶形紅細胞及其數(shù)量，有無細胞、口形紅細胞、靶形紅細胞及其數(shù)量，有無 Heinz小小 體的紅細胞。體的紅細胞。 紅細胞脆性試驗及自溶試驗紅細胞脆性試驗及自溶試驗 紅細胞酶活性

13、測定紅細胞酶活性測定 血紅蛋白電泳血紅蛋白電泳：有助于診斷地中海貧血和其他血紅蛋白?。河兄谠\斷地中海貧血和其他血紅蛋白病 其他異常血紅蛋白病的試驗：如異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生其他異常血紅蛋白病的試驗：如異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生 成率成率 、血紅蛋白結構分析等。、血紅蛋白結構分析等。紅細胞脆性及自溶試驗紅細胞脆性及自溶試驗 病病 癥癥 脆性試驗脆性試驗 自溶試驗自溶試驗 新鮮標本新鮮標本 孵育后孵育后 加葡萄糖加葡萄糖 加加ATPG6PD缺乏癥缺乏癥 正常正常 正常正常 不完全糾正不完全糾正 不完全糾正不完全糾正PK缺陷癥缺陷癥 正常正常 增高增高 不糾正不糾正 不完全糾正不完全糾正地

14、中海貧血地中海貧血 降低降低 降低降低 球形紅細胞增多癥球形紅細胞增多癥 輕度升高輕度升高 明顯升高明顯升高 完全糾正完全糾正 完全糾正完全糾正 后天獲得性溶血性貧血的診斷后天獲得性溶血性貧血的診斷 1. 病史病史: 了解發(fā)病誘因，如感染、藥物、輸血了解發(fā)病誘因，如感染、藥物、輸血 史等史等 2. 實驗室檢查實驗室檢查: Coombs 試驗，試驗， 酸、熱、糖水試驗等酸、熱、糖水試驗等。實驗室診斷流程1.遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥 遺傳性球形紅細胞增多癥（遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）是因紅細胞膜有）是因紅細胞膜有先天性缺先天

15、性缺陷陷，導致膜表面積減少，紅細胞，導致膜表面積減少，紅細胞變?yōu)榍蛐巫優(yōu)榍蛐味鸬娜苎载氀Ｆ鸬娜苎载氀?臨床特點為臨床特點為慢性溶血過程而有急性發(fā)作的慢性溶血過程而有急性發(fā)作的溶血性貧血和黃疸溶血性貧血和黃疸，在循環(huán)血液中球形紅細胞，在循環(huán)血液中球形紅細胞增多，紅細胞滲透脆性增高，脾腫大。增多，紅細胞滲透脆性增高，脾腫大。病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 本病的遺傳方式為本病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳，其，其 異?；蛭挥诘诋惓；蛭挥诘?或或12號染色體上。但有約號染色體上。但有約15- 20%患者無家族史，可能與基因突變有關?；颊邿o家族史，可能與基因突變有關。

16、本病患者紅細胞膜的結構異常是導致紅細胞本病患者紅細胞膜的結構異常是導致紅細胞 球形變和溶血的根本原因，其結構異常表現(xiàn)在：球形變和溶血的根本原因，其結構異常表現(xiàn)在： (1) 膜收縮蛋白缺乏膜收縮蛋白缺乏 (2) 膜收縮蛋白與區(qū)帶膜收縮蛋白與區(qū)帶4.1蛋白的結合缺陷蛋白的結合缺陷 (3) 膜收縮蛋白與區(qū)帶膜收縮蛋白與區(qū)帶2.1蛋白的結合缺陷或區(qū)帶蛋白的結合缺陷或區(qū)帶 2.1蛋白異常蛋白異常 (4) 紅細胞蛋白激酶缺乏，收縮蛋白磷酸化減弱紅細胞蛋白激酶缺乏，收縮蛋白磷酸化減弱 (5) 其他分子病變其他分子病變:如區(qū)帶如區(qū)帶4.2缺失、區(qū)帶缺失、區(qū)帶4.1缺失缺失病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 膜收縮蛋

17、白缺乏、膜骨架蛋白各組分之間膜收縮蛋白缺乏、膜骨架蛋白各組分之間或膜骨架蛋白與膜之間的結合缺陷或膜骨架蛋白與膜之間的結合缺陷 膜的穩(wěn)定性膜的穩(wěn)定性 RBCRBC膜易成塊碎裂脫落膜易成塊碎裂脫落 膜面積膜面積， RBC RBC 表面積表面積/ /體積體積 RBCRBC變成球形變成球形RBCRBC變形能力變形能力 循環(huán)中易受機械損傷而破壞，單核循環(huán)中易受機械損傷而破壞，單核- -吞噬細吞噬細胞吞噬。胞吞噬。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 貧血貧血 黃疸黃疸 肝脾腫大肝脾腫大 其他其他實驗室檢查實驗室檢查 血象：血象：小球形紅細胞小球形紅細胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形本病血液形態(tài)的主要特征，球形 紅細胞增多，

18、約占紅細胞的紅細胞增多，約占紅細胞的20%-40%。網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅 細胞增多細胞增多，常達，常達5%-20%。 骨髓象：骨髓象：呈呈增生性貧血增生性貧血象。象。 紅細胞滲透脆性增高：紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在多數(shù)患者紅細胞在0.52-0.72% 之間開始溶血，之間開始溶血，0.40%完全溶血。孵育后脆性完全溶血。孵育后脆性 明顯增高。明顯增高。 自身溶血試驗和糾正試驗自身溶血試驗和糾正試驗: 溶血度大于溶血度大于5%，加入葡萄，加入葡萄 糖或糖或ATP可抑制溶血?？梢种迫苎?。 紅細胞膜蛋白分析紅細胞膜蛋白分析圖1 HS血片小球形紅細胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形小球形紅細胞本病血液形態(tài)

19、的主要特征，球形 紅細胞增多，約占紅細胞的紅細胞增多，約占紅細胞的20%-40%。網(wǎng)織紅。網(wǎng)織紅細胞增多，常達細胞增多，常達5%-20%。圖2 正常血片診斷診斷 常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血。常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血。 基本缺陷在患者基本缺陷在患者RBC內(nèi)部，給患者輸入正常人內(nèi)部，給患者輸入正常人RBC，其存活期正常。，其存活期正常。 外周血小球形紅細胞增多和外周血小球形紅細胞增多和RBC滲透脆性增高。滲透脆性增高。 自溶試驗（自溶試驗（48小時）：溶血大于小時）：溶血大于5%，加葡萄，加葡萄糖或糖或ATP可以減輕?？梢詼p輕。 脾切除療效佳。脾切除療效佳。2.紅細胞葡萄糖紅細胞

20、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥磷酸脫氫酶缺乏癥 紅細胞葡萄糖紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶（磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）是紅細胞）是紅細胞磷酸戊糖旁路代謝中的一種關鍵酶，磷酸戊糖旁路代謝中的一種關鍵酶，G6PD缺缺乏癥是指乏癥是指G6PD活性降低和活性降低和/或酶性質(zhì)改變或酶性質(zhì)改變導致導致的的以溶血為主要表現(xiàn)以溶血為主要表現(xiàn)的疾病。的疾病。 它是人類最常見的遺傳代謝性疾病，據(jù)統(tǒng)它是人類最常見的遺傳代謝性疾病，據(jù)統(tǒng)計全球有四億以上的人有計全球有四億以上的人有G6PD缺乏。在我國缺乏。在我國本病主要分布在長江以南各?。ㄒ詮V東、廣西、本病主要分布在

21、長江以南各?。ㄒ詮V東、廣西、四川、云南等省發(fā)病率較高），北方各省則比四川、云南等省發(fā)病率較高），北方各省則比較少見。較少見。病因病因 本病的遺傳方式為本病的遺傳方式為X性聯(lián)不完全顯性遺傳性聯(lián)不完全顯性遺傳。G6PD基因位于基因位于X染色體長臂染色體長臂2區(qū)區(qū)8帶（帶（Xq28），紅細胞），紅細胞G6PD缺乏癥系由于缺乏癥系由于G6PD基因突變所致。男性半合子基因突變所致。男性半合子和女性純合子因和女性純合子因G6PD活性缺乏或嚴重降低而發(fā)病，女活性缺乏或嚴重降低而發(fā)病，女性雜合子因性雜合子因G6PD活性有不同程度的降低而出現(xiàn)不同的活性有不同程度的降低而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。表現(xiàn)。發(fā)病機理發(fā)病機理 在

22、紅細胞磷酸戊糖旁路的代謝中，在紅細胞磷酸戊糖旁路的代謝中，G6PD使氧化型使氧化型輔酶輔酶（NADP）還原為還原型輔酶）還原為還原型輔酶（NADPH）。）。NADPH能維持體內(nèi)過氧化氫酶（能維持體內(nèi)過氧化氫酶（Cat）的抗氧化活性，）的抗氧化活性，并使紅細胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（并使紅細胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原為還原）還原為還原型谷胱甘肽（型谷胱甘肽（GSH）。）。GSH能維持血紅蛋白以及其他能維持血紅蛋白以及其他酶類中的硫氫基（酶類中的硫氫基（-SH）免受氧化損害，起著保護紅細）免受氧化損害，起著保護紅細胞的作用。胞的作用。 由于由于G6PD缺乏，缺乏，NADPH生成不足，導致紅細

23、胞生成不足，導致紅細胞內(nèi)內(nèi)GSH及及Cat含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形成的成的H2O2不能迅速還原，過多的不能迅速還原，過多的H2O2氧化紅細胞含硫氧化紅細胞含硫氫基（氫基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細胞）的膜蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細胞膜發(fā)生改變。膜發(fā)生改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 大多數(shù)大多數(shù)G6PD缺乏者無臨床表現(xiàn)。有溶血的患者與缺乏者無臨床表現(xiàn)。有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現(xiàn)大致相同。根據(jù)有無誘因一般溶血性疾病的臨床表現(xiàn)大致相同。根據(jù)有無誘因和誘因的性質(zhì)不同，和誘因的性質(zhì)不同，G6PD缺乏癥可分為以下五種臨床缺乏癥可分為以

24、下五種臨床類型。類型。 2.1.先天性非球形紅細胞性溶血性貧血先天性非球形紅細胞性溶血性貧血（CNSHA） 這是由于紅細胞這是由于紅細胞G6PD缺乏所致的慢性溶血性貧缺乏所致的慢性溶血性貧血，臨床上較少見。臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡有關，發(fā)血，臨床上較少見。臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡有關，發(fā)病年齡越小，癥狀越重。新生兒或嬰兒期發(fā)病表現(xiàn)病年齡越小，癥狀越重。新生兒或嬰兒期發(fā)病表現(xiàn)為高膽紅素血癥；兒童期發(fā)病表現(xiàn)為持續(xù)性慢性溶為高膽紅素血癥；兒童期發(fā)病表現(xiàn)為持續(xù)性慢性溶血，輕或中度貧血，黃疸和脾腫大，代償良好者可血，輕或中度貧血，黃疸和脾腫大，代償良好者可無癥狀，但無癥狀，但服氧化劑，感染或吃蠶豆后可使病情加服氧化

25、劑，感染或吃蠶豆后可使病情加重重而出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。而出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。2.2蠶豆病蠶豆病(favism) 吃蠶豆后數(shù)小時至數(shù)天（大多在吃蠶豆后數(shù)小時至數(shù)天（大多在1-2天內(nèi)）發(fā)生天內(nèi)）發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，主要表現(xiàn)為急劇貧血、醬油色尿、急性血管內(nèi)溶血，主要表現(xiàn)為急劇貧血、醬油色尿、黃疸，嚴重時出現(xiàn)抽搐、休克及急性腎功能衰竭。黃疸，嚴重時出現(xiàn)抽搐、休克及急性腎功能衰竭。病情與吃蠶豆的量無關，大多數(shù)發(fā)生于蠶豆收獲季病情與吃蠶豆的量無關，大多數(shù)發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)，以吃新鮮蠶豆的發(fā)病率為高，但是吃曬干蠶豆，節(jié)，以吃新鮮蠶豆的發(fā)病率為高，但是吃曬干蠶豆，煮熟的蠶豆或罐頭蠶豆等亦可發(fā)病。煮熟的蠶豆或罐

26、頭蠶豆等亦可發(fā)病。 本病可發(fā)生于本病可發(fā)生于任何年齡任何年齡，但以，但以10歲前兒童多見。歲前兒童多見?？梢圆皇敲磕瓿孕Q豆都發(fā)病。蠶豆導致可以不是每年吃蠶豆都發(fā)病。蠶豆導致G6PD缺乏者缺乏者發(fā)生急性溶血的原因，大多認為是與蠶豆中某些毒發(fā)生急性溶血的原因，大多認為是與蠶豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有關，但有很多物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有關，但有很多G6PD缺乏者在進食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認為本缺乏者在進食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認為本病的發(fā)生尚有其他因素的參與。病的發(fā)生尚有其他因素的參與。2.3藥物性溶血藥物性溶血 G6PD缺乏者服用缺乏者服用某些氧化性藥物某些氧化性藥物后后1-

27、2天出現(xiàn)急性血管內(nèi)天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)醬油色尿、黃疸等，血紅蛋白逐漸下降，至第溶血，出現(xiàn)醬油色尿、黃疸等，血紅蛋白逐漸下降，至第8天天達最低值，停藥后病情穩(wěn)定，一般在達最低值，停藥后病情穩(wěn)定，一般在35-40天血紅蛋白恢復正常。天血紅蛋白恢復正常。此型為此型為G6PD缺乏中常見類型。不少病人系因應用預防性抗瘧缺乏中常見類型。不少病人系因應用預防性抗瘧藥物而發(fā)病。藥物而發(fā)病。 常見誘因常見誘因G6PD缺乏者溶血的藥物有：缺乏者溶血的藥物有： （1）抗瘧藥：伯氨喹啉、撲瘧喹啉、戊奎等；）抗瘧藥：伯氨喹啉、撲瘧喹啉、戊奎等； （2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰）磺胺類藥物：

28、磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰 胺、磺醋酰胺等；胺、磺醋酰胺等； （3）解熱鎮(zhèn)痛藥：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等；）解熱鎮(zhèn)痛藥：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等； （4）呋喃類：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等；）呋喃類：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等； （5）其他類：水溶性維生素）其他類：水溶性維生素K、氯霉素、萘（樟腦）、奎尼、氯霉素、萘（樟腦）、奎尼 丁、川連、萘啶酸、美藍、甲苯胺藍等。丁、川連、萘啶酸、美藍、甲苯胺藍等。2.4G6PD缺乏所致新生兒黃疸缺乏所致新生兒黃疸 患兒多于出生后患兒多于出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸，小時內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸， 2-4天達高峰，重者可發(fā)生核黃疸，此型

29、常見于天達高峰，重者可發(fā)生核黃疸，此型常見于G6PD缺乏癥的高發(fā)地區(qū)，尚需與其他原因所致缺乏癥的高發(fā)地區(qū)，尚需與其他原因所致 的新生兒黃疸相鑒別。的新生兒黃疸相鑒別。2.5感染誘發(fā)的溶血性貧血感染誘發(fā)的溶血性貧血 G6PD缺乏者，在細菌、病毒或其他病原微生缺乏者，在細菌、病毒或其他病原微生物物感染后數(shù)日感染后數(shù)日可出現(xiàn)血管內(nèi)溶血，溶血程度大多較可出現(xiàn)血管內(nèi)溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不明顯，如積極控制感染，多于發(fā)病后輕，黃疸多不明顯，如積極控制感染，多于發(fā)病后 7-10天溶血逐漸減退，貧血癥狀逐漸恢復。天溶血逐漸減退，貧血癥狀逐漸恢復。實驗室檢查實驗室檢查 血象：血象：血紅蛋白降低，白細胞數(shù)

30、可增高，血小板計數(shù)血紅蛋白降低，白細胞數(shù)可增高，血小板計數(shù) 正常。血涂片易見有核紅細胞，網(wǎng)織紅細胞數(shù)正常。血涂片易見有核紅細胞，網(wǎng)織紅細胞數(shù) 增高且與溶血程度成正比增高且與溶血程度成正比(溶血危象時例外溶血危象時例外)。 骨髓象：骨髓象：呈增生性貧血象。呈增生性貧血象。 血管內(nèi)溶血的證據(jù)：血管內(nèi)溶血的證據(jù)：血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白 增加、血漿結合珠蛋白下降，增加、血漿結合珠蛋白下降，Rous試驗（試驗（+） 等。等。G6PD缺乏篩選試驗缺乏篩選試驗高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗：是目前用以診斷本病最常：是目前用以診斷本病最常 用的篩選試驗。用的篩選試驗

31、。G6PD活性正常者，還原率活性正常者，還原率 75%；中間缺乏值：；中間缺乏值：74-31%；嚴重缺乏值：；嚴重缺乏值： 30%。熒光斑點試驗：熒光斑點試驗：具有特異性高、簡便、采血少、檢具有特異性高、簡便、采血少、檢 查時間短等優(yōu)點，是目前較好的篩選試驗。查時間短等優(yōu)點，是目前較好的篩選試驗。 G6PD活性正常者：活性正常者：10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間缺分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間缺 乏值：乏值：10-30分鐘出現(xiàn)熒光；嚴重缺乏者：分鐘出現(xiàn)熒光；嚴重缺乏者：30分分 鐘內(nèi)不出現(xiàn)熒光。鐘內(nèi)不出現(xiàn)熒光。硝基四氮唑藍紙片法：硝基四氮唑藍紙片法：G6PD活性正常者：紙片呈紫活性正常者：紙片呈紫 藍色；中間缺

32、乏值：紙片呈淡紫藍色；嚴重缺藍色；中間缺乏值：紙片呈淡紫藍色；嚴重缺 乏：紙片呈紅色。乏：紙片呈紅色。紅細胞紅細胞G6PD活性定量測定活性定量測定 此方法最為準確，可靠。多用于篩選試驗后的鑒定與定量。此方法最為準確，可靠。多用于篩選試驗后的鑒定與定量。目前常用的測定方法有以下三種：目前常用的測定方法有以下三種： （1）WHO推薦的推薦的Zinkham法：正常值為法：正常值為12.12.09IU/gHb （37C）；）； （2）ICSH推薦的推薦的Glock與與Mclean法，正常值為法，正常值為 8.341.59IU/gHb（37C）；）； （3）NBT定量法：正常值為定量法：正常值為13.1

33、-30.0NBT單位。單位。變性珠蛋白小體（變性珠蛋白小體（Heinz小體）試驗小體）試驗 正常人紅細胞一般不具有正常人紅細胞一般不具有Heinz小體，但小體，但Heinz小體對小體對G6PD缺乏的診斷并不具有特異性，除缺乏的診斷并不具有特異性，除G6PD缺乏癥外，缺乏癥外，Heinz小體還可見于某些其他原因（如血紅蛋白?。┧碌娜苎?。小體還可見于某些其他原因（如血紅蛋白?。┧碌娜苎?。診斷診斷 在有在有G6PD缺乏所致的臨床表現(xiàn)基礎上，加上以下各條中任何缺乏所致的臨床表現(xiàn)基礎上，加上以下各條中任何 一條均可作出診斷。一條均可作出診斷。 （1）1項篩選試驗活性屬嚴重缺乏值；項篩選試驗活性屬嚴重

34、缺乏值； （2）2項篩選試驗活性均為中間缺乏值；項篩選試驗活性均為中間缺乏值； （3）1項項G6PD活性定量測定其活性較正常平均值降低活性定量測定其活性較正常平均值降低 40% 以上；以上； （4）1項篩選試驗活性屬中間缺乏值，伴有明確的家族史；項篩選試驗活性屬中間缺乏值，伴有明確的家族史； （5）1項篩選試驗活性屬中間缺乏值，加上項篩選試驗活性屬中間缺乏值，加上Heinz小體試小體試 驗陽性（要有驗陽性（要有40%的紅細胞含的紅細胞含Heinz小體，每個紅細胞小體，每個紅細胞 含含5個個Heinz小體），并排除其他原因所致的溶貧。小體），并排除其他原因所致的溶貧。治療治療急性溶血發(fā)作急性溶血

35、發(fā)作 1. 去除誘因：如停用誘發(fā)溶血的藥物，停吃蠶豆，治去除誘因：如停用誘發(fā)溶血的藥物，停吃蠶豆，治 療感染等。療感染等。 2. 輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注 濃縮紅細胞。濃縮紅細胞。 3. 糾正酸中毒糾正酸中毒 4. 防治急性腎功能衰竭防治急性腎功能衰竭G6PD缺乏所致新生兒黃疸的治療缺乏所致新生兒黃疸的治療 除以上措施外，對血清間接膽紅素急劇升高者，除以上措施外，對血清間接膽紅素急劇升高者， 應采取光療等措施以預防核黃疸的發(fā)生。應采取光療等措施以預防核黃疸的發(fā)生。3.血紅蛋白病 血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白

36、分子遺傳缺陷血紅蛋白分子遺傳缺陷引起引起的的Hb分子結構異?；螂逆満铣烧系K的疾病。分子結構異?；螂逆満铣烧系K的疾病。 血紅蛋白病包括異常血紅蛋白病和地中海貧血（海洋血紅蛋白病包括異常血紅蛋白病和地中海貧血（海洋性貧血）性貧血）正常血紅蛋白1. 正常血紅蛋白的結構正常血紅蛋白的結構 血紅素血紅素:原卟啉原卟啉+鐵鐵Hb 珠蛋白珠蛋白:2. 正常血紅蛋白的分類正常血紅蛋白的分類 HbA (2 22 2) 95-97% HbA2 (2 22 2) 2-3% HbF (2 22 2) 1-2% 出生出生 2M 4M 6M 2Y 成人成人 HbF (%) 79-91 50 20 2 2 13. 正常血紅

37、蛋白的形成正常血紅蛋白的形成異常血紅蛋白異常血紅蛋白的形成和類型異常血紅蛋白的形成和類型 1. 珠蛋白質(zhì)的異常珠蛋白質(zhì)的異常-血紅蛋白病血紅蛋白病 2. 珠蛋白肽鏈合成量的異常珠蛋白肽鏈合成量的異常-地中海貧血地中海貧血異常血紅蛋白的命名異常血紅蛋白的命名3.1地中海貧血地中海貧血 (Thalassemia) 地中海貧血是一組地中海貧血是一組常染色體不完全顯性遺傳性常染色體不完全顯性遺傳性慢慢性溶血性貧血。性溶血性貧血。 它是由于基因缺失或基因缺陷所致它是由于基因缺失或基因缺陷所致珠蛋白肽鏈合珠蛋白肽鏈合成缺如或不足成缺如或不足，引起血紅蛋白成分發(fā)生改變而導致的，引起血紅蛋白成分發(fā)生改變而導致

38、的溶血性疾病。按照肽鏈合成缺陷的不同，分為溶血性疾病。按照肽鏈合成缺陷的不同，分為地中海地中海貧血，貧血，地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血等地中海貧血等不同類型，其中以不同類型，其中以和和地中海貧血較為常見。地中海貧血較為常見。病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 人類珠蛋白基因簇位于第11號染色體短臂上, 珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失； 人類珠蛋白基因簇位于第16號染色體上，珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的缺失，少數(shù)為基因點突變。 地中海貧血地中海貧血 鏈基因缺陷鏈基因缺陷鏈合成鏈合成HbA(22) HbA2(22)或或HbF(22

39、), 包涵體形成包涵體形成 紅細胞順應性紅細胞順應性溶血溶血 0地中海貧血：地中海貧血：鏈的生成完全受抑制鏈的生成完全受抑制 地中海貧血：地中海貧血：鏈的生成部分受抑制鏈的生成部分受抑制 地中海貧血地中海貧血 鏈基因缺陷鏈基因缺陷鏈合成鏈合成HbA(22) 鏈過鏈過 剩剩4HbH包涵體包涵體溶血溶血 或或4 （Hb Barts）死胎或胎兒水腫綜合征死胎或胎兒水腫綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 1. 地中海貧血有地中海貧血有家族史家族史，為幼年即發(fā)病的持續(xù)存，為幼年即發(fā)病的持續(xù)存 在的在的慢性溶血性貧血慢性溶血性貧血。貧血程度差別很大，輕者。貧血程度差別很大，輕者 可無癥狀，重者可無癥

40、狀，重者Hb很低，影響正常生活及發(fā)育，很低，影響正常生活及發(fā)育， 死于貧血或并發(fā)癥。死于貧血或并發(fā)癥。 2. 多數(shù)發(fā)育落后，有不同多數(shù)發(fā)育落后，有不同程度不同的肝脾腫大程度不同的肝脾腫大。部。部 分患兒有輕度黃疸。分患兒有輕度黃疸。 3. 重癥病人因骨髓極度增生而導致骨骼變形。重癥病人因骨髓極度增生而導致骨骼變形。 4. 嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥 貧血性心力衰竭，脾功能亢進，感染貧血性心力衰竭，脾功能亢進，感染 為常見并發(fā)癥。為常見并發(fā)癥。地中海貧血地中海貧血輕型輕型 系雜合子狀態(tài)，臨床癥狀輕，輕度貧血。脾不大或輕度腫大。HbA2升高(3.5-6%)， HbF含量正常或輕度增高。此型預后較好，多數(shù)

41、可活至老年。重型重型 多系0 純合子狀態(tài)，又稱Cooley 貧血?；純喊l(fā)病早(半歲以 內(nèi))，多為重度貧血。脾臟進行性腫大，多有脾功能亢進。肝中度腫大，黃疸多見。發(fā)育落后，有特殊面容。多數(shù)于嬰幼兒期死于貧血及并發(fā)癥。HbA2正?；蜉p度升高，HbF顯著增高，多在30%以上，高者可超過90%。中間型中間型 多為 純合子或其它類型的雙重雜合子狀態(tài)，臨床表現(xiàn)介于輕型與重型之間。發(fā)病稍晚，多在45歲出現(xiàn)癥狀，輕中度貧血，脾大不顯著，多數(shù)預后較好。HbA2正?；蜉p度升高，HbF增高。地中海貧血臨床各型的鑒別診斷- 起病 貧血 靶形 骨骼 脾腫大 HbA2 HbF 預后 時間 程度 細胞 改變 - 輕型 隱襲

42、 無輕 少見 無 輕度 3.56% 正常 良好 中間型 45歲 輕中 可見 輕 中度 正常 4070% 較好 重型 嬰兒期 重度 多見 明顯 重度 正常 偏高 40以上 差 -地中海貧血地中海貧血靜止型靜止型 臨床多無表現(xiàn)，出生時血Hb Barts 稍高(12%)，3個月后 即消失。標準型標準型 臨床可見輕度貧血，少數(shù)紅細胞可查到HbH 包涵體，出生 時Hb Barts可達515%。血紅蛋白血紅蛋白H病病 又稱中間型,，臨床表現(xiàn)較重，但比重型地中海貧 血為輕。發(fā)病稍晚，在嬰幼兒期以后才出現(xiàn)癥狀，少數(shù)到 成年才出現(xiàn)癥狀。呈輕中度貧血，半數(shù)以上有肝脾腫大。 感染，妊娠及藥物可誘發(fā)溶血加重。電泳時H

43、bH占2.444%， 含有HbH 包涵體的紅細胞易見。重型重型 又稱Hb Barts 胎兒水腫綜合征。由于胎兒體內(nèi)Hb Barts占 80%以上，造成組織缺氧，多數(shù)胎兒流產(chǎn)，妊娠后期胎兒貧 血，水腫，心力衰竭，死產(chǎn)及早產(chǎn)率高；活產(chǎn)者少見，多數(shù) 生后不久死亡。 表2 地中海貧血臨床各型的鑒別診斷 貧血 靶形 脾腫大 臍血 Hb HbH 預后 程度 細胞 Hb Barts 包涵體靜止型 無 無 無 12% 無 無 良好標準型 輕度 無 無輕度 515% 可見 無 良好中間型 中度 可見 中度 2040% 極易見 530% 稍差 重型 重 易見 重度 80% 差 實驗室檢查實驗室檢查血象及骨髓象血象

44、及骨髓象： 血象呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不 等、中 央淡染區(qū)擴大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細胞和有核紅細胞、點彩紅細胞、嗜多染紅細胞、豪周氏小體等；網(wǎng)織紅細胞正?；蛏?；骨髓象呈紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，成熟紅細胞改變與外周血相同。紅細胞脆性試驗紅細胞脆性試驗：正常或降低 血紅蛋白電泳血紅蛋白電泳：地中海貧血患者HbF/HbA2增高，地中海 貧血患者HbH/Hb Barts陽性。酸洗脫試驗酸洗脫試驗抗堿血紅蛋白抗堿血紅蛋白：地中海貧血患者增高HbH 包涵體生成試驗包涵體生成試驗：地中海貧血患者陽性X線檢查線檢查：重型地中海貧血患者顱骨X線照片可見顱骨內(nèi)外 板變薄，板

45、障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。圖5 海洋性貧血血片血象呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不紅細胞大小不 等等、中央淡染區(qū)擴大淡染區(qū)擴大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細胞和有核紅細胞、點彩紅細胞、嗜多染紅細胞、豪周氏小體等；網(wǎng)織紅細胞正?；蛏撸还撬柘蟪始t細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，成熟紅細胞改變與外周血相同。診斷診斷流行地區(qū)流行地區(qū)自自嬰幼兒時即有慢性貧血嬰幼兒時即有慢性貧血，有陽，有陽性性家族史家族史。有有溶血溶血的證據(jù)，如網(wǎng)織紅細胞增高，黃疸，的證據(jù)，如網(wǎng)織紅細胞增高，黃疸，骨髓增生旺盛，脾腫大等。骨髓增生旺盛，脾腫大等。診斷須有血紅蛋白分析的依據(jù)，診斷須有血紅蛋白分析的

46、依據(jù)，HbF或或/和和HbA2增加提示為增加提示為地中海貧血，地中海貧血，Hb Barts及及HbH陽性則為陽性則為地中海貧血。地中海貧血。 鑒別診斷鑒別診斷缺鐵性貧血：缺鐵性貧血： 輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細胞形態(tài)改變類似于缺輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細胞形態(tài)改變類似于缺 鐵性貧血。但鐵性貧血。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含，血清鐵蛋白含 量降低，骨髓外鐵粒幼紅細胞減少，紅細胞游離原卟啉量降低，骨髓外鐵粒幼紅細胞減少，紅細胞游離原卟啉 升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。對可疑病例可借助于升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。對可疑病例可借助于 血紅蛋白堿變性試驗和血紅

47、蛋白電泳。血紅蛋白堿變性試驗和血紅蛋白電泳。G6PD缺乏癥：缺乏癥：借助于借助于高鐵血紅蛋白還原試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、 G6PD活性測活性測 定定等檢查可作出診斷。等檢查可作出診斷。 遺傳性球形紅細胞增多癥：遺傳性球形紅細胞增多癥：見見“遺傳性球形細胞增多癥遺傳性球形細胞增多癥”其它血紅蛋白異常癥：其它血紅蛋白異常癥：血紅蛋白理化性質(zhì)檢查可資鑒別。血紅蛋白理化性質(zhì)檢查可資鑒別。治療治療 輕型不需要治療，病情嚴重者以輸血為主。 反復大量輸血所致鐵負荷過重（SF1000ug/L）時，應用鐵螯合劑驅(qū)鐵。 此外還有脾切除、基因活化治療、造血干細胞移植等 4.溫抗體自身免疫性溶血性貧血型溫抗體自身免疫性溶血性貧血型 自身免疫性溶血性貧血（自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于機體免疫調(diào)）是由于機體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體或活化補體自身抗體或活化補體，結合結合于自身紅細胞表面于自身紅細胞表面，使紅細胞壽命縮短，破壞，使紅細胞壽命縮短，破壞加速所引起的貧血。加速所引起的貧血。 根據(jù)抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度，根據(jù)抗體作用于紅