復發(fā)性阿弗他潰瘍診療指引試行

1、復發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrentaphthousulcer(recurrentaphthousulcer, ,RAU)RAU)又稱復發(fā)性 口腔潰瘍，是最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，調查發(fā)現(xiàn)至少 10%10%- -2 2 5%5%勺人群患有該病，在特定人群中，RAURAU 的患病率可高達 50%50%女性的患病率一般高于男性。RAURAU 的好發(fā)年齡為 10103030 歲，潰瘍疼痛明顯，且反復發(fā)作，影響患者進食、言語、情緒，給患者的生活和工作造成了較大困擾。 一、病因 RAUWRAUW 因不明。近年來大量研究證實免疫因素，尤其是細胞免疫應答 在 RAURAU 的發(fā)病機制中起重要作用。其他誘因

2、包括遺傳、局部創(chuàng)傷、食物、藥物、精神壓力、內分泌、系統(tǒng)性疾病、感染、維生素或微量元素缺乏等。 二、臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)為反復發(fā)作的圓形或橢圓形潰瘍，具有黃、紅、凹、痛” 的臨床特征，即潰瘍表面覆蓋黃色假膜、周圍有紅暈帶、中央凹陷、疼痛明顯。潰瘍的發(fā)作周期長短不一，可分為發(fā)作期(前驅期、潰瘍期)、愈合期、間歇期，且具有不治自愈的自限性。 根據臨床特征，RAURAU 可分為輕型、重型及皰疹型 3 3 種類型，見表 1 1 及圖 1 13 3。 表 1 1 各型 RAURAU 的臨床特征 RAU分型 大小(mm) 個數 持續(xù)時間(d) 形成瘢痕 構成比(%) 輕型 510 10 1 14,可12個月或

3、更長 是 1015 皰疹型 v5 10 1014 否 510 注：RAURAU 復發(fā)性阿弗他潰瘍 圖 1 1 輕型復發(fā)性阿弗他潰瘍 圖 2 2 重型復發(fā)性阿弗他潰瘍 圖 3 3 皰疹型復發(fā)性阿弗他潰瘍 三、病理表現(xiàn) 早期黏膜上皮水腫，細胞內及細胞間發(fā)生水腫，上皮細胞間有白細胞，之后上皮發(fā)生溶解、破潰、脫落，形成非特異性潰瘍。潰瘍表面可有纖維素性滲出物形成的假膜，有時表面覆蓋壞死組織。潰瘍部位為密集的炎性細胞浸潤，以中性粒細胞及淋巴細胞為主。 黏膜固有層中膠原纖維水腫、玻璃樣變性。結締組織纖維彎曲紊亂、斷裂，嚴重時膠原纖維破壞消失。炎癥明顯，大多為淋巴細胞，其次為漿細胞、中性粒細胞與嗜酸性粒細胞

4、。毛細血管擴張、充血，血管內皮細胞腫脹，管腔腫脹甚至閉塞。 四、診斷 由于 RAURAU 沒有特異性的實驗室檢測指標， 因此 RAURAU 的診斷主要以病史特點 （復發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據，一般不需要特殊的實驗室檢查。 五、鑒別診斷 （一）皰疹型 RAURAU 與急性皰疹性齦口炎鑒別要點見表 2 2。 表 2 2 皰疹型 RAURAU 與急性皰疹性齦口炎的鑒別要點 疾病名稱 好發(fā)年發(fā)作情 齡況 病損特點 全身反 應 皰疹型RAU 中青年反復發(fā) 密集小潰瘍，散在不融合，無發(fā)皰 較輕 作 期 損害一般局限于口腔的非角化黏膜 無皮膚損害 急性皰疹性齦 嬰幼兒急性發(fā)

5、成簇小水皰，水皰破裂后融合成人 較重 口炎 作 片淺表潰瘍 損害可發(fā)生于口腔黏膜各處，包 括牙齦、硬腭、舌、頰、唇可伴口 周皮膚損害 注：RAURAU 復發(fā)性阿弗他潰瘍 （二）重型 RAURAU 與創(chuàng)傷性潰瘍、癌性潰瘍、結核性潰瘍和壞死性涎腺化生鑒別要點見表 3 3。 表 3 3 重型 RARAUWUW 其他疾病的鑒別要點 疾病名 稱 年齡、性 別 好發(fā)部位 潰瘍特征 周期性復 發(fā) 自限 性 全身 狀況 病理 重型 中青年 唇、軟腭、磨 深在、形狀規(guī)則、 有 有 較好 慢性炎 RAU 多見 牙后區(qū) 邊緣齊、無浸潤性 癥 創(chuàng)傷性 不限 唇、頰、舌、 深淺不一、形狀不 無 無 好 慢性炎 潰瘍 磨

6、牙后區(qū) 規(guī)則、與損傷因素 癥 契合 癌性潰 老年多 舌腹舌緣、口 深淺不一、邊緣不 無 無 弱或 細 胞癌 瘍 見 底、軟腭復合 齊、周圍有浸潤、 惡病 變 體 質地硬、基底部菜 質 花狀 結核性 中青年 唇、前庭溝、 深在、形狀不規(guī) 無 無 肺結 朗 格漢 潰瘍 多見 舌 則、周圍輕度浸 核體 斯 巨細 潤、呈鼠噬狀，底 征 部肉芽組織 壞死性 男性多 硬腭、軟硬腭 深及骨回、邊緣可 無 有 弱或 小 涎腺 涎腺化 見 父界 隆起、底部肉芽組 較好 壞死 生 織 六、治療 （一）治療目的 由于 RAURAU 的病因及發(fā)病機制尚未完全明確， 目前國內外還沒有根治 RAURAU 的特效方法，因此

7、 RAURAU 的治療主要以對癥治療為主，并將減輕疼痛、促進潰瘍愈合、延長間歇期作為治療的目的。 （二）治療原則 1 1 . .積極尋找 RAURAU 發(fā)生的相關誘因并加以控制。 2 2 .優(yōu)先選擇局部治療， 其中局部應用的糖皮質激素已成為治療 RAURAU 的一線藥物。 對于癥狀較重及復發(fā)頻繁的患者，可采用局部和全身聯(lián)合用藥。 3 3 . .加強心理疏導。緩解緊張情緒 (三)治療方法 1 1 . .藥物治療： (1)(1)局部用藥： 止痛藥物：利多卡因凝膠、噴劑，苯佐卡因凝膠，節(jié)達明噴霧劑、含漱液等。 消毒防腐藥物：氯己定含漱液，西毗氯鏤含漱液，聚維酮碘含漱液，硼砂含漱液等。 糖皮質激素：曲

8、安奈德口腔糊劑，地塞米松軟膏、噴霧劑、含漱液，潑尼松龍軟膏，倍他米松含漱液，氫化可的松黏附片，氟輕松乳膏，丙酸倍氯米松噴霧劑、乳膏等。 促進愈合藥物：重組人表皮生長因子凝膠、外用溶液，重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、外用溶液等。 其他局部制劑：氨來咕諾糊劑、口腔貼片，甘珀酸鈉含漱液，環(huán)抱素含漱液，5 5-氨基水楊酸乳膏，雙氯芬透明質酸酯凝膠等。 (2)(2)全身用藥： 糖皮質激素：潑尼松、地塞米松、潑尼松龍等。 免疫抑制藥：硫嚏喋吟、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、環(huán)抱素等。 免疫增強藥：轉移因子、胸腺素、丙種球蛋白等。 生物制劑：干擾素- -% %- -2a2a、粒-巨噬細胞集落刺激因子、前列腺素 E

9、2E2、腫瘤壞死因子拮抗劑如阿達木單抗、依那西普、英夫利昔單抗。 其他：沙利度胺、秋水仙堿、己酮可可堿等。 (3)(3)中醫(yī)中藥：雷公藤總甘、冰硼散等，辨證施治方劑。 2 2 . .物理治療：激光療法、超聲波霧化療法、微波療法、毫米波療法、紫外線療法、達松伐爾電療法、冷凍療法。 3 3 .心理治療。 (四)治療方案 依據 RAURAU 的疼痛程度、潰瘍的復發(fā)頻率、臨床分型，將 RAURAU 分為輕度、中度、重度，制定了以下治療方案。 1 1 .輕度 RAURAU 若潰瘍復發(fā)次數少、疼痛可耐受，則無需藥物治療；否則以局部藥物治療為主。 2 2 . .中度 RAURAU (1)(1)潰瘍的前驅期(

10、出現(xiàn)刺痛、腫脹) )：及時應用糖皮質激素終止其發(fā)展。(2)(2)優(yōu)先選擇局部治療：Q Q 局部應用糖皮質激素，如曲安奈德口腔糊 齊|J(1:1inOrabase)|J(1:1inOrabase)、0.05mg/5ml0.05mg/5ml 的地塞米松含漱液等；i i 部止 痛制劑。如利多卡因凝膠、噴劑，復方苯佐卡因凝膠，節(jié)達明含漱液等；函部抗炎制劑，如氨來咕諾糊劑、氯己定含漱液、聚維酮碘含漱液、復方硼砂含漱液等；寸重型 RAURAU 可行糖皮質激素病損局部黏膜下注射，如曲安奈德、倍他米松、地塞米松等。 (3)(3)較頑固的病例：可全身短期應用糖皮質激素，如潑尼松片，一般不超過 50mg/d50mg/d, ,推薦晨服，口服 5d5d。 3 3 . .重度 RAURAU (1)(1)局部治療：同上。 (2)(2)全身治療：選用糖皮質激素、硫噪喋吟或其他免疫抑制藥、沙利度胺等。 (3)(3)對免疫功能低下者( (結合患者全身情況及免疫學檢查結果綜合判斷)：可選用免疫增強藥，如胸腺素、轉移因子等。 七、預防 (一漕養(yǎng) 營養(yǎng)均衡，飲食清淡，少食燒烤、腌制、辛辣食