科室質量與安全記錄

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上科室醫(yī)療質量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 （二）病歷書寫 重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨

2、床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會。 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒

3、，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產藥物的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）醫(yī)院感染管理 1醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 2醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情

4、況； 3清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4手衛(wèi)生與自身防護落實； 5抗菌藥物合理使用； 6一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 7多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制； 8醫(yī)療廢物的管理； 9加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。 10.術前、術中、及術后感控措施。 （四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。 （五）醫(yī)療安全不良事件管理 加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分

5、析原因，及時整改。科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。 全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。 要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論

6、，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。 三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 完善醫(yī)療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。、 四落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄

7、。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組 五: 上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。 五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。 臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。 六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質量。 加強醫(yī)務人員的業(yè)務

8、訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質量。 每月組織1-2次業(yè)務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。 七、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。 醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。 知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質量考核。 科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要監(jiān)督上報，并組織術前討論。以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。 每月醫(yī)療質量控制重點 一月份：病歷書寫和術前討論 二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：醫(yī)院感染質量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 五月份