第一二章督查表(第一二章最新)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上項目督導內(nèi)容科室需要準備問題反饋與評價科室整改情況扣分 1.1.1.1.3.1臨床科室診療科目設臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。1. 診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設臵“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2. 一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)

2、學科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。C條款暫不需要臨床準備東西1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1. 醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

3、定的二級醫(yī)院標準。2. 全院$工程技術(shù)人員&C2.1占$衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)&C2.2的比例不低于0.5%。1. 科室人員資質(zhì)2. 科室設備3. 診療范圍2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。1. 有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉(zhuǎn)診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2. 有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。C條款無需科室準備東西(柳凡凡負責，外聯(lián)部完成)2.3.1.1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。1. 急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關要求。2. 主管職能部門熟悉急診科建設基本要

4、求。3. 急診至少設內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設婦、兒急門診。急診科完成2.3.1.2急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師擔任。3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，護士梯隊結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔任。5.若設急診監(jiān)護室，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。6.若設急診病房，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、

5、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。急診科完成2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”。1.急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。3.有年度的培訓計劃并組織落實。急診科完成2.3.1.4 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3.急診

6、搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。急診科完成2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務機制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者

7、均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。急診科完成2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調(diào)。2.有關職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。急診科完成2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。3.檢

8、診、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求。急診科完成2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。急診科完成2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。急診科完成2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急

9、性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。急診科完成2.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間

10、內(nèi)進行急診會診。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。急診科完成2.3.5.1儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準。1.儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。急診科完成2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方

11、便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設備。急診科完成2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。1.由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并

12、遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。急診科完成2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護士護送并進行交接，并有記錄。1.留觀，入出院沒?？妻D(zhuǎn)院制度下發(fā)。2.部門協(xié)調(diào)機制下發(fā)。3.入出院便民措施圖片.4.無床處理流程下發(fā)。5.轉(zhuǎn)科病人護士交接，記錄和圖片。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。3.相關人員均知曉，并能履職。1.制度流程下發(fā)2.優(yōu)先搶救流程下發(fā)。3.培訓知曉：簽到，圖片，課件（文件）。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。文件下發(fā)2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程。外聯(lián)部2.4.4.1加強