醫(yī)院感染管理手冊優(yōu)選資料

1、、八前言為了加強醫(yī)院感染管理， 使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到持續(xù)改進，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，醫(yī) 院消毒衛(wèi)生標準、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范，結(jié)合我院實際 情況，制定了醫(yī)院感染管理手冊，本手冊由各科醫(yī)院感染管 理小組每月按手冊內(nèi)容進行自查后及時記錄，感控科每月進行一 次綜合考核，考核結(jié)果列入醫(yī)院績效考核內(nèi)容。望各科室按照手冊內(nèi)容認真落實， 及時記錄， 使我院醫(yī)院感染 工作質(zhì)量不斷提高。同人源醫(yī)院感控科二零一七年 月目錄1、醫(yī)院感染管理小組工作職責 2、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責 3、醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責 4、醫(yī)院感染檢驗師職責 5、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 6、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流

2、程 7、醫(yī)院感染病例報告流程 8、醫(yī)務人員職業(yè)暴露處理流程 9、醫(yī)院感染管理小組成員及科室年度院感管理工作計劃 10、月質(zhì)控表、質(zhì)控小結(jié)、采樣監(jiān)測結(jié)果 11、科室年度院感管理工作總結(jié) 科室醫(yī)院感染管理小組職責1、認真貫徹執(zhí)行國家、省市及本院醫(yī)院感染管理政策、制度、規(guī) 范、標準和相關文件精神。2、支持和配合醫(yī)院感染管理科的各項工作。3、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的 特點，制定管理制度、 工作流程、規(guī)范標準， 并組織實施， 定期檢查。4 、對醫(yī)院感染病例、感染環(huán)節(jié)常規(guī)診療器械的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測，針對監(jiān)測中存在的問題采取有效控制措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)生

3、率。5 、督促和指導本科室醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進行報告，降低醫(yī)院感染漏報率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科， 并積極協(xié)助調(diào)查。6 、監(jiān)督檢查和指導本科室抗感染藥物的合理使用，每月有檢查評 估記錄。7 、督促指導本科室人員認真執(zhí)行文件精神操作規(guī)程、消毒隔離制 度和手衛(wèi)生規(guī)范。8 、督促指導本科室人員認真落實醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療 機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。9 、積極宣傳和指導醫(yī)務人員進行安全操作，有效預防職業(yè)暴露。對科室醫(yī)務人員發(fā)生的職業(yè)暴露要積極報告和組織救治。10 、做好衛(wèi)生員、配膳員、陪護、探視人員的衛(wèi)生學管理。11 、積極組織和支持本科室人員參加感控知識培訓， ，結(jié)合科室特

4、點，每月組織一次感控知識學習。12 、對本科室的醫(yī)院感染管理做到年初有計劃， 年終有總結(jié)， 每月 有檢查、評估。并做好各項工作的文字記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責1、貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度， 認真完成感控科 和醫(yī)院感染管理小組布置的各項工作。2 、對醫(yī)院感染病例、感染環(huán)節(jié)有關的危險因素進行監(jiān)測，針 對監(jiān)測中存在的問題采取有效控制措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā) 生率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時上報，并積極協(xié)助調(diào) 查。3 、監(jiān)督和指導本科醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進行網(wǎng)上報告，降低 醫(yī)院感染漏報率。4 、做好抗感染藥物合理使用的檢查評估記錄。5 、監(jiān)督和指導本科醫(yī)生正確執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制

5、 度、手衛(wèi)生規(guī)范。6 、監(jiān)督和指導本科醫(yī)生正確進行醫(yī)療廢物的分類和管理。7 、安全操作、有效預防職業(yè)暴露，對科室醫(yī)務人員發(fā)生的職 業(yè)暴露要積極報告和組織救治。8 、協(xié)助做好本科室醫(yī)院感染知識的培訓與考核工作。 醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責1 、貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，認真完成 感控科和醫(yī)院感染管理小組布置的各項工作。2 、對本科室常規(guī)診療器械的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學按規(guī) 范要求定期進行監(jiān)測，針對監(jiān)測中存在的問題采取有效改進措 施。3 、對本科室醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范、標準等落實情況協(xié)助 檢查和指導。4 、督促指導本科室工作人員正確執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔 離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5 、監(jiān)督和

6、指導本科醫(yī)生正確進行醫(yī)療廢物的分類和管理。6 、安全操作、有效預防職業(yè)暴露，對科室醫(yī)務人員發(fā)生的職 業(yè)暴露要積極報告和組織救護。7 、對本科醫(yī)院感染相關工作進行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、 整改并及時記錄。5、協(xié)助做好本科室醫(yī)院感染知識的培訓與考核工作。 醫(yī)院感染管理檢驗醫(yī)師職責1、在上級檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。2、親自參加環(huán)境衛(wèi)生采樣，并指導各臨床科室感染監(jiān)控員進行微生物采 樣工作，核對檢驗結(jié)果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒 定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。3、收集和采集檢驗標本，發(fā)送檢驗報告單。在上級檢驗師的指導下進行 特殊檢驗。4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制

7、度和技術操作規(guī)程，隨時核對檢驗結(jié)果，嚴 防差錯事故。5、負責檢驗藥品、器材的請領、保管，檢驗試劑的配制，培養(yǎng)基的 制備，做好登記、統(tǒng)計工作。6、擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。7、負責執(zhí)行本專業(yè)質(zhì)量控制工作。四、手術室感染監(jiān)控護士職責1、全面負責手術室感染監(jiān)控工作及醫(yī)院感染知識的宣傳教育工作。2、監(jiān)督、檢查手術室消毒隔離措施及手術人員的無菌技術操作，對違反規(guī) 程或可疑污染環(huán)節(jié)及時糾正，并采取有效防范措施。3、定期對手術室空氣、手術人員的手、物品表面以及無菌物品進行細菌培 養(yǎng)，對空氣溫、濕度進行檢測，對紫外線燈管強度進行檢測，合格率達到 100%。4、負責收集、整理、分析有關監(jiān)測結(jié)果

8、，并將化驗報告單按時間順序粘貼 在登記本上，保存 5 年。凡細菌培養(yǎng)不合格，應查明原因，采取有效措施， 直至培養(yǎng)合格。5、負責將監(jiān)測結(jié)果報告護士長及醫(yī)院感染控制科。醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，規(guī)范、 標準和工作流程。2、掌握醫(yī)院感染診斷標準， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時送病原 學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治 療病人，如實報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢及時上報，并協(xié)助 調(diào)查處理。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。3、掌握抗菌藥物應用原則，做到合理使用。4、在診療實踐中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度和標準預防措施，避免醫(yī)

9、源性感染。5、掌握自我防護知識，正確處理醫(yī)療廢物，安全操作、有效 預防職業(yè)暴露，如不慎發(fā)生職業(yè)暴露時應積極報告和處理。6、積極參加醫(yī)院感染防控知識的培訓完成感控科和醫(yī)院感 染管理小組布置的各項工作。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置流程圖臨床醫(yī)務人醫(yī)院感染專兼職人員微生物實驗室1f發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或病例聚集性現(xiàn)象立即報1丄仕護理部iI醫(yī)務科組織調(diào)查,、護專家會診啟動應急預案按要求報衛(wèi)計局和報告分管院長7；醫(yī)院感染病例報告流程L緊急召開醫(yī)院感染管組織專家會- 診，制定診 "非醫(yī)院感染各種藥品否 設備的調(diào)否醫(yī)技科室 議討論是否為醫(yī)院感染流行 醫(yī)生

10、依據(jù)醫(yī)院感染診斷標準 行病原學立輔助檢 查查診斷的快2.落實消毒隔離防控措施°臨病學調(diào)查醫(yī)院一心醫(yī)院感染報告 醫(yī)務科息丿 111、治療經(jīng)會診確診為傳染病引起領口護理部其皮膚®i總結(jié)經(jīng)驗教訓生職業(yè)暴露流行或暴發(fā)按傳染病防治法的有關局部處 消毒理鹽理r附表1-表6:匯總醫(yī)院感染I病例監(jiān)測報表報告=、心w+心宋| f 錄入監(jiān)測與直報系統(tǒng) 資料統(tǒng)計分析反 填寫職饋暴露 b標報告卡報告科室 月份醫(yī)院感染管責人監(jiān)測扌感控科監(jiān)測指標例數(shù)病歷號出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術部位醫(yī)院感染例數(shù)手術患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標監(jiān)測指標例數(shù)病歷號出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中

11、：手術部位醫(yī)院感染例數(shù)手術患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標監(jiān)測指標例數(shù)病歷號出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術部位醫(yī)院感染例數(shù)手術患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出 院 人 數(shù)使 用 人 次治 療 用 藥預 防 用 藥治療+預防抗菌藥物聯(lián)用細菌 培養(yǎng)聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及 以上是否人次百分率%表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出 院 人 數(shù)使 用 人 次治 療 用 藥預 防 用 藥治療+預防抗菌藥物聯(lián)用細菌 培養(yǎng)聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及 以上是否人次百分率%表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出 院 人 數(shù)使 用 人 次治 療 用 藥預 防 用 藥治療+預防抗菌藥物聯(lián)用細菌 培養(yǎng)聯(lián)聯(lián)聯(lián)四聯(lián)及 以上是否人次百分

12、率%表3月手衛(wèi)生用品登記表項目名稱品牌規(guī)格批號失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表3月手衛(wèi)生用品登記表項目名稱品牌規(guī)格批號失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙項目名稱品牌規(guī)格批號失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表4 月環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生 學標本空 氣物 表醫(yī)務 人員手使用中 消毒液醫(yī)療 用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4 月環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生 學標本空 氣物 表醫(yī)務 人員手使用中 消毒液醫(yī)療 用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4 月環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生 學標本空 氣物 表醫(yī)務 人員手使用中 消毒液醫(yī)療 用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率時間自查內(nèi)容督查人表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時間自查內(nèi)容督查人表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時間自查內(nèi)容督查人表6月