實(shí)驗(yàn)9疾病的因果判斷

1、實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)9 疾病的因果判斷疾病的因果判斷 目的目的 了解流行病學(xué)的病因研究過(guò)程，掌握病因了解流行病學(xué)的病因研究過(guò)程，掌握病因評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 整個(gè)流行病學(xué)病因研究過(guò)程可以分為整個(gè)流行病學(xué)病因研究過(guò)程可以分為三部分三部分v1：根據(jù)病因模型構(gòu)想可能病因：根據(jù)病因模型構(gòu)想可能病因v2：描述流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病：描述流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病 學(xué)驗(yàn)證假設(shè)學(xué)驗(yàn)證假設(shè)v3：根據(jù)病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合判定：根據(jù)病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合判定 病因的判定標(biāo)準(zhǔn)病因的判定標(biāo)準(zhǔn)v關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度v劑量劑量-反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系v暴露與疾病的分布一致暴露與疾病的分布一致性性 v

2、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性v關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性v終止效應(yīng)終止效應(yīng)v關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)的“特異性特異性”關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 如果懷疑病因如果懷疑病因X引起疾病引起疾病Y（XY），則），則X必須發(fā)生于必須發(fā)生于Y之前，這之前，這就是前因后果的時(shí)間順序。在確定前因就是前因后果的時(shí)間順序。在確定前因后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最佳，病例對(duì)照研究和生態(tài)學(xué)研究次之。佳，病例對(duì)照研究和生態(tài)學(xué)研究次之。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度v一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混性就越大

3、。一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)，而弱的關(guān)聯(lián)可能是未雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)，而弱的關(guān)聯(lián)可能是未識(shí)別的偏倚所致。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定，根據(jù)資料的性識(shí)別的偏倚所致。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來(lái)源可以有：優(yōu)勢(shì)比質(zhì)或來(lái)源可以有：優(yōu)勢(shì)比OR（病例對(duì)照研究），（病例對(duì)照研究），和相對(duì)危險(xiǎn)度和相對(duì)危險(xiǎn)度RR（隊(duì)列研究）等反映分類資料的（隊(duì)列研究）等反映分類資料的關(guān)聯(lián)指標(biāo)關(guān)聯(lián)指標(biāo)劑量反應(yīng)關(guān)系劑量反應(yīng)關(guān)系v針對(duì)等級(jí)資料或連續(xù)性變量資料，有等級(jí)針對(duì)等級(jí)資料或連續(xù)性變量資料，有等級(jí)OR或或RR，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)（關(guān)聯(lián)）等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)（關(guān)聯(lián)）的指

4、標(biāo)。從廣義上理解關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，它也可以包括的指標(biāo)。從廣義上理解關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，它也可以包括“劑量反應(yīng)關(guān)系劑量反應(yīng)關(guān)系”的積差相關(guān)或等級(jí)相關(guān)，僅僅是的積差相關(guān)或等級(jí)相關(guān)，僅僅是針對(duì)的資料性質(zhì)不同針對(duì)的資料性質(zhì)不同。暴露與疾病的分布一致性暴露與疾病的分布一致性v這實(shí)際上是利用集團(tuán)資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)，即暴這實(shí)際上是利用集團(tuán)資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)，即暴露與疾病在各集團(tuán)（人群亞組）間呈共同變動(dòng)關(guān)系。露與疾病在各集團(tuán)（人群亞組）間呈共同變動(dòng)關(guān)系。如，各地區(qū)乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的關(guān)系，如，各地區(qū)乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的關(guān)系，各國(guó)紙煙銷售量與肺癌死亡率的關(guān)系。各國(guó)紙煙銷售量與肺癌死亡率的關(guān)系。關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)

5、聯(lián)的可重復(fù)性v指關(guān)聯(lián)可以在不同人群、不同地區(qū)、和不同時(shí)間重指關(guān)聯(lián)可以在不同人群、不同地區(qū)、和不同時(shí)間重復(fù)觀察到。與觀察性研究相比，實(shí)驗(yàn)性研究的可重復(fù)觀察到。與觀察性研究相比，實(shí)驗(yàn)性研究的可重復(fù)性較好，這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)性研究的條件控制得較嚴(yán)。復(fù)性較好，這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)性研究的條件控制得較嚴(yán)。多數(shù)研究的可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加，而多數(shù)研究的可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加，而少數(shù)或個(gè)別研究的不同甚或相反的結(jié)果并不能簡(jiǎn)單少數(shù)或個(gè)別研究的不同甚或相反的結(jié)果并不能簡(jiǎn)單否定因果假設(shè)，需要仔細(xì)探討結(jié)果差異的緣由否定因果假設(shè)，需要仔細(xì)探討結(jié)果差異的緣由。關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性v包括兩個(gè)方面：包括兩個(gè)方面：1：對(duì)

6、于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知：對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相識(shí)不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相當(dāng)于客觀評(píng)價(jià)。當(dāng)于客觀評(píng)價(jià)。2：研究者或評(píng)價(jià)者從自身的知識(shí)：研究者或評(píng)價(jià)者從自身的知識(shí)背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評(píng)價(jià)。當(dāng)然，這種合理性的判斷受到當(dāng)時(shí)科技發(fā)展評(píng)價(jià)。當(dāng)然，這種合理性的判斷受到當(dāng)時(shí)科技發(fā)展水平以及評(píng)價(jià)者知識(shí)背景和能力的局限。因此，能水平以及評(píng)價(jià)者知識(shí)背景和能力的局限。因此，能夠被確證真實(shí)性的因果假設(shè)或關(guān)聯(lián)結(jié)果畢竟是少數(shù)夠被確證真實(shí)性的因果假設(shè)或關(guān)聯(lián)結(jié)果畢竟是少數(shù)的。的。終止效應(yīng)終止效

7、應(yīng)v當(dāng)懷疑病因（暴露）減少或去除，引起疾病發(fā)生率當(dāng)懷疑病因（暴露）減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降，就進(jìn)一步支持因果關(guān)聯(lián)。這種終止效應(yīng)可以下降，就進(jìn)一步支持因果關(guān)聯(lián)。這種終止效應(yīng)可以來(lái)自實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、自然實(shí)驗(yàn)或自發(fā)性改變（如戒來(lái)自實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、自然實(shí)驗(yàn)或自發(fā)性改變（如戒煙）觀察的資料。終止效應(yīng)的證據(jù)，由于前因后果煙）觀察的資料。終止效應(yīng)的證據(jù)，由于前因后果的時(shí)間關(guān)系明確，并且較少受到一般觀察性研究中的時(shí)間關(guān)系明確，并且較少受到一般觀察性研究中諸多偏倚的干擾，所以因果論證的強(qiáng)度較高。諸多偏倚的干擾，所以因果論證的強(qiáng)度較高。關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)的“特異性特異性”v從多因多果的觀點(diǎn)看，特異性是錯(cuò)誤的；從病因的從

8、多因多果的觀點(diǎn)看，特異性是錯(cuò)誤的；從病因的必要性含義看，特異性是多余的。因此，必要性含義看，特異性是多余的。因此，“特異性特異性”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該放棄。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該放棄。 流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法 研究類型 代表性方法（1）描述性研究 現(xiàn)況研究 篩檢 生態(tài)學(xué)研究（2）分析性研究 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究（3）實(shí)驗(yàn)性研究 臨床試驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 社區(qū)試驗(yàn)（4）理論性研究 流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型課題一課題一 慢性原因不明疾病的病因研究慢性原因不明疾病的病因研究 本世紀(jì)前半葉，世界上有不少國(guó)家肺癌的發(fā)本世紀(jì)前半葉，世界上有不少國(guó)家肺癌的發(fā)病率和死亡率均有增長(zhǎng)，有些工業(yè)發(fā)達(dá)

9、的國(guó)家肺癌病率和死亡率均有增長(zhǎng)，有些工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家肺癌的死亡率增長(zhǎng)更快。接觸肺癌患者的醫(yī)師們根據(jù)經(jīng)的死亡率增長(zhǎng)更快。接觸肺癌患者的醫(yī)師們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，早就有這樣的懷疑：驗(yàn)，早就有這樣的懷疑：“得肺癌的人總是好像傾得肺癌的人總是好像傾向于以吸煙者為多向于以吸煙者為多”。但眾所周知，肺癌患者也有。但眾所周知，肺癌患者也有不吸煙的，不吸煙者也有患肺癌的。兩者究竟有無(wú)不吸煙的，不吸煙者也有患肺癌的。兩者究竟有無(wú)因果關(guān)系？因果關(guān)系？ 問題問題1：如果你要研究吸煙與肺癌是否有因果：如果你要研究吸煙與肺癌是否有因果關(guān)系，你將從哪些方面著手？請(qǐng)?zhí)岢瞿愕难芯克悸?。關(guān)系，你將從哪些方面著手？請(qǐng)?zhí)岢瞿愕难芯克悸贰?臨床

10、醫(yī)師的懷疑為病因研究提供了初步線索，臨床醫(yī)師的懷疑為病因研究提供了初步線索，作為流行病學(xué)家應(yīng)先進(jìn)行描述性研究：收集已有資作為流行病學(xué)家應(yīng)先進(jìn)行描述性研究：收集已有資料或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解肺癌的三間分布，提出因果料或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解肺癌的三間分布，提出因果假設(shè)（肺癌患者吸煙率高，吸煙者肺癌發(fā)病率假設(shè)（肺癌患者吸煙率高，吸煙者肺癌發(fā)病率/死死亡率高）；再進(jìn)行分析性研究：包括病例對(duì)照研究亡率高）；再進(jìn)行分析性研究：包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等，進(jìn)一步驗(yàn)證因果假設(shè)：由于醫(yī)德等和隊(duì)列研究等，進(jìn)一步驗(yàn)證因果假設(shè)：由于醫(yī)德等原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)，但可收集自然實(shí)驗(yàn)的資原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)，但可收集自然實(shí)驗(yàn)的

11、資料，作為判斷因果關(guān)系的強(qiáng)有力的證據(jù)。在以上研料，作為判斷因果關(guān)系的強(qiáng)有力的證據(jù)。在以上研究結(jié)果基礎(chǔ)上，運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合評(píng)價(jià)。究結(jié)果基礎(chǔ)上，運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合評(píng)價(jià)。 眾多學(xué)者對(duì)肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系進(jìn)行了眾多學(xué)者對(duì)肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系進(jìn)行了描述性的研究，部分結(jié)果如下：肺癌死亡率的人群描述性的研究，部分結(jié)果如下：肺癌死亡率的人群分布：男性肺癌死亡率高出女性數(shù)倍。肺癌死亡率分布：男性肺癌死亡率高出女性數(shù)倍。肺癌死亡率時(shí)間分別：于本世紀(jì)顯著增加。肺癌死亡率的空間時(shí)間分別：于本世紀(jì)顯著增加。肺癌死亡率的空間分布：一般城市死亡率高于農(nóng)村。有人作了分布：一般城市死亡率高于農(nóng)村。有人作了19

12、00年至年至1950年間某國(guó)肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)年間某國(guó)肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)量之間關(guān)系的生態(tài)學(xué)研究。結(jié)果見圖量之間關(guān)系的生態(tài)學(xué)研究。結(jié)果見圖9-1。 問題問題2：你能從中得到什么啟示？能否下：你能從中得到什么啟示？能否下結(jié)論？若不能，為什么？還需要哪些工作？結(jié)論？若不能，為什么？還需要哪些工作？ 從描述行研究結(jié)果可以看出，肺癌死亡率的從描述行研究結(jié)果可以看出，肺癌死亡率的分布與吸煙率分布基本一致，兩者在生態(tài)學(xué)上有相分布與吸煙率分布基本一致，兩者在生態(tài)學(xué)上有相關(guān)性。但不能據(jù)此下因果定論，因?yàn)榉植忌系囊恢玛P(guān)性。但不能據(jù)此下因果定論，因?yàn)榉植忌系囊恢驴赡転榍珊?，生態(tài)學(xué)研究由于未能獲得個(gè)體

13、數(shù)據(jù)，可能為巧合，生態(tài)學(xué)研究由于未能獲得個(gè)體數(shù)據(jù)，可能會(huì)出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，況且，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的結(jié)果還可能會(huì)出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，況且，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的結(jié)果還需經(jīng)過(guò)因果判定才能得出因果關(guān)系是否存在的結(jié)論。需經(jīng)過(guò)因果判定才能得出因果關(guān)系是否存在的結(jié)論。還需進(jìn)行分析性流行病學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)室研究，再在還需進(jìn)行分析性流行病學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)室研究，再在此基礎(chǔ)上運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果推論。此基礎(chǔ)上運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果推論。 Doll和和Hill曾根據(jù)描述性研究提供的線索，曾根據(jù)描述性研究提供的線索，進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果表明肺癌病人比對(duì)照者進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果表明肺癌病人比對(duì)照者吸煙多，吸煙量大。這些結(jié)果先后在其它國(guó)家和吸

14、煙多，吸煙量大。這些結(jié)果先后在其它國(guó)家和地區(qū)的多次病例對(duì)照研究中得到印證。部分結(jié)果地區(qū)的多次病例對(duì)照研究中得到印證。部分結(jié)果摘錄如表摘錄如表9-1-3，圖，圖9-2、9-3：?jiǎn)栴}問題3：從上述病例對(duì)照研究結(jié)果，你能得出什么：從上述病例對(duì)照研究結(jié)果，你能得出什么結(jié)論？能否據(jù)此認(rèn)為吸煙是肺癌的病因？病例對(duì)結(jié)論？能否據(jù)此認(rèn)為吸煙是肺癌的病因？病例對(duì)照研究最主要的缺陷是什么？照研究最主要的缺陷是什么？ 病例對(duì)照研究結(jié)果表明肺癌病人的病例對(duì)照研究結(jié)果表明肺癌病人的吸煙率顯著高于對(duì)照組，提示吸煙可能吸煙率顯著高于對(duì)照組，提示吸煙可能是肺癌的病因。但病例對(duì)照研究是由果是肺癌的病因。但病例對(duì)照研究是由果到因的

15、研究，難以確定吸煙與肺癌的時(shí)到因的研究，難以確定吸煙與肺癌的時(shí)間順序，故不能得出可定結(jié)論間順序，故不能得出可定結(jié)論。 大量的隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果，大量的隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果，如：如：Doll和和Hill于于1951年著手進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研年著手進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，追蹤觀察了究，追蹤觀察了20年之久，并進(jìn)行了多次階段小結(jié)年之久，并進(jìn)行了多次階段小結(jié)（1954，1956，1964，1976）。其中，他們）。其中，他們于于1951年年1月函訪了月函訪了59600位醫(yī)生，要求其提供位醫(yī)生，要求其提供吸煙的詳細(xì)情況，得到了吸煙的詳細(xì)情況，得到了40701位醫(yī)生的滿意答復(fù)，位醫(yī)生的滿

16、意答復(fù)，追蹤觀察了追蹤觀察了4年多，發(fā)現(xiàn)吸煙者死亡率為年多，發(fā)現(xiàn)吸煙者死亡率為0.9，不吸煙者為不吸煙者為0.07 ，相對(duì)危險(xiǎn)度為，相對(duì)危險(xiǎn)度為12.86（0.9/0.07）。每日吸煙）。每日吸煙25支以上者，死亡率為支以上者，死亡率為1.66 ，與不吸煙者相比，相對(duì)危險(xiǎn)度為，與不吸煙者相比，相對(duì)危險(xiǎn)度為23.71（1.66/0.07）。每日吸煙量在）。每日吸煙量在35支以上支以上者，死亡率高達(dá)者，死亡率高達(dá)3.15 ，相對(duì)危險(xiǎn)度為，相對(duì)危險(xiǎn)度為45.00（3.15/0.07）。另外一些研究結(jié)果摘錄）。另外一些研究結(jié)果摘錄如表如表9-4: 問題問題4：這些資料說(shuō)明了什么問題？：這些資料說(shuō)明了什

17、么問題？這類研究的優(yōu)越性在哪里？為了做出這類研究的優(yōu)越性在哪里？為了做出更確定的結(jié)論，需進(jìn)一步做哪些工作？更確定的結(jié)論，需進(jìn)一步做哪些工作？ 隊(duì)列研究結(jié)果表明吸煙者的肺癌發(fā)生率或死亡隊(duì)列研究結(jié)果表明吸煙者的肺癌發(fā)生率或死亡率顯著高于不吸煙者，吸煙量愈大，肺癌的發(fā)生或率顯著高于不吸煙者，吸煙量愈大，肺癌的發(fā)生或死亡率愈高。此類研究是由因到果的研究，能確切死亡率愈高。此類研究是由因到果的研究，能確切地知道吸煙在先而肺癌發(fā)病或死亡在后，其因果論地知道吸煙在先而肺癌發(fā)病或死亡在后，其因果論證強(qiáng)調(diào)高于病例對(duì)照研究。但先發(fā)生著不一定就是證強(qiáng)調(diào)高于病例對(duì)照研究。但先發(fā)生著不一定就是病因，若能得到煙葉中含致癌

18、物的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，并能病因，若能得到煙葉中含致癌物的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，并能用煙草提取物在動(dòng)物身上模擬出肺癌模型，則定結(jié)用煙草提取物在動(dòng)物身上模擬出肺癌模型，則定結(jié)論的把握性就會(huì)大大提高。論的把握性就會(huì)大大提高。 為了進(jìn)一步證實(shí)紙煙的致癌作用，不少學(xué)者做為了進(jìn)一步證實(shí)紙煙的致癌作用，不少學(xué)者做了大量的實(shí)驗(yàn)室研究。他們將紙煙的煙霧濃縮物涂了大量的實(shí)驗(yàn)室研究。他們將紙煙的煙霧濃縮物涂在動(dòng)物的皮膚上，或作用于其支氣管粘膜，或注射在動(dòng)物的皮膚上，或作用于其支氣管粘膜，或注射到皮下或肺內(nèi)，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入到皮下或肺內(nèi)，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入紙煙的煙霧而發(fā)生肺癌的報(bào)道。但有人對(duì)這種實(shí)驗(yàn)紙煙的煙霧而

19、發(fā)生肺癌的報(bào)道。但有人對(duì)這種實(shí)驗(yàn)結(jié)果持異議，認(rèn)為：其癌細(xì)胞的種類與人肺癌不一結(jié)果持異議，認(rèn)為：其癌細(xì)胞的種類與人肺癌不一樣；實(shí)驗(yàn)用小白鼠，其種系本身就容易發(fā)生這種癌。樣；實(shí)驗(yàn)用小白鼠，其種系本身就容易發(fā)生這種癌。此外，從紙煙的煙霧中提取了具有直接致癌作用的此外，從紙煙的煙霧中提取了具有直接致癌作用的3，4-苯并芘之類的煤焦油系致癌化學(xué)物質(zhì)。但苯并芘之類的煤焦油系致癌化學(xué)物質(zhì)。但3，4-苯并芘之類致癌物在熏烤食品中也不低。苯并芘之類致癌物在熏烤食品中也不低。 問題問題5：如何評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果在病因研究：如何評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果在病因研究的價(jià)值？能否就本課題進(jìn)行人群試驗(yàn)研究？為什么的價(jià)值？能否就本

20、課題進(jìn)行人群試驗(yàn)研究？為什么? 實(shí)驗(yàn)室研究是一動(dòng)物為研究對(duì)象，其結(jié)果不實(shí)驗(yàn)室研究是一動(dòng)物為研究對(duì)象，其結(jié)果不能準(zhǔn)確無(wú)誤的外推到人身上，但它為人類疾病的因能準(zhǔn)確無(wú)誤的外推到人身上，但它為人類疾病的因果判斷提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，結(jié)合其它評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，果判斷提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，結(jié)合其它評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，是可以作出因果判斷的。本課題由于醫(yī)德和實(shí)際操是可以作出因果判斷的。本課題由于醫(yī)德和實(shí)際操作等原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)。若考慮吸煙是有害作等原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)。若考慮吸煙是有害健康的，那么使之吸煙的實(shí)驗(yàn)當(dāng)然是不允許的，禁健康的，那么使之吸煙的實(shí)驗(yàn)當(dāng)然是不允許的，禁煙實(shí)驗(yàn)在人道主義上可能會(huì)得到一定程度的允許，煙實(shí)驗(yàn)在

21、人道主義上可能會(huì)得到一定程度的允許，但強(qiáng)制禁煙的做法明顯行不通，即使能辦到，也會(huì)但強(qiáng)制禁煙的做法明顯行不通，即使能辦到，也會(huì)有關(guān)于是否應(yīng)該設(shè)立繼續(xù)吸煙對(duì)照組的爭(zhēng)議。但若有關(guān)于是否應(yīng)該設(shè)立繼續(xù)吸煙對(duì)照組的爭(zhēng)議。但若能收集到自然實(shí)驗(yàn)的例子，則將是難能可貴的有力能收集到自然實(shí)驗(yàn)的例子，則將是難能可貴的有力證據(jù)。證據(jù)。 Doll和和Hill在進(jìn)行隊(duì)列研究過(guò)程中，在進(jìn)行隊(duì)列研究過(guò)程中，長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)戒煙者肺癌死年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)戒煙者肺癌死亡率較持續(xù)吸煙者肺癌死亡率低，隨著亡率較持續(xù)吸煙者肺癌死亡率低，隨著戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，肺癌死亡率也隨之下降，戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，肺癌死亡率也隨之下降，但并不能恢復(fù)到

22、不吸煙人群的水平，而但并不能恢復(fù)到不吸煙人群的水平，而是逐步下降，速度越來(lái)越慢是逐步下降，速度越來(lái)越慢（圖（圖9-4）。）。 到到1964年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對(duì)象的和對(duì)象的29項(xiàng)病例對(duì)照研究中的項(xiàng)病例對(duì)照研究中的28項(xiàng)，項(xiàng)，和和7項(xiàng)隊(duì)列研究的全部都顯示出吸煙與項(xiàng)隊(duì)列研究的全部都顯示出吸煙與肺癌的相關(guān)。肺癌的相關(guān)。 問題問題6：請(qǐng)運(yùn)用疾病因果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本：請(qǐng)運(yùn)用疾病因果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序由眾多的前瞻性隊(duì)列研究所關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序由眾多的前瞻性隊(duì)列研究所證實(shí)；關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度有證實(shí)；關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度有OR、等級(jí)劑量效應(yīng)關(guān)系

23、、生、等級(jí)劑量效應(yīng)關(guān)系、生態(tài)學(xué)相關(guān)等各類數(shù)據(jù)支持；關(guān)聯(lián)在不同的時(shí)間、地態(tài)學(xué)相關(guān)等各類數(shù)據(jù)支持；關(guān)聯(lián)在不同的時(shí)間、地區(qū)、人群、研究中均觀察到了，說(shuō)明其重復(fù)性是好區(qū)、人群、研究中均觀察到了，說(shuō)明其重復(fù)性是好的；關(guān)聯(lián)據(jù)已有的背景知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果可獲的；關(guān)聯(lián)據(jù)已有的背景知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果可獲得較滿意的解釋，具有合理性；戒煙后肺癌死亡率得較滿意的解釋，具有合理性；戒煙后肺癌死亡率的下降就是一個(gè)終止效應(yīng)的典型例子。的下降就是一個(gè)終止效應(yīng)的典型例子。課題二課題二 原因不明疾病的病因研究原因不明疾病的病因研究 從從1955年開始，日本各地出現(xiàn)一種新的神經(jīng)年開始，日本各地出現(xiàn)一種新的神經(jīng)疾病。以腹瀉、腹痛

24、等腹部癥狀開始，從足尖向上疾病。以腹瀉、腹痛等腹部癥狀開始，從足尖向上波及下半身，以知覺、運(yùn)動(dòng)障礙為特征，重者侵犯波及下半身，以知覺、運(yùn)動(dòng)障礙為特征，重者侵犯視神經(jīng)，可發(fā)生視力減退，直至失明。視神經(jīng)，可發(fā)生視力減退，直至失明。1964年，年，在戶田附近集中發(fā)生在戶田附近集中發(fā)生46名患者。名患者。1967年起前后，年起前后，患者呈劇增傾向。到了患者呈劇增傾向。到了1972年，全國(guó)登記報(bào)告的年，全國(guó)登記報(bào)告的患者多達(dá)近萬(wàn)例。該病被命名為亞急性脊髓視神經(jīng)患者多達(dá)近萬(wàn)例。該病被命名為亞急性脊髓視神經(jīng)病，簡(jiǎn)稱病，簡(jiǎn)稱SMON（ Subacute myelo-optico neuropoathy ）。）

25、。 問題問題1：對(duì)這樣一種發(fā)展迅速，嚴(yán)重危害人群：對(duì)這樣一種發(fā)展迅速，嚴(yán)重危害人群健康的疾病，你作為公共衛(wèi)生工作者，要調(diào)查其病健康的疾病，你作為公共衛(wèi)生工作者，要調(diào)查其病因，首先應(yīng)收集哪些方面的資料？因，首先應(yīng)收集哪些方面的資料？ 首先應(yīng)收集有關(guān)疾病分布的資料，對(duì)疾病的頻首先應(yīng)收集有關(guān)疾病分布的資料，對(duì)疾病的頻率分別進(jìn)行描述，以期得出病因線索，為進(jìn)一步開率分別進(jìn)行描述，以期得出病因線索，為進(jìn)一步開展深入的調(diào)查指明方向。展深入的調(diào)查指明方向。 從從1969年秋開始，專為該病成立的年秋開始，專為該病成立的調(diào)查協(xié)會(huì)發(fā)動(dòng)全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該病調(diào)查協(xié)會(huì)發(fā)動(dòng)全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該病進(jìn)行報(bào)告，從而較完整地了解

26、日本全國(guó)進(jìn)行報(bào)告，從而較完整地了解日本全國(guó)的病例分布特征。該病的分布特征主要的病例分布特征。該病的分布特征主要有：有：n全國(guó)除沖繩縣外，46個(gè)都道府縣均有數(shù)量不等的患者發(fā)生，高發(fā)縣與低發(fā)縣交錯(cuò)相見，其分布無(wú)一定的地理規(guī)律。流行局限于日本。n一年四季均有SMON，但呈明顯的夏季多發(fā)。n呈明顯的年齡、性別差異，成年女性高發(fā)，約為男性的2倍。男女性年齡別患病率均以6070歲組最高。1020歲組少見，10歲以下組幾乎為零。n職業(yè)差異。以從事行政事務(wù)和醫(yī)療工作者為最高。n有家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象。醫(yī)院聚集率高于家庭 聚集率。n城市居民患病率高于郊區(qū)居民?；颊叩陌l(fā)病時(shí)間間隔，最短為12天，最長(zhǎng)為一年多。 另有

27、人報(bào)道：SMON有局部地區(qū)發(fā)生并向周圍蔓延流行的傾向。 臨床觀察和病理學(xué)研究表明：大多數(shù)患者無(wú)發(fā)熱，血液及腦脊液檢驗(yàn)未見炎癥反應(yīng)現(xiàn)象；神經(jīng)病變以非炎癥性的脫髓鞘病變?yōu)橹?，呈?duì)稱性；從死亡患者體內(nèi)僅分理出沙門菌屬，其O抗原凝集價(jià)，患者組略高于健康對(duì)照組。 問題2：根據(jù)以上資料，你認(rèn)為這是感染性疾病還是非感染性疾病？請(qǐng)說(shuō)出理由。請(qǐng)根據(jù)病因模型提出你能想到的可能病因。 支持感染性病因?qū)W說(shuō)的理由：有季節(jié)性（夏季支持感染性病因?qū)W說(shuō)的理由：有季節(jié)性（夏季高發(fā)），有職業(yè)差異（從事醫(yī)務(wù)工作者顯著高于其他高發(fā)），有職業(yè)差異（從事醫(yī)務(wù)工作者顯著高于其他人群），存在醫(yī)院內(nèi)和家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象，有局部地區(qū)人群），存在醫(yī)院

28、內(nèi)和家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象，有局部地區(qū)發(fā)生并向周圍蔓延擴(kuò)散流行的現(xiàn)象。但日本全國(guó)各府發(fā)生并向周圍蔓延擴(kuò)散流行的現(xiàn)象。但日本全國(guó)各府縣縣SMON患病率高低不一，無(wú)明顯的地理分布規(guī)律；患病率高低不一，無(wú)明顯的地理分布規(guī)律；且女性顯著高于男性，且女性顯著高于男性，20歲以下者發(fā)病極少；未找歲以下者發(fā)病極少；未找到病原微生物學(xué)證據(jù)；流行局限于日本；醫(yī)院聚集率到病原微生物學(xué)證據(jù)；流行局限于日本；醫(yī)院聚集率高于家庭聚集率（若為接觸性傳染病，家庭成員間接高于家庭聚集率（若為接觸性傳染病，家庭成員間接觸機(jī)會(huì)多于醫(yī)院病員間，則家庭聚集率應(yīng)高于醫(yī)院聚觸機(jī)會(huì)多于醫(yī)院病員間，則家庭聚集率應(yīng)高于醫(yī)院聚集率）；發(fā)病間隔個(gè)體間變異

29、極大，潛伏期難以推算；集率）；發(fā)病間隔個(gè)體間變異極大，潛伏期難以推算；SMON蔓延擴(kuò)散流行的現(xiàn)象僅見于個(gè)別地區(qū)，這些蔓延擴(kuò)散流行的現(xiàn)象僅見于個(gè)別地區(qū)，這些現(xiàn)象又難以用傳染性疾病推算。臨床觀察和病理學(xué)研現(xiàn)象又難以用傳染性疾病推算。臨床觀察和病理學(xué)研究也支持非感染性病因?qū)W說(shuō)。究也支持非感染性病因?qū)W說(shuō)。 SMON調(diào)查協(xié)會(huì)對(duì)農(nóng)藥、飲用水、食品、家畜、調(diào)查協(xié)會(huì)對(duì)農(nóng)藥、飲用水、食品、家畜、床鋪、老鼠、蟑螂等生活環(huán)境因素進(jìn)行了病例對(duì)照床鋪、老鼠、蟑螂等生活環(huán)境因素進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果上述因素?zé)o一可疑。臨床醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)研究，結(jié)果上述因素?zé)o一可疑。臨床醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)患者具有綠色舌苔、綠尿和綠糞。對(duì)其中的綠色物

30、患者具有綠色舌苔、綠尿和綠糞。對(duì)其中的綠色物質(zhì)作分析，證實(shí)它是喹碘仿三價(jià)鐵的絡(luò)合物。據(jù)此，質(zhì)作分析，證實(shí)它是喹碘仿三價(jià)鐵的絡(luò)合物。據(jù)此，有人大膽提出喹碘仿致病假說(shuō)并對(duì)此展開調(diào)查（喹有人大膽提出喹碘仿致病假說(shuō)并對(duì)此展開調(diào)查（喹碘仿是當(dāng)時(shí)臨床常用的止瀉劑，普遍認(rèn)為其口服后碘仿是當(dāng)時(shí)臨床常用的止瀉劑，普遍認(rèn)為其口服后不經(jīng)胃腸道吸收，因而是安全無(wú)毒）。部分結(jié)果見不經(jīng)胃腸道吸收，因而是安全無(wú)毒）。部分結(jié)果見圖圖9-5，表，表9-57。 問題問題3：上述資料主要來(lái)自：上述資料主要來(lái)自哪幾種流行病學(xué)研究方法？你能從哪幾種流行病學(xué)研究方法？你能從中得出什么結(jié)論？能否據(jù)此認(rèn)為喹中得出什么結(jié)論？能否據(jù)此認(rèn)為喹碘仿

31、是碘仿是SMON的病因？為什么的病因？為什么?1：資料主要來(lái)自病例對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究和生資料主要來(lái)自病例對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究和生態(tài)學(xué)研究。從這些可看出不同研究者，在不同時(shí)間、態(tài)學(xué)研究。從這些可看出不同研究者，在不同時(shí)間、不同地區(qū)，通過(guò)不同研究設(shè)計(jì)方法，得出一致結(jié)果，不同地區(qū)，通過(guò)不同研究設(shè)計(jì)方法，得出一致結(jié)果，即即SMON患者神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前絕大多數(shù)服用喹碘仿，患者神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前絕大多數(shù)服用喹碘仿，服用率顯著高于另外三種臨床常用藥；且喹碘仿服用服用率顯著高于另外三種臨床常用藥；且喹碘仿服用者中者中SMON發(fā)生率明顯高于未服用者，并有表發(fā)生率明顯高于未服用者，并有表9-7可可看出，喹碘仿

32、服用量在看出，喹碘仿服用量在1-40g之間時(shí)，之間時(shí)，SMON發(fā)生發(fā)生率隨劑量的增加而有增高傾向，即存在劑量效應(yīng)關(guān)系，率隨劑量的增加而有增高傾向，即存在劑量效應(yīng)關(guān)系，尤以女性明顯。從圖尤以女性明顯。從圖9-5可看出喹碘仿產(chǎn)量與可看出喹碘仿產(chǎn)量與SMON發(fā)生數(shù)二者間呈平行關(guān)系，表明喹碘仿與發(fā)生數(shù)二者間呈平行關(guān)系，表明喹碘仿與SMON存存在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)。在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)。 2：由于生態(tài)學(xué)研究可能出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，病例對(duì)：由于生態(tài)學(xué)研究可能出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，病例對(duì)照研究無(wú)法證明時(shí)間順序，回顧性隊(duì)列研究質(zhì)控難照研究無(wú)法證明時(shí)間順序，回顧性隊(duì)列研究質(zhì)控難以保證，偏倚較大，故還不能根據(jù)這些資料作出喹以保證，偏倚

33、較大，故還不能根據(jù)這些資料作出喹碘仿是碘仿是SMON的病因的結(jié)論。的病因的結(jié)論。 況且喹碘仿是廣泛使用已久的止瀉藥，況且喹碘仿是廣泛使用已久的止瀉藥，SMON患者也因此有腹部癥狀而常用該藥，所以難以判定患者也因此有腹部癥狀而常用該藥，所以難以判定使用了該藥才發(fā)生使用了該藥才發(fā)生SMON，還是患了，還是患了SMON才用才用該藥。該藥。 3：后來(lái)研究表明：后來(lái)研究表明SMON的腹部癥狀有兩種。的腹部癥狀有兩種。一種是一般的腹部癥狀，這成為服用喹碘仿的理由；一種是一般的腹部癥狀，這成為服用喹碘仿的理由；另一種是由喹碘仿引起的特殊的劇烈的腹部癥狀。另一種是由喹碘仿引起的特殊的劇烈的腹部癥狀。因此，如果

34、以腹部癥狀作為劃分的依據(jù)混淆兩者腹因此，如果以腹部癥狀作為劃分的依據(jù)混淆兩者腹部癥狀，判斷發(fā)病期的分歧就很大，因而后來(lái)改用部癥狀，判斷發(fā)病期的分歧就很大，因而后來(lái)改用了神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)作為判斷發(fā)病的依據(jù)?；仡櫺躁?duì)了神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)作為判斷發(fā)病的依據(jù)?；仡櫺躁?duì)列研究很難靠過(guò)去的記錄來(lái)區(qū)分兩者不同的腹部癥列研究很難靠過(guò)去的記錄來(lái)區(qū)分兩者不同的腹部癥狀，因此也很難單憑其結(jié)果確定時(shí)間順序。狀，因此也很難單憑其結(jié)果確定時(shí)間順序。 鑒于鑒于“反應(yīng)停事件反應(yīng)停事件”的慘痛教訓(xùn)，根據(jù)上述的慘痛教訓(xùn)，根據(jù)上述研究事實(shí)，日本政府于研究事實(shí)，日本政府于1970年年9月月8日采取果斷日采取果斷措施，在全國(guó)范圍內(nèi)停止出售喹

35、碘仿。并在此之措施，在全國(guó)范圍內(nèi)停止出售喹碘仿。并在此之后繼續(xù)進(jìn)行后繼續(xù)進(jìn)行SMON發(fā)生情況的全國(guó)調(diào)查。結(jié)果發(fā)生情況的全國(guó)調(diào)查。結(jié)果SMON患者發(fā)生數(shù)自患者發(fā)生數(shù)自1970年年8月開始減少，月開始減少，9月份進(jìn)一步銳減，月份進(jìn)一步銳減，1971年之后，初診患者幾乎年之后，初診患者幾乎消失消失(圖圖9-6)。 立石等給貓、狗等動(dòng)物飼以喹碘仿后，發(fā)現(xiàn)能立石等給貓、狗等動(dòng)物飼以喹碘仿后，發(fā)現(xiàn)能引起這些動(dòng)物發(fā)生于人的引起這些動(dòng)物發(fā)生于人的SMON相同的病理變化，相同的病理變化，且隨著飼喂喹碘仿劑量的增加，病變程度加重。江頭且隨著飼喂喹碘仿劑量的增加，病變程度加重。江頭等用猿做同樣的實(shí)驗(yàn)，也獲得同樣的成

36、功。等用猿做同樣的實(shí)驗(yàn)，也獲得同樣的成功。 不少學(xué)者對(duì)喹碘仿進(jìn)行了藥物動(dòng)力學(xué)研究。高不少學(xué)者對(duì)喹碘仿進(jìn)行了藥物動(dòng)力學(xué)研究。高橋等用放射性同位素橋等用放射性同位素 標(biāo)記喹碘仿，注入狗的腹腔標(biāo)記喹碘仿，注入狗的腹腔內(nèi)，內(nèi)， 然后測(cè)定其各臟器內(nèi)的放射能。如果注射然后測(cè)定其各臟器內(nèi)的放射能。如果注射7日后日后脊髓、坐骨神經(jīng)、末梢神經(jīng)內(nèi)仍保持較高的含量。脊髓、坐骨神經(jīng)、末梢神經(jīng)內(nèi)仍保持較高的含量。 等用同位素等用同位素 標(biāo)記的喹碘仿經(jīng)口飼狗等動(dòng)物，標(biāo)記的喹碘仿經(jīng)口飼狗等動(dòng)物，結(jié)果證實(shí)口服喹碘仿能吸收到體內(nèi)并分布于神經(jīng)組織。結(jié)果證實(shí)口服喹碘仿能吸收到體內(nèi)并分布于神經(jīng)組織。 問題問題4：請(qǐng)對(duì)上述資料在病因研

37、究中的價(jià)值進(jìn)行評(píng)：請(qǐng)對(duì)上述資料在病因研究中的價(jià)值進(jìn)行評(píng)述。述。14cI131 人群實(shí)驗(yàn)研究是驗(yàn)證病因假說(shuō)極其重要的一環(huán)。但因人群實(shí)驗(yàn)研究是驗(yàn)證病因假說(shuō)極其重要的一環(huán)。但因醫(yī)德問題，人群試驗(yàn)受到很大限制。醫(yī)德問題，人群試驗(yàn)受到很大限制。SMON調(diào)查研究協(xié)會(huì)及調(diào)查研究協(xié)會(huì)及時(shí)根據(jù)已有的研究成果，采取果斷措施時(shí)根據(jù)已有的研究成果，采取果斷措施全國(guó)停止出售喹全國(guó)停止出售喹碘仿并繼續(xù)進(jìn)行碘仿并繼續(xù)進(jìn)行SMON發(fā)病監(jiān)測(cè)。發(fā)病監(jiān)測(cè)。 這一措施和觀察尚不夠十分完善，但卻和流行病干預(yù)實(shí)這一措施和觀察尚不夠十分完善，但卻和流行病干預(yù)實(shí)驗(yàn)有異曲同工之妙，因而為驗(yàn)證病因假設(shè)提供了強(qiáng)有力的證驗(yàn)有異曲同工之妙，因而為驗(yàn)證

38、病因假設(shè)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得的結(jié)論不能任意外推到人，但多種動(dòng)據(jù)。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得的結(jié)論不能任意外推到人，但多種動(dòng)物，尤其是與人類有較近的親緣關(guān)系的高等動(dòng)物猿都因喹碘物，尤其是與人類有較近的親緣關(guān)系的高等動(dòng)物猿都因喹碘仿而出現(xiàn)仿而出現(xiàn)SMON特有的病變，則為喹碘仿與特有的病變，則為喹碘仿與SMON之間的因之間的因果聯(lián)系提供了有力的旁證。藥物動(dòng)力學(xué)研究改變了經(jīng)典藥理果聯(lián)系提供了有力的旁證。藥物動(dòng)力學(xué)研究改變了經(jīng)典藥理學(xué)認(rèn)為喹碘仿不被吸收到體內(nèi)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，為學(xué)認(rèn)為喹碘仿不被吸收到體內(nèi)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，為SMON病因研病因研究提供了理論基礎(chǔ)。究提供了理論基礎(chǔ)。問題問題5：請(qǐng)運(yùn)用疾病因果評(píng)價(jià)標(biāo)

39、準(zhǔn)對(duì)：請(qǐng)運(yùn)用疾病因果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 1：關(guān)聯(lián)的重復(fù)性關(guān)聯(lián)的重復(fù)性：各個(gè)研究者在各個(gè)地區(qū)分別進(jìn)：各個(gè)研究者在各個(gè)地區(qū)分別進(jìn)行的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、生態(tài)學(xué)研究幾乎都行的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、生態(tài)學(xué)研究幾乎都一致的顯示喹碘仿與一致的顯示喹碘仿與SMON之間存在相關(guān)關(guān)系。之間存在相關(guān)關(guān)系。關(guān)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序聯(lián)的時(shí)間順序：有大量的回顧性隊(duì)列研究和時(shí)間趨：有大量的回顧性隊(duì)列研究和時(shí)間趨勢(shì)設(shè)計(jì)的生態(tài)學(xué)研究所證實(shí)。勢(shì)設(shè)計(jì)的生態(tài)學(xué)研究所證實(shí)。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：可通過(guò)：可通過(guò)生態(tài)學(xué)研究結(jié)果計(jì)算生態(tài)學(xué)相關(guān)系數(shù)，還可通過(guò)病生態(tài)學(xué)研究結(jié)果計(jì)算生態(tài)學(xué)相關(guān)系數(shù)

40、，還可通過(guò)病例對(duì)照研究結(jié)果計(jì)算例對(duì)照研究結(jié)果計(jì)算OR、隊(duì)列研究結(jié)果計(jì)算、隊(duì)列研究結(jié)果計(jì)算RR，從表從表9-7還看出還看出劑量效應(yīng)關(guān)系劑量效應(yīng)關(guān)系。 2：關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性：能據(jù)已有的：能據(jù)已有的背景知識(shí)背景知識(shí)對(duì)研究所對(duì)研究所得現(xiàn)象作出較滿意的解釋如喹碘仿致病可解釋得現(xiàn)象作出較滿意的解釋如喹碘仿致病可解釋SMON的家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員和行政事的家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員和行政事務(wù)者高發(fā)正是由于社會(huì)階層的醫(yī)療服務(wù)條件優(yōu)于體力務(wù)者高發(fā)正是由于社會(huì)階層的醫(yī)療服務(wù)條件優(yōu)于體力勞動(dòng)者之故；喹碘仿作為止瀉劑廣泛應(yīng)用于臨床，這勞動(dòng)者之故；喹碘仿作為止瀉劑廣泛應(yīng)用于臨床，這就與夏季多發(fā)的消化系統(tǒng)疾患聯(lián)系在一起，同時(shí)就與夏季多發(fā)的消化系統(tǒng)疾患聯(lián)系在一起，同時(shí)SMON的季節(jié)性，并不像某些病毒性疾病那樣明顯。的季節(jié)性，并不像某些病毒性疾病那樣明顯。與其認(rèn)為與其認(rèn)為SMON是傳染病，不如說(shuō)是由于藥劑喹碘是傳染病，不如說(shuō)是由于藥劑喹碘仿