高齡食管癌患者外科治療體會(huì)

1、高齡食管癌患者外科治療體會(huì)    【摘要】  目的 總結(jié)高齡食管癌患者外科治療的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法 對(duì)42例高齡食管癌患者外科治療圍手術(shù)期處理及手術(shù)方式進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 手術(shù)切除率97.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率71%，病死率4.8%。結(jié)論 高齡食管癌患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。頸胸二切口術(shù)式有優(yōu)勢(shì)。     【關(guān)鍵詞】  高齡；食管腫瘤；外科治療          

2、  食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，本院自199306200703共收治經(jīng)手術(shù)治療的高齡食管癌患者42例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料總結(jié)如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組42例中男35例，女7例，年齡6984歲，平均73.4歲，病變210cm，全組病例均行胃鏡及病理確診，胸部CT掃描，肺功能測(cè)定，其中鱗癌38例，腺癌4例。癌腫位于胸上段4例，胸中段30例，下段5例，術(shù)前放療3例。    1.2  治療方

3、法  本組病例均在氣管插管全麻下手術(shù)，均行胃代食管術(shù)，平均手術(shù)3.5h，其中左開(kāi)胸頸部吻合28例，胸內(nèi)吻合5例，三切口頸部吻合6例，頸腹二切口2例，開(kāi)胸探查1例。    2  結(jié)果      本組完成手術(shù)41例，開(kāi)胸探查1例，術(shù)后出現(xiàn)心律失常22例，吻合口漏4例，呼吸衰竭6例，肺炎4例，死亡2例（1例死于心律失常，1例死于胸內(nèi)吻合口漏）。3  討論    3.1  圍手術(shù)期處理  高齡食管癌患者多屬中晚期，病程長(zhǎng)，營(yíng)

4、養(yǎng)差，并發(fā)癥較多，多伴有器質(zhì)性疾病，對(duì)手術(shù)耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，積極處理并發(fā)癥。高齡患者多數(shù)營(yíng)養(yǎng)差，入院后即應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持，不能進(jìn)食者可X線下置帶導(dǎo)絲營(yíng)養(yǎng)管鼻飼增加營(yíng)養(yǎng)，不能鼻飼者應(yīng)加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。高消耗狀態(tài)使患者體質(zhì)差，免疫力低下，術(shù)前可給予免疫調(diào)節(jié)藥物，改善低免疫狀態(tài)。如CT顯示癌腫與重要臟器有粘連，行術(shù)前放療，放療量45Gy/20F/4周，可使瘤體縮小1，放療完成2周后手術(shù)。本組3例放療后均順利完成手術(shù)。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)用胰島素降低血糖，使血糖控制在69mmol/L，血糖過(guò)高、過(guò)低都影響創(chuàng)傷愈合。高齡患者多合并心肺疾患，術(shù)前應(yīng)充分糾正2。如合并慢性

5、支氣管炎，術(shù)前35d即給予抗生素及擴(kuò)張支氣管藥物，鍛煉深呼吸及深咳，術(shù)后可延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，濕化呼吸道，保證吸氧48h以上，可有效降低術(shù)后呼吸衰竭及心律失常發(fā)生。吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后410d，患者術(shù)后3d仍高熱，頸部切口紅腫考慮出現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)拆開(kāi)縫線，敞開(kāi)引流，多可自愈。本組1例頸部吻合口漏超過(guò)1個(gè)月未愈者清創(chuàng)縫合瘺口，并用生物膠涂抹固定瘺口后愈合。    3.2  手術(shù)方式  高齡食管癌患者多數(shù)病理分化程度高，手術(shù)主要以切除病變食管，改善生活質(zhì)量，力求最小損傷達(dá)到手術(shù)效果為目的。作者推崇左開(kāi)胸、胃代食管、頸部吻合術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)

6、如下：（1）高齡食管癌患者多伴有血管硬化，血供差，吻合口漏發(fā)生率相對(duì)較高，而頸部吻合口漏發(fā)生后相對(duì)于胸內(nèi)吻合口漏死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，多可愈合。（2）頸部食管胃吻合相對(duì)于結(jié)腸代食管吻合口只有一個(gè)，相對(duì)吻合口漏發(fā)生率低。（3）胃血供豐富。（4）胃體較大，填充食管床可起到壓迫止血作用。（5）胃受胸內(nèi)負(fù)壓影響小，避免術(shù)后胸胃擴(kuò)張，尤其適用于高齡及心肺功能不良患者3。經(jīng)頸、腹二切口食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷更小，但手術(shù)難度較大，并發(fā)癥多，多需頭頸外科醫(yī)師協(xié)助手術(shù)，開(kāi)展較少。高齡食管癌患者術(shù)中應(yīng)適時(shí)雙肺通氣，至少每30min左肺短暫通氣1次，避免長(zhǎng)時(shí)間肺不張。打開(kāi)膈肌時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離膈神經(jīng)，切口不易過(guò)長(zhǎng)，沿肌纖維方向打開(kāi)膈肌，最

7、大程度減小膈肌損傷，保留大彎側(cè)血管弓，游離胃時(shí)禁止使用電刀，以防熱傳導(dǎo)使血管內(nèi)膜損傷，血栓形成致吻合口缺血，手術(shù)失敗。胃應(yīng)全部游離，如吻合口有張力，胃長(zhǎng)度不夠，可小彎側(cè)橫行切開(kāi)漿肌層縱行縫合延長(zhǎng)胃，必要時(shí)將十二指腸第一部側(cè)腹膜切開(kāi)游離4。     綜上所述，高齡食管癌患者手術(shù)應(yīng)以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最佳的手術(shù)效果為目的，術(shù)前充分評(píng)估，有效治療合并癥是前提，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，使吻合口無(wú)張力保證血供，減少并發(fā)癥是手術(shù)成功的重要因素。      【參考文獻(xiàn)】  1 湯釗獻(xiàn).現(xiàn)代腫瘤學(xué)M.上海：醫(yī)科大學(xué)出版社，1994：480.2 王中易，石俊方.老年外科學(xué)M.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1998：342.3 張春明，趙松.高齡食管癌賁門(mén)癌外科治療臨床分析J.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（19）：1112.4 嚴(yán)仲瑜，萬(wàn)遠(yuǎn)廉.消化道腫瘤外科學(xué)M