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文檔簡介

1、學習資料給藥錯誤魚骨圖分析精品文檔制度人員給藥制度落實不到 位走廊加床多, 易致錯亂加床標示不 到位病區(qū)患者激增，病房 環(huán)境噌雜未嚴格執(zhí)行身份識 別制度查對制度落實不到 位未嚴格執(zhí)行三杳七對審核患者身份方法 欠準確違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶 治療單操作過程未做好解釋工作環(huán)境流程更換液體患者 配合度不足護士K管理不 到位護士責任心 不強低年資護士風險意 識不足處理問題能力差護I:因素病區(qū)彈性排 班不到位人力資源相 對不足其他學習資料給藥錯誤PDCA分析用藥錯誤PDCA循環(huán)分析用藥錯誤目 標P:計劃D：實施C:檢杳A：處理S:標準化給 藥 錯 誤 發(fā) 生 率 為01 護理部修訂查對制 度、給藥流

2、程、用藥錯 誤應(yīng)急預案。2護士各項給藥操作合 格率100%。3嚴格執(zhí)行交接班流 程。4.不允許實習生單獨操 作。5完善PDA程序，提 高PDA使用率。1護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學習并考核 查對 制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng) 急預案。2嚴格根據(jù)查對制度，正確核對病人的 用藥。3嚴格按照治療流程正確給藥。4依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情 況。5實習生進行操作時，帶教老師監(jiān)督 指 導。6科室配備PDA,執(zhí)行各項操作前， 嚴格使用PDA進行核對。1 .護士長或質(zhì)控小組檢查查 對制度、給藥流程、用約錯誤應(yīng) 急預案落實情況。2 .護士長檢查病人床尾執(zhí)行單、 醫(yī)囑能否一致。3 .護士長檢查護士交接班流程是 否規(guī)范。4護士長督導檢查PDA的使用 情況。5護理部、科護士長不定期抽查 各項給藥操作流程、查對制度執(zhí) 行情況、PDA使用情況。護士長定期 組織全科護 理人員分析 討論會，不 斷改進工作 方法，防止

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