膽囊切除術(shù)后綜合征中醫(yī)辨治探討

1、膽囊切除術(shù)后綜合征中醫(yī)辨治探討         【關(guān)鍵詞】  膽囊切除術(shù);副作用;中醫(yī)病機(jī),【關(guān)鍵詞】  膽囊切除術(shù);副作用;中醫(yī)病機(jī)   膽囊切除術(shù)后綜合征是指膽囊切除術(shù)后，術(shù)前癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，或者重新出現(xiàn)一些膽道系統(tǒng)及其它器官的器質(zhì)性或功能性疾病。其病因較為廣泛，約半數(shù)為器質(zhì)性，也有少數(shù)找不到病因。膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生率較高，約占膽囊手術(shù)的30%40%，其中約15%患者癥狀較重。輕者僅有消化不良、惡心、上腹部不適及飯后上腹部壓迫感，重者可有季肋部疼痛、絞痛發(fā)作、

2、黃疸、發(fā)熱等。膽囊切除術(shù)后綜合征屬中醫(yī)學(xué)脅痛、黃疸、嘔吐、發(fā)熱等范疇。我們?cè)趶?fù)習(xí)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將膽囊切除術(shù)后綜合征的中醫(yī)辨證介紹如下。 1 病因病機(jī)   1.1 定病位，多在肝膽，兼及脾胃 膽囊切除術(shù)后綜合征是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的一組癥狀，包括輕型而非特異性的消化道癥狀，如消化不良、惡心嘔吐、噯氣、腹脹等，以至上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等典型的膽絞痛及膽管炎等。我們認(rèn)為其病位以肝膽為主，兼及脾胃。蓋肝膽位于脅肋，其脈布于兩脅，肝膽為病，則見脅痛、黃疸。正如素問氣交變大論:“肝病者，兩脅下痛引少腹。”脾主運(yùn)化，主升，胃主受納，主降，脾胃共主四肢肌肉，若肝膽為病，木不疏土，

3、則脾胃升降失調(diào)，故見脘悶、納呆、惡心、嘔吐、食入腹脹、大便失調(diào)、四肢乏力等。  但本病也可由其他臟腑（主要是脾胃）病及肝膽，如膽囊切除術(shù)后飲食不節(jié)，損傷脾胃，而脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，四運(yùn)之軸，故脾胃之病可影響肝膽，失其疏泄之職，氣機(jī)更加不暢，故見脅痛。正如張景岳云:“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈，皆循行脅肋故也。然而心肺脾胃腎與膀胱皆有脅痛之病，此非諸經(jīng)皆有此證，但以邪在諸經(jīng)，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽(yáng)厥陰及致脅肋疼痛?！逼⑽覆蛔?，運(yùn)化無(wú)力，“膽汁為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚”則發(fā)為黃疸。  總之，本病病位主要在肝膽，即清何夢(mèng)

4、瑤曰:“脅肋痛未必盡由肝膽，而肝膽為多?！蓖瑫r(shí)兼及脾胃，臨床治療需仔細(xì)辨別清楚。  1.2 探病因，手術(shù)傷膽，祛邪未盡 探究本病之因，首先為手術(shù)損傷正氣，尤其是傷及肝膽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽囊切除后，oddi括約肌常處于松弛狀態(tài)，膽汁失去了貯存場(chǎng)所而持續(xù)不斷地流入十二指腸可引起oddi括約肌痙攣或痙攣與松弛功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增高和膽總管擴(kuò)張，出現(xiàn)上腹疼痛、黃疸等。此與張景岳描述的“蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄”而為黃疸的“膽黃”一證相似。其次，手術(shù)未能將膽結(jié)石等病邪全部清除，特別是當(dāng)前大量膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡下施行，由于器械性能的局限性和術(shù)前對(duì)膽道的檢查不充分，膽囊切除術(shù)膽總

5、管內(nèi)遺留結(jié)石的可能性比開放法膽囊切除術(shù)時(shí)高。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽總管內(nèi)殘留結(jié)石是本病發(fā)生的最常見原因，以致病情復(fù)發(fā)，導(dǎo)致脅痛、黃疸等。另外，術(shù)后起居失常、勞倦醉飲、七情損傷日久，皆可誘發(fā)oddi括約肌痙攣或痙攣與松弛功能不協(xié)調(diào)，成為本病誘因，正如素問通評(píng)虛實(shí)論所謂:“黃疸久逆之所生也?！?#160; 綜上所述，本病多在手術(shù)傷及肝膽、未能完全祛除病邪的基礎(chǔ)上，由于術(shù)后起居失常、勞倦醉飲、七情損傷而誘發(fā)。  1.3 識(shí)病性，為滯、為熱、為濕、為瘀、為虛 膽囊切除術(shù)后綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要涉及滯、熱、濕、瘀、虛等。滯者，氣機(jī)不暢也，因肝膽兩經(jīng)之脈均循于脅部，故膽囊手術(shù)易損

6、傷肝膽之氣，影響肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的功能，氣阻絡(luò)痹，“不通則痛”。同時(shí)膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，故出現(xiàn)脅痛、黃疸諸癥。此外，滯還指飲食積滯，多因術(shù)后飲食不節(jié)，“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通身體盡黃”，正如近賢秦伯未先生指出的“脾胃之積滯而成疸”。   因手術(shù)不徹底，原有濕熱之邪未能完全祛盡;或術(shù)后體虛，外來(lái)濕熱之邪內(nèi)侵;或術(shù)后起居失常、勞倦醉飲，導(dǎo)致肝膽、脾胃功能失調(diào)，膽汁外溢肌膚而發(fā)為黃疸、發(fā)熱、脅痛、惡心嘔吐等，濕與熱相結(jié)，相互加重各自的致病能力。如醫(yī)學(xué)津梁中說(shuō):“疸者，濕熱所成，濕氣不能發(fā)泄，則郁蒸而生熱;熱氣不得宣暢，則固結(jié)而生濕，濕得熱而益深，熱

7、因濕而易熾?！北静?yīng)重視熱邪因素，特別是對(duì)于高熱患者，如近賢冉雪峰先生云:“究之促成發(fā)黃之關(guān)鍵，尤操在邪熱，熱輕其黃來(lái)緩，熱重其黃來(lái)驟。”   氣郁日久，血流不暢，或因手術(shù)傷及肝膽之絡(luò)，瘀血停積，脅絡(luò)痹阻，故出現(xiàn)脅痛;或因瘀血與濕熱熏蒸而出現(xiàn)黃疸。正如醫(yī)學(xué)心悟云:“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃疸也?！?#160;           患者素體脾胃陽(yáng)虛或術(shù)后脾陽(yáng)受傷，失其運(yùn)化水濕功能，濕聚中焦并從寒化，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。如類證治裁言:“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸

8、淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃疸?！被蚋螝馑靥摚蚋侮幉蛔?，肝脈失養(yǎng)則出現(xiàn)脅痛，如張錫純指出“肝氣虛弱不能條達(dá)，攻郁于脅下必作痛也”，而尤在涇說(shuō)“肝虛者，肝陰虛也肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”，都說(shuō)明肝虛可導(dǎo)致本病。 2 治法用藥   2.1 疏通清泄法 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，膽為中清之腑，以通為用，膽囊切除術(shù)后膽氣損傷、濕熱之邪內(nèi)侵，導(dǎo)致肝失疏泄和膽腑通降失權(quán)，故治以疏通清泄。疏指疏肝利膽，通指通導(dǎo)腑氣，清泄指清化濕熱。   2.2 活血通絡(luò) 根據(jù)寒熱病性選擇用藥。因熱致瘀者治以涼血活血法，使血中瘀熱清，涼血而不滯邪，血脈通暢，濕熱得除，黃疸易退。藥

9、用牡丹皮、丹參、生地黃、茜草、郁金、赤芍藥等。因寒而致瘀者治宜溫通血脈。藥用當(dāng)歸、紅花等。體虛者宜養(yǎng)血活血，藥用當(dāng)歸、白芍藥、益母草等。   2.3 斡旋中焦法 肝膽、脾胃在人體臟腑氣機(jī)升降中起著重要作用，肝脾之氣升則一身之清氣皆升，膽胃之氣通降則一身之濁氣皆降，故本病治療時(shí)必須顧護(hù)脾胃、斡旋中焦之氣，使樞機(jī)升降有序。藥用淡滲之品，如茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾胃;以芳香之品，如藿香、佩蘭、蒼術(shù)醒脾胃;以陳皮、半夏、厚樸、枳殼等降胃氣;以柴胡升胃氣;以山楂、雞內(nèi)金等消食。   2.4 和陽(yáng)解凝法 術(shù)后傷冷中寒，脾胃虛弱而出現(xiàn)黃疸色澤晦黯，低熱不退，神倦懶言，腹脹納差，舌質(zhì)淡體胖大，苔白膩，脈沉。治宜和陽(yáng)氣，解寒凝?；蛘邼駸崮z結(jié)者也可以溫藥為佐，藥用桂枝、鹿角霜、熟附子等;若出現(xiàn)惡心、納差、胸悶、腹脹、苔白膩時(shí)，應(yīng)選用性溫味香、善于調(diào)理胃腸氣機(jī)之品，如陳皮、蒼