醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則

1、XXX醫(yī)院文檔序號(hào)：XXYY-ZWK001文檔編號(hào)：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則編制科室：知丁日期:抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是指以促進(jìn)抗菌藥物安全、 有效、經(jīng)濟(jì)使用為目的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的采購(gòu)供應(yīng)、 處方開(kāi)具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測(cè)等全過(guò)程所開(kāi)展的各 種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改進(jìn)工作。二、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，在藥事管理與藥物治療 學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染 性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，日常工作由醫(yī) 務(wù)部

2、門負(fù)責(zé)。抗菌藥物管理工作組組成：組長(zhǎng)：XXX副組長(zhǎng)：XXX XXX成員：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXXXXX秘書(shū)：XXX XXX抗菌藥物管理工作組職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、 規(guī)章。制定我院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。（二）制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄、抗菌藥物臨床應(yīng)用 相關(guān)文件并組織實(shí)施。（三）對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān) 測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、 規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知 識(shí)的公眾宣傳教育工作。三、各部

3、門職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)部1、負(fù)責(zé)并組織專家對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的會(huì)診指導(dǎo)與 監(jiān)督管理工作。2、組織對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的 學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。3、組織檢查和評(píng)價(jià)臨床抗菌藥物的使用情況。（二）藥學(xué)部1、積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用 和管理工作。2、及時(shí)為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理 的有關(guān)信息。3、 提供醫(yī)院?jiǎn)纹贩N用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情 況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)的相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報(bào)告。4、 設(shè)置兩個(gè)以上抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參 與臨床合理使用抗菌藥物的相關(guān)工作，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用 情況提出書(shū)面反饋意見(jiàn)。5、每月（季）負(fù)責(zé)對(duì)以下工作內(nèi)容上報(bào)工作:（1

4、）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；（2）門診處方使用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)及情況分析；（3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)及情況分析；（三）檢驗(yàn)科1、每月將各臨床科室標(biāo)本送檢率、 院內(nèi)感染的病原菌分布及藥敏情況報(bào)送醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部。2、 對(duì)住院病人的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況按月、季做詳細(xì)監(jiān) 測(cè)分析，并將常見(jiàn)致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃 希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽(yáng)性球菌包括金黃色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球 菌等）的耐藥情況及時(shí)報(bào)告給醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科。（四）醫(yī)院感染管理科1、 定期到檢驗(yàn)科了解細(xì)

5、菌培養(yǎng)情況，及時(shí)了解醫(yī)院感染 動(dòng)向，并將耐藥菌情況及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋。2、 每季度將醫(yī)院病原學(xué)監(jiān)測(cè)和耐藥情況進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、 分析，并根據(jù)病原菌變遷、耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應(yīng)用情況，提出對(duì)抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。（五）臨床科室各臨床科室成立由科主任負(fù)責(zé)的抗菌藥物管理小組，科 主任及醫(yī)療組長(zhǎng)定期檢查本科、本組使用菌藥物的醫(yī)囑，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，予以指導(dǎo)和組織整改。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對(duì)本科室20%醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并填寫(xiě)手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng) 價(jià)表、非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表，匯總被評(píng)價(jià)醫(yī) 師抗菌藥物應(yīng)用合理率， 經(jīng)科主任審核簽字后， 在次月的10

6、日前，送交醫(yī)務(wù)部備案。四、加強(qiáng)抗菌藥物遴選、購(gòu)用的管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、中國(guó)國(guó)家處方集 臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術(shù)規(guī)范， 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)的管理。（二）抗菌藥物由藥學(xué)部統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者 部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用 非藥學(xué)部采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。（三）按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品。優(yōu)先選用國(guó)家處方集、國(guó)家基本藥物目錄和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種。（四）醫(yī)院定期對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全 面梳理，清退存在安全隱患、療效

7、不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià) 比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種不超過(guò) 50種，同一通用名稱注射劑型 和口服劑型各不超過(guò) 2種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1-2種； 三代及四代頭孢菌素類（含復(fù)方制劑）抗菌藥物口服劑型不 超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌 藥物注射劑型不超過(guò) 3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑 型和注射劑型各不超過(guò) 4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不 超過(guò)5個(gè)品規(guī)。（五）建立抗菌藥物遴選制度。1、根據(jù)臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購(gòu)目錄以內(nèi)抗菌 藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者，由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告， 經(jīng)藥學(xué)部提出意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)院抗菌藥物

8、管理工作組審議?？?菌藥物管理工作組 2 /3 以上成員審議同意后，提交藥事管 理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。但要保持采購(gòu)供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。2、 因臨床特殊需要，需長(zhǎng)期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格 超出醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄者，由抗菌藥物管理工作組 進(jìn)行論證、報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核同意，并向 衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生廳核準(zhǔn)同意后，按遴選程序引進(jìn)。3、因特殊感染患者治療需要而臨時(shí)使用醫(yī)院采購(gòu)目錄 以外抗菌藥物的，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室 提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù) 量

9、、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委 員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部臨時(shí)一次性 購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序次數(shù) 不超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物 采購(gòu)目錄內(nèi)。但要保持采購(gòu)供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù) 不變。嚴(yán)格控制申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的品種和數(shù)量，對(duì)同一 臨床科室在1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次以上申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)?fù)黄贩N抗 菌藥物時(shí)，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同 意繼續(xù)臨時(shí)采購(gòu)或者列入常規(guī)藥品采購(gòu)程序。五、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的規(guī)定，制定我院 的抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)

10、進(jìn) 行嚴(yán)格限定。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定使用 抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。全院臨床醫(yī)師 經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和 工作需要授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理：非限制使用抗菌藥物、 限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥 物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診 斷和患者病情開(kāi)具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開(kāi)具并有相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記 錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥 指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌 藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員

11、會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具，并有相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄和 簽名，門診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。緊急情況下 臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由 具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染 /肝病科、呼吸內(nèi)科、 重癥醫(yī)學(xué)科等專業(yè)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 和臨床藥師擔(dān)任。六、加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用管理（一）須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征。氟 喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼 吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療 要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致

12、病菌藥敏試 驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。（二）外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（三）對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎 重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。七、加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行規(guī)范化管理相關(guān)文件要求內(nèi)容和抗菌藥物使用知識(shí)的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師 經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锸褂弥?識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)至少包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國(guó)國(guó)家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨

13、床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。八、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度住院患者的抗菌藥物使用率不超過(guò)60%嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方 比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DD（限定日劑量）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不 超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在 術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。九、定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，每季度進(jìn)行一次抗菌藥物臨床應(yīng)用 監(jiān)測(cè)。分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)

14、估 抗菌藥物使用的適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì) 使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適 應(yīng)癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥 物，醫(yī)院采取通報(bào)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。十、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測(cè)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的 水平，確保準(zhǔn)確、快捷出具藥敏試驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)師要根據(jù) 臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，努力達(dá)到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%的 目標(biāo)。積極開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不 同應(yīng)對(duì)措施。30%的抗菌

15、藥物，及40%的抗菌藥物，臨50%的抗菌藥物，臨75%的抗菌藥物，醫(yī)（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 床醫(yī)師應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 床醫(yī)師應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)院暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié) 果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。十一、做好衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)要求的信息上報(bào)工作按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作方案（2011年工作方案）的要求，認(rèn)真做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工 作，及時(shí)、準(zhǔn)確地做好數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、分析和結(jié)果上報(bào)等 工作，并根據(jù)

16、國(guó)家、全省抗菌藥物監(jiān)測(cè)反饋結(jié)果，指導(dǎo)我院 臨床合理用藥；相關(guān)部門及時(shí)向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐 藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。十二、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處 方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥 物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25%重點(diǎn)進(jìn)行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于 50份，重點(diǎn)抽查感染/肝病科、呼吸內(nèi) 科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入醫(yī)學(xué)科醫(yī)師處方。根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)、問(wèn)責(zé)，對(duì)其所在科室的科主 任提出警告，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績(jī)效考核以 及職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先體系中。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師 提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán) 并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎(jiǎng)金中扣除）；限 制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的， 取消其抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎(jiǎng)金中扣除）。十三、加強(qiáng)臨床藥師制試點(diǎn)工作臨床藥師要根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求參加臨床科室日 常性醫(yī)療查房和會(huì)診工作，參與臨床藥物治療和圍手術(shù)期的 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)，審核用藥醫(yī)囑或處方，協(xié)助