病例分析229145342109課件

1、病例分析229145342109病例分析 病史：女性，67歲，支氣管炎患者。入院前兩周有咳嗽伴綠色膿性痰。數(shù)周以來(lái)，表現(xiàn)意識(shí)模糊及定向障礙。 體檢：神經(jīng)反射遲鈍，血壓2010.6kPa，無(wú)血容量減少及水腫，兩肺有廣泛的粗捻發(fā)音。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Cr 64mol/L(55100),Urea 2.4mmol/L(2.57.0) , Na 122 mmol/L(135145),K+ 4.0 4mmol/L(3.54.8) 如何用這些結(jié)果解釋臨床表現(xiàn)？ 低鈉血癥可能的原因是什么？ 怎樣進(jìn)一步分析該患者的病情？病例分析229145342109THE ASSAY FOR DISORDERSTHE ASSAY

2、 FOR DISORDERSOF BODY FLUIDOF BODY FLUID 本章目的要求本章目的要求 1 1 掌握反映體液及酸堿平衡狀況的各項(xiàng)指標(biāo)的含義，掌握反映體液及酸堿平衡狀況的各項(xiàng)指標(biāo)的含義，正常值正常值 2 2 掌握幾種脫水與鉀鈉紊亂及四種單純型掌握幾種脫水與鉀鈉紊亂及四種單純型ABDABD和混合和混合型型ABDABD概念及英文詞匯概念及英文詞匯 3 3 掌握幾種脫水與鉀鈉紊亂及四種單純型掌握幾種脫水與鉀鈉紊亂及四種單純型ABDABD的原因的原因和機(jī)制，機(jī)體的代償調(diào)節(jié)，血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體的和機(jī)制，機(jī)體的代償調(diào)節(jié)，血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體的影響影響 4 4 掌握掌握ABDABD類(lèi)型的

3、判斷方法（一劃五看）與血?dú)夥治鲱?lèi)型的判斷方法（一劃五看）與血?dú)夥治龅幕驹淼幕驹?5 5 了解四種單純型了解四種單純型ABDABD的防治原則，了解混合型的防治原則，了解混合型ABDABD的的類(lèi)型及血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)類(lèi)型及血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)病例分析229145342109IntroductionIntroduction Disturbances in water and electrolyte metabolism are Disturbances in water and electrolyte metabolism are produced by a variety of factors.Some

4、 intrinsic and produced by a variety of factors.Some intrinsic and some extrinsic factors affect the intake,output,or some extrinsic factors affect the intake,output,or distribution of water and electrolyte.They may be the distribution of water and electrolyte.They may be the primary cause of illnes

5、s,but more commonly they occur primary cause of illness,but more commonly they occur as secondary events of some other disorders.These as secondary events of some other disorders.These disorders are those in which either the normal disorders are those in which either the normal regulating mechanisms

6、 are upset by disease or the fluid regulating mechanisms are upset by disease or the fluid and electrolyte losses or excesses are so great that and electrolyte losses or excesses are so great that even normal regulating mechanisms cannot correct them.even normal regulating mechanisms cannot correct

7、them.SECTION 1 SECTION 1 DISORDERS OF WATER AND ELECTROLYTE METABOLISMDISORDERS OF WATER AND ELECTROLYTE METABOLISM病例分析229145342109一、一、 ConceptConcept 1、人體體液的組成：The total body water is comprised of several different compartments.Water in the body is divided into two main compartments separated by th

8、e cell membrane. -Intracellular fluid(ICF),consisting of all fluid with in the cell membrane of the body,is the largest fluid compartment.It accounts for about 30 to 40 percent of body weight. .-Extracellular fluid(ECF),consisting of the water outside the cells.ECF includes interstitial fluid and pl

9、asma. 2、電解質(zhì)： 體液中有無(wú)機(jī)物和有機(jī)物，無(wú)機(jī)物與部分以離子形式存在的有機(jī)物統(tǒng)稱(chēng)為電解質(zhì)。Na是細(xì)胞外主要的陽(yáng)離子，K是細(xì)胞內(nèi)主要的陽(yáng)離子；細(xì)胞內(nèi)主要的陰離子是蛋白質(zhì)與磷酸根，而細(xì)胞外則是Cl-與HCO3-.葡萄糖、尿素等不能解離的有機(jī)物稱(chēng)為非電解質(zhì),尿素與肌酐濃度是衡量腎功能狀態(tài)的指標(biāo)。病例分析229145342109 3、濃度： 為二變量的比值，溶質(zhì)的變化與溶劑的變化均能影響其結(jié)果。 4、滲量濃度： 機(jī)體各部分體液組成極不相同，盡管不同體液中物質(zhì)的濃度不同，但溶解的微?？倲?shù)即滲量濃度是相同的。 溶液的滲量濃度是以每千克溶劑、通常為水所含的以毫滲量（mOsm/Kg.H2O）為單位的溶

10、質(zhì)濃度來(lái)表示。正常成年男性血清及除尿以外的所有體液的滲量濃度約為285 mOsm/Kg.H2O血清或血漿的滲量濃度可以直接測(cè)定也可通過(guò)已知的主要溶質(zhì)的濃度進(jìn)行計(jì)算。臨床應(yīng)用中最簡(jiǎn)便的公式是： 血清毫滲量（mOsm/Kg.H2O）2血清Na（mmolL） （僅在血清尿素、葡萄糖濃度在參考范圍內(nèi)時(shí)才成立。若二者或其中之一異常升高則應(yīng)加上其濃度）病例分析229145342109二、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)： 水、電解質(zhì)的平衡，受神經(jīng)系統(tǒng)和某些激素的調(diào)節(jié)，而這種調(diào)節(jié)又主要是通過(guò)神經(jīng)特別是一些激素對(duì)腎處理水和電解質(zhì)的影響而得以實(shí)現(xiàn)的。 1、渴感作用：下丘腦視上核側(cè)面有口渴中樞，血漿晶體滲透壓的升高使口渴中樞

11、的神經(jīng)細(xì)胞脫水，從而剌激口渴中樞，引起渴感。飲水后血漿滲透壓回降，渴感乃消失。此外有效血容量的減少和血管緊張素的增多也可以引起渴感。 2、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的作用：主要是下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞所分泌并在神經(jīng)垂體貯存的激素。能提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，從而使水的重吸收增加。病例分析229145342109病例分析229145342109 3、醛固酮的作用：醛固酮（aldosterone）是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素。醛固酮的主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收，同時(shí)通過(guò)Na+、-K+和Na+-H交換而促進(jìn)K+和H+的排出，

12、所以說(shuō)醛固酮有排鉀、排氫、保鈉的作用。隨著Na+主動(dòng)重吸收的增加，Cl-和水的重吸收也增多，可見(jiàn)醛固酮也有保水作用。 4、“第三因子”的作用 有人在用狗作的實(shí)驗(yàn)中觀察到，當(dāng)細(xì)胞外液容量增加時(shí)，血漿中出現(xiàn)一種抑制腎小管重吸收Na+從而導(dǎo)致尿鈉排出增多的性質(zhì)未明的物質(zhì)，稱(chēng)為“稱(chēng)鈉激素”（natriuretic hormone）或“第三因子”。但這方面還有許多問(wèn)題有待闡明。有些資料也未能證實(shí)這種物質(zhì)的存在。 5、心房利鈉因子的作用病例分析229145342109病例分析229145342109 A N F 后 來(lái) 也 被 稱(chēng) 為 心 房 利 鈉 多 肽 （ a t r i a l natriuret

13、ic polypeptide，ANP）因?yàn)橐呀?jīng)證明它是一種多肽。ANP主要存在于哺乳動(dòng)物其中也包括人的心房肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，急性的血容量增加可使ANP釋放入血，從而引起強(qiáng)大的利鈉和利尿作用。血容量增加可能是通過(guò)增高右心房壓力，牽張心房肌而使ANP釋放的。反之，限制鈉、水?dāng)z入或減少靜脈回心血量則能減少ANP的釋放。已經(jīng)證明，一些動(dòng)物的動(dòng)脈、腎、腎上腺皮質(zhì)球狀帶等有ANP的特異受體，ANP是通過(guò)這些受體作用于細(xì)胞膜上的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，以細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP）作為第二信使而發(fā)揮其效應(yīng)的。病例分析229145342109 6、甲狀旁腺激素的作用：甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的激素。它能

14、促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管的集合管對(duì)Ca2的重吸收，抑制近曲小管對(duì)磷酸鹽的重吸收，抑制近曲小管對(duì)Na、K+和HCO3-的重吸收。甲狀旁腺激素還能促進(jìn)腎小管對(duì)Mg2的重吸收。第二節(jié)第二節(jié) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?一般而言，血?dú)馐侵秆褐兴腛2和CO2氣體。血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)病人呼吸、氧化及酸堿平衡狀態(tài)的必要指標(biāo)。它包括血液的pH、PO2、PCO2的測(cè)定值，還包括經(jīng)計(jì)算求得如TCO2、AB、BE、SatO2、ContO2等參數(shù)。血?dú)夥治龅挠嘘P(guān)數(shù)據(jù)對(duì)臨床疾病的診斷和治療發(fā)揮著重要的作用。 一、血液氣體運(yùn)輸 （一）氧的運(yùn)輸病例分析229145342109病例分析229145342109 氧的運(yùn)輸與HbO2解離曲線(xiàn) 血液

15、中O2和CO2只有極少量以物理溶解形式存在，大部分O2以Hb為載體在肺部和組織之間往返運(yùn)送。Hb是運(yùn)輸O2和CO2的主要物質(zhì)，將O2由肺運(yùn)送到組織，又將CO2從組織運(yùn)到肺部，在O2和CO2運(yùn)輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程中，均有賴(lài)于Hb載體對(duì)O2和CO2親和力的反比關(guān)系：當(dāng)PO2升高時(shí)，促進(jìn)O2與Hb結(jié)合，PO2降低時(shí)O2與Hb解離。 若以PO2值為橫座標(biāo)，血氧飽和度為縱座標(biāo)作圖，求得血液中HbO2的O2解離曲線(xiàn)，稱(chēng)為HbO2解離曲線(xiàn)。血氧飽和度達(dá)到50時(shí)相應(yīng)的PO2稱(chēng)為P50，是表明Hb對(duì)O2親和力大小或?qū)2較敏感的氧解離曲線(xiàn)的位置。影響O2運(yùn)輸?shù)囊蛩兀簆H值、PCO2、溫度、2，3二磷酸甘油酸（2，3-D

16、PG） （二）CO2的運(yùn)輸病例分析229145342109 血液中CO2的存在形式有三種，物理溶解； HCO3結(jié)合；與Hb結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白（HbNHCOO3）。CO2在血液中的這三種存在形式，實(shí)際上也是其三種運(yùn)輸方式。組織細(xì)胞代謝過(guò)程中產(chǎn)生的CO2自細(xì)胞進(jìn)入血液的靜脈端毛細(xì)血管，使血漿中PCO2升高，其大部分CO2又?jǐn)U散入紅細(xì)胞，在紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶（carbonicanhydrase，C.A）的作用下，生成H2CO3，再解離成H和HCO3形式隨循環(huán)進(jìn)入肺部。因肺部PCO2低，PO2高，紅細(xì)胞中HCO3H+H2CO3CO2H2O的方向生成CO2，并通過(guò)呼吸排出CO2到體外。紅細(xì)胞中一部分C

17、O2以R-NHCOO形式運(yùn)送，約占CO2運(yùn)輸總量的13-15，溶解狀態(tài)運(yùn)送的CO2僅占8.8。病例分析229145342109 組織缺O(jiān)2時(shí)，糖酵解加強(qiáng)，致使紅細(xì)胞中2，3-DPG增加，降低了Hb與O2的親和力，使HbO2在組織中釋放出更多的O2，以適應(yīng)機(jī)體的需要。CO2可以通過(guò)H+參與Bohr效應(yīng)，還直接與Hb結(jié)合形成HbNHCOO，有助于穩(wěn)定T型構(gòu)象，并在運(yùn)輸CO2中起有一定作用。 （三）PO2、PCO2、pH、2，3-DPG對(duì)Hb運(yùn)輸氣體的影響 血紅蛋白除作為O2及CO2的運(yùn)載體外，還控制CO2運(yùn)輸過(guò)程中H+量的多少，作為緩沖CO2產(chǎn)生的H2CO3中起有重要的作用。H2CO3的60是在H

18、b運(yùn)載O2及CO2過(guò)程中釋放出H+，進(jìn)而成為弱堿以完成緩沖H2CO3的作用，即Hb與O2或CO2發(fā)生的反應(yīng)互相協(xié)調(diào)，并通過(guò)Bohr效應(yīng)恰當(dāng)?shù)靥幚砹藖?lái)自CO2的H+，使pH值衡定在很狹小的范圍。這一過(guò)程稱(chēng)為CO2的等氫（isohydric）運(yùn)輸。病例分析229145342109二、血液pH值及其運(yùn)算 （一）溶液pH值 H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)來(lái)表示溶液的酸堿度，稱(chēng)為pH值； pH=-lgH+ 溶液pH值可利用比色法（如pH試紙）和電位法（如酸度汁）進(jìn)行測(cè)定，前者一般可準(zhǔn)確到0.2-0.3pH，后者精確度一般可達(dá)0.01-0.02pH單位。 （二）血液pH值及運(yùn)算 血液pH主要是由HCO3/H2CO3緩沖

19、對(duì)所決定，據(jù)H-H公式運(yùn)算： pH=pKalgHCO3/H2CO3 式中pKa值為6.1(37攝氏度) 另外，血漿中H2CO3可通過(guò)PCO2進(jìn)行運(yùn)算即： pH=pKalgHCO3/ PCO2 式中為CO2溶解常數(shù)，37攝氏度時(shí)為0.03mmol/L。已知上式中pH、HCO3、PCO2的任兩個(gè)數(shù)值亦可算出第三個(gè)數(shù)值。病例分析229145342109三、血?dú)夥治鰞x測(cè)定原理及儀器結(jié)構(gòu)三、血?dú)夥治鰞x測(cè)定原理及儀器結(jié)構(gòu) 經(jīng)典的經(jīng)典的VanSlykeVanSlyke量氣法測(cè)定血氧和二氧化碳量氣法測(cè)定血氧和二氧化碳 1、原理 是利用皂素破壞紅細(xì)胞，再用鐵氰化鉀破壞血紅蛋白以釋放O2，加辛酸去泡劑等混合液，使

20、這一反應(yīng)過(guò)程在真空密閉條件下進(jìn)行，讓血液中所含CO2、O2和N2全部釋放進(jìn)密封真空管的液面之上，然后測(cè)量所釋氣體的壓力。而后又用CO2吸收劑及O2吸收劑分別將兩種氣體吸收，根據(jù)壓力的改變，再計(jì)算出CO2和O2的含量。病例分析229145342109 2、方法學(xué)評(píng)價(jià) 該法準(zhǔn)確可靠，然而操作繁鎖，又使用大量水銀，極易污染環(huán)境，現(xiàn)在較少使用。另外還使用化學(xué)法測(cè)定血漿HCO3含量，此法操作要求嚴(yán)格的隔絕空氣采血，否則很難測(cè)定準(zhǔn)確。血?dú)夥治鰞x問(wèn)世后，該法基本屬于淘汰的方法。 目前的血?dú)夥治鰞x 測(cè)定血?dú)獾膬x器主要由專(zhuān)門(mén)的氣敏電極分別測(cè)出O2、CO2和pH三個(gè)數(shù)據(jù)，再參考Hb及體溫的數(shù)據(jù)計(jì)算出其他診斷參數(shù)。

21、其結(jié)構(gòu)組成基本一般包括電極（pH、PO2、PCO2）、進(jìn)樣室、CO2空氣混合器、放大器元件、數(shù)字運(yùn)算顯示屏和打印機(jī)等部件，進(jìn)行自動(dòng)化分析，其所需樣品少，檢測(cè)速度快而準(zhǔn)確。 1、電極系統(tǒng) （1）pH測(cè)定系統(tǒng) 包括pH測(cè)定電極即玻璃電極、參化電極及兩種電極間的液體介質(zhì)。血樣中的H+與玻璃電極膜中的金屬離子進(jìn)行交換，產(chǎn)生電位差，并與血樣的H+濃度成正比，二者之間存在著對(duì)數(shù)關(guān)系。病例分析229145342109 （2）PCO2電極PCO2電極屬于CO2氣敏電極。主要由特殊玻璃電極和Ag/AgCl參比電極及電極緩沖液組成。電中性CO2能通過(guò)，帶電荷的H+及帶負(fù)電荷的HCO3不能通過(guò)。CO2擴(kuò)散入電極內(nèi)，

22、與電極里的碳酸氫鈉溶液發(fā)生反應(yīng)，使其內(nèi)的NaHCO3、NaCl溶液的pH值發(fā)生改變，產(chǎn)生電位差，由電極套內(nèi)的pH電極檢測(cè)。pH值的改變與PCO2數(shù)值呈線(xiàn)性關(guān)系（pH/logPCO2），根據(jù)這一關(guān)系即可測(cè)出PCO2值。 （3）PO2電極是一種對(duì)O2敏感的電極，以白金絲（Pt）為陰極，Ag/AgCl參比電極為陽(yáng)極，以陰極與陽(yáng)極之間的一層磷酸鹽緩沖液藉以溝通，其外包裹一層聚丙烯膜，膜外接觸血樣品。此膜不能透過(guò)離子，僅O2可透過(guò)。當(dāng)樣品中的O2透過(guò)聚丙烯膜到達(dá)Pt陰極表面時(shí)，O2不斷地被還原，產(chǎn)生一系列化學(xué)變化，導(dǎo)致陰陽(yáng)極之間產(chǎn)生電流，其強(qiáng)度與氧的擴(kuò)散量或PO2成正比，以此測(cè)出PO2值。PO2電極可測(cè)

23、定范圍為0-106kPa。病例分析229145342109 2、管道系統(tǒng) 主要由測(cè)量室、轉(zhuǎn)換盤(pán)（有或無(wú)）系統(tǒng)、氣路系統(tǒng)、測(cè)量室、轉(zhuǎn)換盤(pán)（有或無(wú)）系統(tǒng)、氣路系統(tǒng)、溶液系統(tǒng)及泵體溶液系統(tǒng)及泵體等組成。測(cè)量室有一套自動(dòng)控制溫度穩(wěn)定于37的裝置，轉(zhuǎn)換盤(pán)是讓樣品進(jìn)入并將有關(guān)溶液及氣體送入測(cè)量室的裝置，由計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)控制氣路系統(tǒng)由空氣壓縮機(jī)、CO2氣瓶、氣體混合器、濕化器、泵、閥門(mén)及有關(guān)管道組成。氣體混合器將空氣壓縮機(jī)送來(lái)的空氣（4-6個(gè)大氣壓，latm=101.3kPa）和CO2（純度要求99.5）氣瓶送來(lái)的氣體進(jìn)行混合，混合后得到兩種濃度不同的氣體。由氣體混合器中部出來(lái)的“氣體1”含19.8的O2和

24、5.5的CO2；“氣體2”含9-11的CO2，從混合器的下部送出，需要時(shí)再進(jìn)入測(cè)量室。液體管道系統(tǒng)使緩沖液進(jìn)入測(cè)量室定標(biāo)，保證樣品吸入和廢液排出的沖洗過(guò)程，管道系統(tǒng)中為保證儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)還設(shè)有一系列的自動(dòng)檢測(cè)裝置。病例分析229145342109四、血?dú)夥治鰞x分析方法（一）血標(biāo)本采集血?dú)鈽?biāo)本以采動(dòng)脈血或動(dòng)脈化毛細(xì)血管血為主，靜脈血也可供作血?dú)鉁y(cè)定。只有動(dòng)脈血才能真實(shí)反映體內(nèi)代謝氧化作用和酸堿平衡的狀況，對(duì)O2檢測(cè)的有關(guān)指標(biāo)必須采集進(jìn)入細(xì)胞之前的動(dòng)脈血，也就是血液中從肺部運(yùn)氧到組織細(xì)胞之間的動(dòng)脈血，才能真正反映體內(nèi)氧的運(yùn)輸狀態(tài)。動(dòng)脈血液的氣體含量幾乎無(wú)部位差異，從主動(dòng)脈到末梢循環(huán)都是均一的。對(duì)PC

25、O2和pH的檢測(cè)也以采集動(dòng)脈血為好。血液循環(huán)無(wú)障礙的病人，靜脈血的這兩項(xiàng)指標(biāo)基本也可反映體液酸堿狀況。1、標(biāo)本采取方法病例分析229145342109 動(dòng)脈血：肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、前臂動(dòng)脈以及其他任何部位的動(dòng)脈都可以進(jìn)行采血。使用玻璃注射器采血，抗凝劑為肝素鈉。塑料嘴或橡皮泥封住針頭，隔絕空氣，再把注射器來(lái)回搓滾，混勻抗凝血，立即送檢。或者采用微量取樣器采集血標(biāo)本。 動(dòng)脈化毛細(xì)血管血：所謂動(dòng)脈化的毛細(xì)血管血就是指局部組織末梢經(jīng)45溫水熱敷，使循環(huán)加速，血管擴(kuò)張，局部毛細(xì)血管血液中PO2和PCO2值與毛細(xì)血管動(dòng)脈端血液中的數(shù)值相近，此過(guò)程稱(chēng)為毛細(xì)血管動(dòng)脈化。 靜脈血：靜脈血所測(cè)結(jié)果不適用于了解體內(nèi)O

26、2的運(yùn)輸狀態(tài)，故PO2及有關(guān)推算數(shù)據(jù)僅供參考，對(duì)pH及PCO2等酸堿平衡指標(biāo)是適用的。采靜脈血盡可能不使用止血帶。病例分析229145342109 注意事項(xiàng) 臥床5分鐘后采血。 在病人進(jìn)行治療過(guò)程中采血要特別注意病人所處的狀態(tài)。 對(duì)于同時(shí)作血?dú)?、血鈣或血鋰的標(biāo)本，則不能用肝素鋰抗凝 注意防止血標(biāo)本與空氣接觸，應(yīng)處于隔絕空氣的狀態(tài)。 標(biāo)本放置時(shí)間：按要求，采取的血標(biāo)本應(yīng)在30分鐘內(nèi)檢測(cè)完畢，如30分鐘后不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過(guò)2小時(shí)，在30分鐘到2小時(shí)之間，血PO2值是個(gè)懷疑值，僅供參考。 采末梢血須是動(dòng)脈化的毛細(xì)血管血，只有高灌注局部組織的代謝變化，其靜脈血pH、PCO2、

27、PO2與動(dòng)脈血所測(cè)值才非常接近。病例分析229145342109（三）儀器操作簡(jiǎn)介 啟動(dòng) 分別接通主機(jī)和空氣壓縮機(jī)電源，使空氣壓縮機(jī)壓力到達(dá)額定的要求。再開(kāi)啟二氧化碳?xì)馄?，使CO2氣流量達(dá)到額定要求。分別檢查洗滌液、參比液、標(biāo)準(zhǔn)緩沖液1和2等液體是否按要求裝備。 定標(biāo) 總兩點(diǎn)定標(biāo)是先用兩種緩沖液對(duì)pH電極系統(tǒng)進(jìn)行定標(biāo)，再用混合后的兩種不同含量的氣體對(duì)PCO2和PO2電極進(jìn)行定標(biāo)。兩點(diǎn)定標(biāo)是讓儀器建立合適的工作曲線(xiàn)。一點(diǎn)定標(biāo)是每隔一定的時(shí)間檢查一下電極偏離工作曲線(xiàn)的情況。開(kāi)機(jī)后，兩點(diǎn)定標(biāo)自動(dòng)進(jìn)行是必須做的工作，并且不能中斷。 測(cè)量從開(kāi)機(jī)到兩點(diǎn)定標(biāo)完成后，儀器屏幕上顯示“READY”，即已準(zhǔn)備好，

28、此時(shí)可進(jìn)行測(cè)量。一般測(cè)量用注射器進(jìn)樣或毛細(xì)管進(jìn)樣兩種方式進(jìn)行。病例分析229145342109五、血?dú)鈾z測(cè)的質(zhì)量控制 （一）血?dú)鈾z測(cè)數(shù)據(jù)的校驗(yàn) （二）質(zhì)量控制 目前使用的血?dú)夥治龅膮⒖荚噭┌椿|(zhì)不同分為水劑緩沖液、全血、血液基質(zhì)、人造血氟碳化合物四種。病例分析229145342109第三節(jié)第三節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 水、鈉代謝紊亂常同時(shí)或先后發(fā)生，關(guān)系密切，通常一起討論，紊亂有各種分類(lèi)方法，為了便于理解，根據(jù)臨床上通常采用的方法分為脫水（包括失鈉）和水中毒進(jìn)行討論。 一、脫水 脫水（dehydration）系指體液容量的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲透壓不同可分為三種類(lèi)型。以失水為主者

29、，稱(chēng)為高滲（原發(fā)）性脫水；以失鈉為主者，稱(chēng)為低滲（繼發(fā)）性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱(chēng)為等滲性脫水。 （一）高滲（原發(fā)）性脫水 【概述】 水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于病例分析229145342109 正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過(guò)細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。 【病因?qū)W】 主要有：a.攝入水量不足，如外傷、昏迷、食管疾

30、病的吞咽困難，不能進(jìn)食，危重病人給水不足，鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等；b.水喪失過(guò)多，未及時(shí)補(bǔ)充，如高熱、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開(kāi)、胸腹手術(shù)時(shí)內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露、糖尿病昏迷等。 【臨床表現(xiàn)】病例分析229145342109 根據(jù)癥狀不同，一般將高滲性缺水分為三度： 輕度缺水：除有口渴外，多無(wú)其它癥狀。缺水量為體重的2%4%。 中度缺水：有極度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常有煩燥。缺水量為體重的4%6%。 重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫語(yǔ)、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。 【診斷】 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般可作出診斷。實(shí)

31、驗(yàn)室檢查：a.尿比重高；b.血清鈉升高多在150mmol/L以上；c.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增高。 【治療措施】病例分析229145342109 去除病因，使病人不再失液。補(bǔ)充已喪失的液體，可靜脈輸注5%葡萄糖或低滲鹽水溶液。估計(jì)補(bǔ)充已喪失液體量有兩種方法：a.根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來(lái)估計(jì)。例如中度缺水的缺水量為體重的4%6%,補(bǔ)液量約為2.5L3.0L。b.根據(jù)測(cè)得的血Na+濃度來(lái)計(jì)算。補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）體重（kg）4當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，即1.2L，另一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量。 補(bǔ)液時(shí)需注意，雖血

32、Na+升高，但因缺水，使血液濃縮，實(shí)際上，體內(nèi)總鈉量還是減少的，在補(bǔ)水同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。如同時(shí)有缺鉀糾正時(shí)，應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未得到糾正時(shí)可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。病例分析229145342109 （二）低滲性脫水 【概述】 水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少。組織間液進(jìn)入血液血環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過(guò)血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，

33、使腎減少排鈉，Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量下降又會(huì)繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱(chēng)低鈉性休克。病例分析229145342109 【病因?qū)W】 導(dǎo)致低滲性缺水的原因甚多，外科手術(shù)病員常見(jiàn)原因是細(xì)胞外液丟失后，只補(bǔ)充了水或鹽補(bǔ)充不足，以致相對(duì)地體內(nèi)缺鈉甚于缺水。常見(jiàn)原因： a. 胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如腹瀉、嘔吐、消化道瘺、腸梗阻等，鈉隨消化液大量喪失； b. 大創(chuàng)面滲液，如燒傷、手術(shù)后廣泛滲液?jiǎn)适В?c. 腎臟排出水和鈉過(guò)多，長(zhǎng)期使用利尿劑

34、，抑制腎小管再吸收鈉。 【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)缺鈉程度而有不同，常見(jiàn)癥狀有頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、脈搏細(xì)速、嚴(yán)重者神志不清、肌肉痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。根據(jù)缺鈉程度，臨床將低滲性缺水分為三度： 1 、輕度缺鈉：患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在 135mmol/L 以下，尿中鈉減少。病例分析229145342109 2 、中度缺鈉：除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在 130mmol/L 以下。 3 、重度缺鈉：病人神志不清、肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在 120mmol/L 以下。 【診斷】 根據(jù)

35、體液?jiǎn)适Р∈芳吧鲜雠R床表現(xiàn)，一般診斷無(wú)困難?？山柚铝袡z查明確診斷。 a. 尿 Na+ 測(cè)定，常有明顯減少； b. 血清 Na+ 測(cè)定在 135mmol/L 以下時(shí)，表明有低鈉血癥，并可判定缺鈉程度； c. 血漿滲透壓降低； d. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在 1.010 以下。 【治療措施】病例分析229145342109 積極治療病因外，首先要補(bǔ)充血容量，針對(duì)缺鈉多于缺水的特點(diǎn)，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=血鈉正常值（mmol/L）- 血鈉測(cè)得值（mmol/L）體重（kg）0.6(

36、女性為0.5) 1、輕度和中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量。一般可先補(bǔ)給一半，再加上鈉的日需要量4.5g，可通過(guò)靜脈滴注5%葡萄糖鹽水來(lái)完成。此外，還應(yīng)給日需要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉，可在第二日補(bǔ)給。 2、重度缺鈉 對(duì)出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液補(bǔ)充用量也要多，可先給5%氯化鈉溶液200300ml，盡快糾正血鈉過(guò)低，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)外移。以后再根據(jù)病情繼續(xù)給高滲鹽水或等滲鹽水。病例分析229145342109 3、缺鈉伴有酸中毒 在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功

37、能，酸中毒?？傻玫郊m正，一般不需一開(kāi)始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y(cè)定，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。 （三）等滲性脫水 【概述】 外科病人最易發(fā)生這種缺水；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也維持正常。它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量的）的迅速減少；由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的減少，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液將逐漸外移，隨同細(xì)胞外

38、液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。病例分析229145342109 【病因?qū)W】 常見(jiàn)的病因有： a.消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸瘺等；b.體液體內(nèi)轉(zhuǎn)移，喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)；如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等，其喪失的體液與細(xì)胞外液成分基本相似。 【臨床表現(xiàn)】 病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn)。如短期內(nèi)喪失過(guò)多，體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%以上時(shí)，也就是喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)；病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%；相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30%35%時(shí)；休克已表現(xiàn)非常嚴(yán)重。常伴有代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃

39、液，因有CL-的大量喪失；則可伴有代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)。病例分析229145342109 【診斷】 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)體液?jiǎn)适闆r，每日的失液量有多少？持續(xù)多少時(shí)間？失液的性狀等。測(cè)定細(xì)胞外液量和血清鈉，以了解缺水和失鈉情況。血清Na+和Cl-一般無(wú)明顯降低，血漿滲透壓在正常范圍。尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容有明顯增高，表示血液濃縮。必要時(shí)可作血?dú)夥治鰷y(cè)定，以判定有否酸堿平衡失調(diào)。 【治療措施】病例分析229145342109首先盡可能處理引起等滲性失水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對(duì)細(xì)胞外液量的減少，一般可用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補(bǔ)充血容量

40、。根據(jù)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀來(lái)估計(jì)體液?jiǎn)适Я浚堰_(dá)體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0L，（按體重60kg計(jì)算）。以恢復(fù)血容量，或按血細(xì)胞比容來(lái)計(jì)算需補(bǔ)液體量。補(bǔ)等滲鹽水量（L）=血細(xì)胞比容上升值體重（kg）0.25血細(xì)胞比容正常值此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量，一般為水 2.0L 和鈉 4.5g 。等滲鹽水含Na+ 和Cl- 各 154mmol/L ，而血清Na+ 和Cl- 的含量分別為 142mmol/L 和 103mmol/L 。兩者相比，等滲鹽水的Cl- 含量比血清的Cl- 含量高 50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流量減少，影響排氯功能，若從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導(dǎo)致血

41、Cl- 過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)用等滲鹽水治療缺水尚有一些不足之處。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療缺水更加符合生理，可以避免輸入過(guò)多的Cl- ，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助。此外，在糾正缺水后，鉀的排泄有所增加， K+ 濃度也會(huì)因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀。病例分析229145342109 二、水中毒 【概述】 系指機(jī)體攝入或輸入水過(guò)多，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱(chēng)“水中毒”或稀釋性低鈉血癥。水中毒發(fā)生較少，僅在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受

42、過(guò)多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。 【病因?qū)W】 攝入水或輸液過(guò)多。正常人即使攝入大量水，但在神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用下，腎臟也能將水排出，維持水的平衡，但在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全情況下，攝入水過(guò)多或輸液量過(guò)多，腎臟不能有效排出水分，水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒的發(fā)生。水中毒時(shí)，細(xì)胞外液量增大，血清鈉濃度降低，滲透壓下降。細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液容量增大，而發(fā)生腦水腫，肺水腫。病例分析229145342109 【臨床表現(xiàn)】 可分為急性和慢性水中毒。 1、急性水中毒：發(fā)病急。由于細(xì)胞內(nèi)外液量增多，顱腔和椎管無(wú)彈性，腦細(xì)胞水腫造成顱內(nèi)壓增

43、高癥狀。如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、譫妄，甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展，有發(fā)生腦疝的可能，以致呼吸、心跳驟停。 2、慢性水中毒：癥狀一般不明顯，往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。可有軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡等，體重增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。 【診斷】 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般多可診斷。由于血液稀釋?zhuān)瑢?shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均有降低，血清鈉、氯測(cè)定也降低。病例分析229145342109 【治療措施】 預(yù)防重于治療。對(duì)腎功能不全和容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者，應(yīng)嚴(yán)格掌握入水量，以預(yù)防水中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生水中毒，輕度病員，停止攝入水分，機(jī)體排出多余的水分

44、后，可自行恢復(fù)。對(duì)嚴(yán)重水中毒患者，立即禁水外，應(yīng)采用利尿劑加強(qiáng)水分的排出。一般采用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇0.2L，靜脈快速滴注，也可用袢利尿劑，如速尿和利尿酸。以減輕腦水腫和增加水分排出。也可靜脈滴注5%高滲鹽水液，目的是迅速減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，改善癥狀。對(duì)少尿或無(wú)尿的急性腎功能衰竭患者，利尿劑和大量高滲鹽水不但無(wú)效且有增加循環(huán)負(fù)荷的危險(xiǎn)，不宜使用。除停止水份攝入外，可采用人工透析的方法。 第四節(jié)第四節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂病例分析229145342109鉀代謝亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化，包括低鉀血癥（hypokalemia）和高鉀血癥（hyperkalemia）

45、。關(guān)于在病理情況下細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度的改變及其對(duì)機(jī)體的影響等問(wèn)題，迄今還知之不多。一、低鉀血癥【概述】人體鉀全靠外界攝入，每日從食物中攝入鉀約50-100mmol，90由小腸吸收。腎臟是排鉀和調(diào)節(jié)鉀平衡的主要器官，腎小球?yàn)V液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，以后遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞和集合管細(xì)胞再將過(guò)剩的鉀分泌出來(lái)，從尿排出，使鉀在體內(nèi)維持平衡。但是，人體攝入鉀不足時(shí)，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。血清鉀濃度在3.55.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常以血清鉀3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)低血鉀。但是，血清鉀降低，并不一定表示體內(nèi)缺鉀，只能表示細(xì)胞外液中鉀的濃度，而全身缺鉀時(shí)

46、，血清鉀不一定降低。故臨床上應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)分析判斷。【病因?qū)W】病例分析229145342109 引起缺鉀或低鉀血癥的原因很多，常見(jiàn)的有：a.鉀攝入不足，如長(zhǎng)期進(jìn)食不足，給病人補(bǔ)液時(shí)，長(zhǎng)期未給補(bǔ)鉀鹽液體，或在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽的補(bǔ)充不足；b.鉀損失過(guò)多，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓及消化道瘺，大量丟失消化液，長(zhǎng)期應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑及皮質(zhì)激素等使鉀從腎臟排出過(guò)多；c.鉀在體內(nèi)分布異常，如大量輸注葡萄糖與胰島素合用，或堿中毒時(shí)，都能使大量鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)低鉀血癥。 【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)和細(xì)胞內(nèi)、外鉀缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，更主要 的 是 取 決 于 低 血 鉀 發(fā) 生 的 速 度 。

47、 血 清 K + 2.5mmol/L時(shí)，癥狀較嚴(yán)重。短時(shí)期內(nèi)發(fā)生缺鉀，癥狀出現(xiàn)迅速，甚至引起猝死。病例分析229145342109 (1)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。 (2)、消化系統(tǒng) 缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸便阻。 (3)、心血管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常

48、。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末稍血管擴(kuò)張，血壓下降等。病例分析229145342109 (4)、泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。 (5)、酸堿平衡紊亂 低血鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒。 【診斷】 主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。血清鉀測(cè)定血K+3.5mmol/L時(shí)，出現(xiàn)癥狀即可作出診斷。但在缺水或酸中毒時(shí)，血清K+可不顯示降低。此

49、外可根據(jù)心電圖檢查，多能較敏感地反映出低血鉀情況，心電圖的主要表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置或出現(xiàn)U波等。 【治療措施】病例分析229145342109 (1)、一般采用口服鉀，成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀3040ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol）。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。 (2)、靜脈輸注氯化鉀，在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀1020ml，每g氯化鉀必須均勻滴注3040min以上，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補(bǔ)充氯化鉀34g/d，

50、作為治療，則為46g或更多。 (3)、補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：a.尿量必須在30ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過(guò)高。b.伴有酸中毒、血氯過(guò)高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3g 含鉀34mmol，可加入0.5L葡萄糖液內(nèi)靜滴。C.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過(guò)快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。e.K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能病例分析229145342109 不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng),所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止補(bǔ)給。f.缺鉀同時(shí)有低血鈣

51、時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀 二、高鉀血癥 【概述】 血清鉀測(cè)定5.5mmol/L時(shí)，稱(chēng)為高鉀血癥。因高鉀血癥常常沒(méi)有或很少癥狀而驟然致心臟停搏，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。 【病因?qū)W】 正常從飲食中攝入鉀量遠(yuǎn)低于腎臟排鉀量，故引起高血鉀的原因大多與腎功能減退，不能有效地排出鉀而致體內(nèi)鉀增多有關(guān)?？煞譃槿?lèi)：a.腎排鉀困難，如急性腎功能衰竭的少尿階段、鹽皮質(zhì)激素不足等；病例分析229145342109 b.進(jìn)入體內(nèi)（血液內(nèi)）的鉀過(guò)多，如靜脈輸入過(guò)多，過(guò)快，輸注大劑量青霉

52、素鉀鹽或大劑量庫(kù)存血，服用含鉀藥物等；c.細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液，如缺氧、酸中毒、持續(xù)性抽搐、大量溶血、大量?jī)?nèi)出血、大血腫、擠壓綜合征等均可使細(xì)胞內(nèi)鉀釋出。取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等，病人一般無(wú)特異癥狀，主要是鉀對(duì)心肌和骨髂肌的毒性作用。 【臨床表現(xiàn)】（1）、抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。低Na+ 、 低Ca2+、 高M(jìn)g2+可加劇高血鉀對(duì)心肌的危害。高血鉀心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖、Q-T間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長(zhǎng)。病例分析229145342109 （2）、神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌

53、肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。 （3）高血鉀時(shí)，可致代謝性酸中毒。 【診斷】 凡遇有引起高鉀血癥原因的病人，要提高警惕，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)心電圖的高鉀血癥改變，即可確診。血清鉀測(cè)定常顯示血鉀增高。 【治療措施】 首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀，積極采取保護(hù)心臟的急救措施，對(duì)抗鉀的毒性作用；促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；排除體內(nèi)過(guò)多的鉀，以降低血清鉀濃度。病例分析229145342109 急救措施：a.靜注鈣劑（10%葡萄糖酸鈣1020ml），可重復(fù)使用，鈣與鉀有對(duì)

54、抗作用，能緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用?；?040ml加入液體滴注。b.靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60100ml，或11.2%乳酸鈉溶液4060ml，之后可再注射碳酸氫鈉100200ml或乳酸鈉溶液60100ml，這種高滲堿性鈉鹽可擴(kuò)充血容量，以稀釋血清鉀濃度，使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)，糾正酸中毒以降低血清鉀濃度，還有注入的鈉,對(duì)鉀也有對(duì)抗作用。c.用25%50%葡萄糖100200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，當(dāng)葡萄糖合成糖原時(shí)，將鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。d.注射阿托品，對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用。e.透析療法：有腹膜透析和血液透析，腎功能不全，經(jīng)上述治療后，血清鉀仍不下降時(shí)可采用。f.陽(yáng)離子交換樹(shù)

55、脂的應(yīng)用，15g,口服,4次/d，可從消化道攜帶走較多的鉀離子，亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。病例分析229145342109第五節(jié)第五節(jié) 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(Acid-Base Disturbances)(Acid-Base Disturbances) 需要明確的幾個(gè)基本概念需要明確的幾個(gè)基本概念 什么是酸？什么是堿什么是酸？什么是堿？ 定義 由于過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有直接測(cè)定血液pH值的臨床上適用的方便而準(zhǔn)確的方法。所使用的方法是比較煩瑣而且不夠精確。過(guò)去一直從其它離子的變動(dòng)間接判斷血液pH，經(jīng)常可以見(jiàn)到三種定義混用，甚至并用，容易導(dǎo)致混亂。三種定義如下：酸是陰離子，堿是陽(yáng)

56、離子；酸是固定陰離子，堿是固定陽(yáng)離子；酸是H+供給者，堿是接受者或OH-供給者上述三種定義中的第三種是合理的，它與化學(xué)上的概念一致，也真正反映體內(nèi)離子的化學(xué)作用。體液pH值就是反映體液中H+離子濃度的。酸堿平衡障礙所研究的基本變化就是H+在體液中的升降。病例分析229145342109 什么是固定酸（什么是固定酸（Fixed AcidFixed Acid）？什么是固定堿）？什么是固定堿（Fixed BaseFixed Base）? ? 任何非揮發(fā)性的陰離子或陽(yáng)離子稱(chēng)固定酸或固定堿，是與可揮發(fā)性酸H2CO3（可生成CO2）相區(qū)別的。 首先，上述兩個(gè)定義中的酸與堿仍是與“酸是陰離子，堿是陽(yáng)離子”的

57、概念相聯(lián)系的。因此，改稱(chēng)固定酸為固定陰離子，固定堿為固定陽(yáng)離子，比較妥當(dāng)，目前已逐漸采用。其次固定陰離子分兩部分為妥，即固定陰離子和緩沖陰離子。因?yàn)樵趯?shí)際病例中，固定陰離子增多可能是AG增大類(lèi)代謝性酸中毒，而緩沖陰離子增多則可能是代謝性堿中毒。 酸堿平衡障礙類(lèi)型命名上的混亂酸堿平衡障礙類(lèi)型命名上的混亂 長(zhǎng)期以來(lái)，文獻(xiàn)上有一種以血氯高低來(lái)命名酸堿平衡障礙的方法，歸結(jié)起來(lái)它是這樣的：病例分析229145342109 一、機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié) （一）血漿緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3；Pr/HPr；HPO42-/ H2PO4 紅細(xì)胞系統(tǒng)：Hb-/HHb；HbO2-/HHbO2；HPO42-/H2P

58、O4- 組織間液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/ H2CO3；HPO42-/H2PO4- （二）肺的調(diào)節(jié)作用： 通過(guò)改變呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度。 （三）腎的調(diào)節(jié)作用 通過(guò)排出H+（排固定酸）和重吸收HCO3-（保堿）來(lái)調(diào)節(jié)血漿HCO3- （四）細(xì)胞的緩沖作用 1、細(xì)胞內(nèi)外離子交換 （H+-K+交換，Cl- -HCO3-交換）病例分析229145342109 2、骨骼緩沖作用（可造成骨質(zhì)疏松） 二、反映血液酸堿平衡 狀況的常用指標(biāo) （一） 酸堿度（pH） 概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常值：動(dòng)脈血7.357.45 意義：區(qū)分酸堿中毒。 pH =-log H+ 血pH =pK

59、a + log HCO3-/ H2CO3= pKa + log HCO3-0.03PCO2HCO3-/ H2CO3=20/1時(shí) pH=7.4 （二） 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （partial pressure of carbon dioxide, PaCO2） 概念：物理溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：4.396.25kPa (3346mmHg,平均40mmHg)病例分析229145342109 意義：反應(yīng)呼吸因素的指標(biāo)。 （三） 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard biocarbonate , SB）及實(shí)際碳酸氫鹽（actual biocarbonate , AB） 1 SB 概念

60、：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-38，血氧飽和度100%，用PaCO2 40mmHg氣體平衡）測(cè)得血漿中HCO3-濃度。 正常值：2227mmol/L（24mmol/L） 意義：反映代謝因素的指標(biāo)。 2 AB 概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在實(shí)際血氧飽和度和PaCO2 條件下測(cè)得血漿中HCO3-濃度。 正常值：AB=SB 意義：病例分析229145342109 （1）判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo)。 （2）AB與SB差值反映呼吸因素的變化。 （四） 緩沖堿 （buffer base ,BB） 概念：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子總和。 正常值：4555mmol/L 意義：反映代謝因素的指標(biāo)。（五） 堿剩余（