藥物與毒物中毒巴比妥有機磷百草枯

1、藥物與毒物中毒巴比妥有機磷百草枯巴比妥類藥物中毒巴比妥類藥物中毒1急性有機磷殺蟲藥中毒急性有機磷殺蟲藥中毒 2主要內(nèi)容百草枯中毒百草枯中毒3 3一、巴比妥類藥物中毒課堂目的：1.掌握：巴比妥類藥物中毒臨床表現(xiàn)及治療原則。2.熟悉：巴比妥類藥物中毒臨床應(yīng)用及診斷3.了解：巴比妥類藥物作用機制及分類一、巴比妥類藥物中毒（一）作用機制及分類（一）作用機制及分類具抑制中樞神經(jīng)的作用的催眠鎮(zhèn)靜藥。作用機制是通過抑制丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的信息傳入而降低大腦皮質(zhì)興奮性。抑制作用有“劑量-效應(yīng)”關(guān)系，可以相繼產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉等不同作用，大劑量使用可不同程度地抑制呼吸中樞及血管運動中樞，使中樞

2、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，導致一系列中毒癥狀。10倍催眠量時則可抑制呼吸，甚至致死。一、巴比妥類藥物中毒（一）作用機制及分類（一）作用機制及分類 根據(jù)作用維持時間的長短，可分為四類：長效類：苯巴比妥中效類：戊巴比妥，異戊巴比妥短效類：司可巴比妥超短效：硫噴妥鈉一、巴比妥類藥物中毒（二）臨床應(yīng)用其中只有苯巴比妥和戊巴比妥仍用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)；硫噴妥偶而用于小手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查時作靜脈麻醉。巴比妥類作用與用途比較如表1。亞類藥物顯效時間（小時）作用維持時間（小時）主要用途長效苯巴比妥巴比妥0.5168抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠中效戊巴比妥異戊巴比妥0.250.536抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠短效司可巴比妥0.2523抗驚厥

3、鎮(zhèn)靜催眠超短效硫噴妥鈉iv立即0.25靜脈麻醉一、巴比妥類藥物中毒（三）藥物中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒： 應(yīng)用常規(guī)催眠劑量2-5倍時出現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)為倦怠或嗜睡、思維遲緩、言語不清、輕度的定向障礙、情緒不穩(wěn)、記憶力減退、肌張力降低、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、瞳孔縮小，但各種反射活動和生命征象尚不受影響。中度中毒： 應(yīng)用常規(guī)催眠劑量10倍時出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為意識受抑制程度較深，可呈淺昏迷，瞳孔縮小，對光反射存在，腱反射減弱，可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征。一、巴比妥類藥物中毒（三）藥物中毒臨床表現(xiàn)重度中毒：應(yīng)用常規(guī)催眠劑量15-20倍時出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受損： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)高度抑制，感覺遲緩，言語不清，定向力障礙至深

4、度昏迷，四肢肌張力低下，腱反射消失，瞳孔擴大，角膜、咽及腱反射消失。 使呼吸變淺、變慢，大劑量巴比妥類可使呼吸抑制，呼吸衰竭是急性中毒的主要死亡原因。 使心肌收縮力減弱，心排出量下降，低血壓和休克。 抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，多數(shù)患者體溫明顯下降，平均可降至3435。抑制胃腸蠕動，可出現(xiàn)腸梗阻。應(yīng)注意急性中毒的恢復期，隨著腸蠕動的恢復而腸內(nèi)殘余藥物吸收，會加重中毒癥狀。一、巴比妥類藥物中毒（四）診斷有誤服或應(yīng)用大量巴比妥類藥物史。臨床表現(xiàn)。監(jiān)測巴比妥類血液濃度來確定中毒，通常短效巴比妥類治療血清濃度低于2mg/100ml，超過3mg/100ml時中毒。長效巴比妥類治療濃度可達 5mg/100ml，超過

5、8mg/100ml為中毒。（五）治療巴比妥類藥物中毒沒有特效的解毒藥。1.1.維持呼吸和循環(huán)功能維持呼吸和循環(huán)功能巴比妥類藥物中毒者隨時可有呼吸、循環(huán)驟停的可能，應(yīng)及時估計患者的中樞神經(jīng)和心肺的功能狀態(tài)。保持氣道通暢、吸氧、監(jiān)測患者的生命體征，密切觀察病情變化。及時對癥處理，如有呼吸抑制可給予機械通 一、巴比妥類藥物中毒（五）治療2.2.清除體內(nèi)的藥物，阻止藥物的吸收清除體內(nèi)的藥物，阻止藥物的吸收盡早進行徹底洗胃： 用1:40001:5000的高錳酸鉀溶液或0.9%氯化鈉溶液、溫開水反復洗胃。 洗胃愈早，效果愈好。 意識清楚的患者早期可聯(lián)合應(yīng)用催吐劑；若患者處于昏迷狀態(tài)不宜催吐，且洗胃時應(yīng)防止

6、胃內(nèi)容物反流入氣管引起窒息或吸入性肺炎?；钚蕴康膽?yīng)用：與洗胃、催吐劑聯(lián)合應(yīng)用可以更有效地阻止巴比妥類藥物的吸收。成人用量1.02.0g/kg，兒童0.51.0 g/kg。有腸麻痹或胃擴張者不可應(yīng)用活性炭。一、巴比妥類藥物中毒（五）治療2.2.清除體內(nèi)的藥物，阻止藥物的吸收清除體內(nèi)的藥物，阻止藥物的吸收甘露醇或硫酸鈉導瀉： 能加速藥物的排泄，防止藥物的沉積和結(jié)合物形成結(jié)塊。 常用硫酸鈉2030g于洗胃后口服或胃管注入，甘露醇導瀉，成人用量1.0g/kg。 禁用硫酸鎂導瀉，因鎂離子吸收后可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。 有腸梗阻、液體超負荷或腎功能不全者禁用鈉劑和鎂劑導瀉。大量靜脈輸入液體、利尿劑強化利尿

7、：促進藥物經(jīng)腎臟排出，對長效巴比妥類藥物如苯巴比妥效果更好。有心、腎功能不全者或休克者宜慎用，應(yīng)防止電解質(zhì)失衡和容量負荷過大。呋塞米（速 尿）4080mg靜注，病人尿量應(yīng)保持在 300400ml/h。一、巴比妥類藥物中毒（五）治療2.2.清除體內(nèi)的藥物，阻止藥物的吸收清除體內(nèi)的藥物，阻止藥物的吸收堿化尿液：靜滴5%碳酸氫鈉維持尿液pH值為7.88.0 ，以減少藥物的重吸收，加大藥物的排泄量。血液凈化：對有昏迷、呼吸抑制、低血壓，尤其是有急性腎功能衰竭的危重患者，在生命體征基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上及早采用血液灌流、血液透析、血液濾過術(shù)，尤其是對于結(jié)合蛋白較少的長效巴比妥類藥物透析效果更好。這樣可以迅速清

8、除體內(nèi)藥物，提高搶救成功率，縮短住院時間。一、巴比妥類藥物中毒一、巴比妥類藥物中毒（五）治療：常用0.81.2mg/d靜滴?？膳d奮呼吸中樞，減輕巴比妥類藥物對呼吸中樞的抑制作用，促進蘇醒，回升血壓，使患者盡快脫離危險。積極處理腦水腫、吸入性肺炎、上消化道出血、心律失常、感染，維持全身重要臟器的生理功能。心、腦、肝、腎等重要臟器功能的保護，靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用，有利于增強患者抵抗力，減少消耗。一、巴比妥類藥物中毒課堂目的：1.掌握：有機磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)及治療原則。2.熟悉：有機磷農(nóng)藥中毒診斷、鑒別診斷及實驗室檢查的意義。3.了解：有機磷農(nóng)藥病因及藥物發(fā)病機制二、急性有機磷殺蟲藥中毒 有機磷農(nóng)藥( o

9、rganophosphorus pesticides,OPS)是我國目前使用最廣、使用量最大的殺蟲劑，在有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)、運輸、保管和使用過程中，稍有不慎，就可發(fā)生急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticides poisoning,AOPP )。有機磷農(nóng)藥對人的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴重患者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹( respiratory muscle paralysis, RMP)和中間綜合征( intermediate myasthenia

10、 syndrome,IMS)而死亡。 二、急性有機磷殺蟲藥中毒二、急性有機磷殺蟲藥中毒主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官、以肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾等。主要在肝臟代謝，一般先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強，后經(jīng)水解降低毒性。如對硫磷、內(nèi)吸磷。二、急性有機磷殺蟲藥中毒有機磷主要抑制膽堿酯酶。有機磷殺蟲藥進入人體后能與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，后者無分解乙酰膽堿能力，使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒菌堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二、急性有機磷殺蟲藥中毒 膽堿能危象發(fā)生的時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相

11、關(guān)。n 口服中毒者多在10分鐘至2小時內(nèi)發(fā)病；n 吸入中毒者30分鐘內(nèi)發(fā)??；n 皮膚中毒者常在接觸后2-6小時發(fā)病。二、急性有機磷殺蟲藥中毒：M樣癥狀。副交感神經(jīng)末梢興奮，平滑肌痙攣和腺體分泌。表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、心跳減慢、瞳孔縮小，嚴重者肺水腫。：N樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)接頭處過度蓄積，表現(xiàn)為橫紋肌肌纖維顫動，甚至強制性痙攣，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，嚴重并發(fā)呼吸機麻痹，引起周圍性呼吸衰竭。：頭暈、頭痛、共濟失調(diào)、譫妄、抽搐、昏迷等癥狀。二、急性有機磷殺蟲藥中毒 指AOPP特別是樂果和馬拉硫磷口服中毒者，經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達穩(wěn)定期數(shù)天后至一周后病情突然急劇惡化

12、，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡。可能與皮膚、毛發(fā)和胃腸道內(nèi)殘留的有機磷被重新吸收以及解毒藥減量過快或停用過早等因素有關(guān)。二、急性有機磷殺蟲藥中毒：少數(shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生感覺和運動型多發(fā)性神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常。目前認為此種病變不是膽堿酯酶受體抑制的結(jié)果，而是因有機磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。二、急性有機磷殺蟲藥中毒是指AOPP所引起一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。 因其發(fā)生時間介于膽堿能危象與遲發(fā)型神經(jīng)病之間，故稱為中間綜合征。常發(fā)生于急性中毒后1-4日，個別病例可在第7日

13、發(fā)病。主要表現(xiàn)為屈頸肌、四肢近端肌肉及第3-7對和9-12對腦神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退。病變累及呼吸肌可引起呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。 機制不清，認為與有機磷排出延遲、在體內(nèi)再分布或解毒藥用量不足，使膽堿酯酶長時間受抑，蓄積于突觸間隙內(nèi)高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體使之失敏，導致沖動在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻。二、急性有機磷殺蟲藥中毒 接觸后可引起過敏性皮炎，甚至發(fā)生剝脫性皮炎。濺入眼內(nèi)可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。二、急性有機磷殺蟲藥中毒判斷中毒程度，評估預后。了解吸收情況。二、急性有機磷殺蟲藥中毒根據(jù)病史、臨床特點、全血膽堿酯酶活力降低，可確診。中毒分級： 輕度中毒：M樣癥狀為主，CH

14、E 50%-70%； 中度中毒，M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀,CHE30-50%；重度中毒：除M、N樣癥狀外，還合并腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，CHE30%以下。二、急性有機磷殺蟲藥中毒 呼出氣和胃液均無特殊臭味，膽堿酯酶活力正常。 以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要特征，無瞳孔縮小、大汗、流涎等，膽堿酯酶活力正常。二、急性有機磷殺蟲藥中毒 立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服，肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。 洗胃：口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀洗胃溶液洗胃。注意：n 敵百蟲中毒時禁用碳酸氫鈉洗胃（轉(zhuǎn)化為敵敵畏）n 對硫磷中毒時禁用高錳酸鉀洗胃（轉(zhuǎn)化為對氧磷），會

15、使毒性增強。n 洗胃應(yīng)本著“先出后入，快出快入，出入相當”的原則，每次洗胃液注入量不超過300 ml，液溫與人體溫度相當，洗胃時要注意變動體位，不遺留“盲區(qū)”，反復清洗直至液體清而無味為止，一般需1-2萬毫升以上。二、急性有機磷殺蟲藥中毒 導瀉：洗胃后常用硫酸鎂20-40g，溶于20ml水中，一次性口服，30分鐘后可追加用藥。 血液凈化治療：血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效清除血液中的有機磷。有機磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對有機磷可能有較高的清除率，在血液灌流時因解毒劑可同時被吸附，應(yīng)注意應(yīng)調(diào)整解毒劑的用量。二、急性有機磷殺蟲藥中毒二、急性有機磷殺蟲藥中毒早期、足

16、量、聯(lián)合、重復用藥。重用復能劑輔以適量的阿托品的原則。常用藥物：氯解磷定、碘解磷定及雙復磷、雙解磷、甲磺磷定等。能有效解除煙堿樣癥狀，迅速控制肌纖維顫動。重用阿托品忽視復能劑的應(yīng)用仍普遍存在，肟類復能劑的使用尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，其使用原則應(yīng)是早期、足量、足療程。國內(nèi)推薦使用的肟類復能劑為氯解磷定。二、急性有機磷殺蟲藥中毒：可與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，達到阻斷乙酰膽堿的作用。 阿托品：主要阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)M樣作用，解除M樣癥狀及呼吸中樞抑制。 阿托品的使用原則為：早期、適量、迅速達到“阿托品化”。 阿托品化是指應(yīng)用阿托品后患者瞳孔較前擴大，出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮

17、紅、心率加快、肺部啰音消失等表現(xiàn)，此時應(yīng)逐步減少阿托品用量。 如患者瞳孔明顯擴大，出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、譫妄、驚厥、昏迷及尿潴留等情況，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用。 長效托寧：較阿托品優(yōu)勢：拮抗腺體分泌作用強；有較強的拮抗N受體作用；具有中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)；不引起心動過速；半衰期長，無需頻繁給藥；所需劑量較小、中毒發(fā)生率低。目前推薦替代阿托品做為AOPP急救的首選抗膽堿藥。二、急性有機磷殺蟲藥中毒有機磷中毒治療示意圖 AOPP主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、休克、腦水腫、心臟驟停等。對癥治療重在維護心、肺、腦等生命器官功能，包括保持呼吸道通暢，必要時機械通氣；發(fā)生肺水腫時應(yīng)以阿托品治療為主

18、；休克者給予血管活性藥；腦水腫者予甘露醇和糖皮質(zhì)激素脫水；根據(jù)心律失常選用適當抗心律失常藥物；病情危重者可用血液凈化；中度中毒者留院觀察至少3-7日防治復發(fā)。二、急性有機磷殺蟲藥中毒IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復能劑用量不足的患者。一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹通常行有創(chuàng)通氣經(jīng)鼻或口插管，必要時氣管切開。早期突擊量應(yīng)用氯磷定的患者出現(xiàn)IMS的明顯減少，而出現(xiàn)IMS早期表現(xiàn)后可再次給予突擊量氯磷定治療。無特殊方法，早期及時治療，絕大多數(shù)恢復較快，如發(fā)展到運動失調(diào)和麻痹，則恢復較慢，一般在6個月至2年可痊愈，鮮有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用早期可使用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三

19、磷酸腺苷等，配合理療、針灸和按摩治療，同時加強功能鍛煉，無需用阿托品及膽堿酯酶復能劑。二、急性有機磷殺蟲藥中毒課堂目的：1.掌握：百草枯中毒臨床表現(xiàn)及治療原則。2.熟悉：百草枯中毒嚴重程度分型。3.了解：百草枯中毒實驗室診斷方法及意義。三、百草枯中毒(paraquat，PQ)是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速滅活。又名對草快，為吡啶類除草劑。20%百草枯溶液為綠色?？山?jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收。目前百草枯中毒后臨床治療效果仍然令人悲觀悲觀，在亞洲的病死率通常在7580。三、百草枯中毒 百草枯中毒患者大多數(shù)為口服所致，常表現(xiàn)為多器官功能損傷，其中肺損害常見而突出。 1.消

20、化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：口服者口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃粘膜糜爛、潰瘍，吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃腸穿孔。部分患者中毒后2-3日出現(xiàn)中毒性肝病，肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功異常。三、百草枯中毒 三、百草枯中毒 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最突出和最嚴重的改變。大劑量服毒者可在24-48小時出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫或出血，1-3日內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。小劑量中毒者早期無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，雙肺可聞及干濕性啰音。部分患者經(jīng)1-2周后發(fā)生肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙，導致頑固性低氧血癥，進行性呼吸

21、困難，導致呼吸衰竭死亡。三、百草枯中毒第第8d 胸片顯示兩肺紋理增多模糊，胸片顯示兩肺紋理增多模糊， 兩中下肺可見小斑片狀模糊影兩中下肺可見小斑片狀模糊影第第30d CT （氣管分叉層面）（氣管分叉層面） 兩肺體積縮小，兩肺體積縮小， 兩肺紋理模糊，兩肺紋理模糊， 肺門影增大，肺門影增大， 并可見廣泛磨并可見廣泛磨玻璃影玻璃影 （箭）（箭） ， 后胸膜下肺內(nèi)漸呈實變影；后胸膜下肺內(nèi)漸呈實變影；第第47d CT （氣管分叉層面）（氣管分叉層面） 顯示兩肺磨玻璃影及實變影吸收縮小顯示兩肺磨玻璃影及實變影吸收縮小， 但新出現(xiàn)縱隔氣腫但新出現(xiàn)縱隔氣腫 （箭）（箭） 、胸膜毛糙、胸膜毛糙3.腎臟腎臟：中毒后2-3日可出現(xiàn)蛋白尿、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素升高，嚴重者發(fā)生急性腎功能衰竭。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。5.皮膚與粘膜：皮膚與粘膜：皮膚接觸百草枯后，局部可出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍等，高濃度百草枯接觸指甲后，可致指甲斷裂甚至脫落。眼部接觸后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等6.其他其他：發(fā)熱、心肌損害、綜合皮下氣腫、鼻出血、貧血等。三、百草枯中毒(三三) 嚴重程度分型嚴重程度分型1.輕型輕型 攝入百草枯的量20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜潰爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。2.中到重型中到重型 攝入量20mg/