胃癌的綜合治療

1、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科 楊宇飛寫在課前的話我們正處在腫瘤治療新時代，我們是中西醫(yī)結(jié)合的實踐者，承前啟后繼往開來是我們的歷史使命。熟練掌握西醫(yī)最新動態(tài)才能為中醫(yī)定好位，注重療效評價才能說明中醫(yī)療效，突出中醫(yī)特色才能立于不敗之地。本課件詳細介紹了中醫(yī)綜合治療的概念和具體的內(nèi)容原則，以及中醫(yī)在胃癌治療中的地位與作用，旨在為臨床起一定的指導作用。一、胃癌流行病學亞州是胃癌高發(fā)區(qū)，其中日本胃癌的發(fā)病率，死亡率占據(jù)世界第一。他的發(fā)病率為 90-100/10 萬，死亡率 73/10 萬。我國男性發(fā)病率 79.6/10 萬，女性 36/10 萬，為農(nóng)村癌癥發(fā)病率之首，城市僅次于肺癌位居第二。 我國腫瘤總

2、死亡率 90 年代較 70 年代增加了 29.42% ，其中食管癌、子宮頸癌的死亡率明顯下降；肺癌、肝癌、胃癌和大腸癌死亡率明顯上升。胃癌死亡率男性上升了 28.76% ，女性上升了 24.05% ，預計今后幾年內(nèi)我國男性胃癌死亡率將再上升 32.23% ，女性再上升 16.54% 。胃癌臨床如何進行分期？二、胃癌 TNM 臨床分期動態(tài) 2010 年 NCCN 臨床指引： Tx 原發(fā)腫瘤不能評價； T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)； Tis 原位癌； T1a 腫瘤侵犯固有膜或黏膜肌層； T1b 腫瘤侵犯黏膜下層； T2 腫瘤侵犯固有肌層； T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織； T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

3、T4a 鄰近結(jié)構(gòu)。 區(qū)域淋巴結(jié)（至少檢查 15 個淋巴結(jié)）：Nx 為區(qū)域淋巴結(jié)不能評價； N0 為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1 為 1-2 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2 為 3-6 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3a 為 7-15 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3b 為超過 16 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移： Mx 為遠處轉(zhuǎn)移不能評價； M0 為無遠處轉(zhuǎn)移； M1 為遠處轉(zhuǎn)移； H1 ：肝轉(zhuǎn)移； I 腹膜轉(zhuǎn)移； CY1 ：腹水找到癌細胞。 表 1 表 1 為 2010NCCN 臨床指南內(nèi)容。 不屬于胃癌IIA的是（ ）窗體頂端A. T1N1M0B. T1N2M0C. T2N1M0D. T3N0M0 窗體底端A. T1N

4、1M0B. T1N2M0C. T2N1M0D. T3N0M0 正確答案：A解析：IB包括T1N1M0，T2N0M0；IIA包括T1N2M0；T2N1M0；T3N0M0。圖 1 圖 1 為 941 例 R0 胃癌病人的 5 年生存率（ % ）。 從 T 的深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況可見，他與預后都有明顯的變化。 圖 2 圖 2 為國內(nèi)上海報道根治性切除胃癌總的 5 年生存率為 32.6% 。從圖中可以得知胃癌 一期到四期所占的比例，以及它的預后情況。當時一期三期只分 A 、 B ，二期沒有分期，四期是一期，現(xiàn)在的 TNM 分期就明顯詳細很多。一期的病人，五年根治率能高達 70% 以上。如果是二級馬上

5、下降到 50% ，到了三期就只有不到 30% ，四期是不能根治的，而比例上仍然是三、四期占到了 70% 。 圖 3 圖 3 為 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報告 1536 例賁門癌術后 的預后情況 。由圖可知隨著 T 的增加，五年生存率逐漸下降。因此五年生存率與原發(fā)腫瘤侵犯深度密切相關。 T3T4 病變占全組病人總數(shù)的 92.3% ， 5 年生存率與原發(fā)腫瘤侵犯深度密切相關 （ P <0.05） 。 T2T4 病變之間 LNM 率有顯著差別 （P<0.05） 。 而這 1536 例賁門癌不同分期的預后也是明顯不同的。在一期 A 期五年生存率達到百分之百，但是到了 B 期就下降到了百分之五

6、十，三期以后，特別是三 B 到四期在 10% 左右。 II 期 IV 期病人之間 5 年生存率有顯著差別 （ P <0.05） ， III 期 IV 期病變占全組病人總數(shù)的 77.7% 。 三、病理類型與預后 胃癌的病理學類型有腺癌（包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌等。 主要以腺癌為主。 腺癌分化程度有高、中、低分化之分。胃癌以低分化癌、印戒細胞癌及未分化癌預后差。 胃癌的預后與下列項目有關，如：年齡、性別、術前營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)；手術類型采取 D0 根治術或 D1 根治術，淋巴結(jié)分離的范圍；術后是否行輔助治療；腫瘤部位、大小、組織學分

7、化程度、侵犯深度、受累淋巴結(jié)數(shù)量與切除淋巴結(jié)的比例、遠處轉(zhuǎn)移、外周神經(jīng)受侵、淋巴浸潤和血管浸潤等;CEA、CA724 、 CA199 等腫瘤標志物水平密切相關。中醫(yī)綜合治療的概念和具體的內(nèi)容原則，以及中醫(yī)在胃癌治療中的地位與作用是什么？四、治療 胃癌的治療是綜合治療，根據(jù)病人的機體狀況，卡氏評分的情況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。 孫燕教授在內(nèi)科腫瘤學里特別強調(diào) “充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、扶正祛邪的指導思想和我國在這一方面的傳統(tǒng)，提高綜合治療的水平從而對世界醫(yī)學做出貢獻是大有可為的”。 （一）中醫(yī)綜

8、合治療概念 中醫(yī)綜合治療是腫瘤綜合治療的重要內(nèi)容，在腫瘤治療全過程中，以中醫(yī)藥理論為指導，辨證論治，與辨病治療相結(jié)合，與現(xiàn)代醫(yī)學技術有機結(jié)合，有計劃地合理地應用現(xiàn)有各種中醫(yī)治療手段，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢，力爭中醫(yī)在腫瘤的全程治療，恢復機體動態(tài)平衡，以期提高放療和化療的敏感性，最大限度地降低毒副作用，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)，使獲得根治性治療的腫瘤患者完全治愈，使晚期腫瘤病人的生活質(zhì)量改善，延長帶瘤生存期。 （二）中醫(yī)綜合治療手段 辨證論治口服制劑是治療的主體，口服制劑包括湯藥、成藥，此外還有靜點制劑，外用制劑，以及輔助治療，包括針灸、五行音樂治療、食療。以上治療手段根據(jù)患者邪氣和正氣的具體

9、情況有機結(jié)合使用。 （三）中醫(yī)治療思想方法 1 、辨證論治，辨病論治的概念 “ 證 ” 是疾病全過程中某一階段的本質(zhì)或內(nèi)部聯(lián)系，是對疾病當前階段的病位、病因、病性等所作的概括。 “ 病 ” 是具有穩(wěn)定的內(nèi)在規(guī)定性的特異的診斷概念，是對疾病發(fā)生發(fā)展總體屬性、特征和基本病理規(guī)律的概括。辨病是確立病名的診斷過程， 施治是根據(jù) “ 病 ” 的診斷結(jié)果，直接施以特異性的治療方法。辨病施治也是中醫(yī)治療疾病基本原則之一，中醫(yī)辨病對于臨床選方用藥有指導意義。 2 、中醫(yī)治療思想方法 病證結(jié)合模式是中西醫(yī)結(jié)合模式，現(xiàn)代醫(yī)學的 “ 病 ” 與中醫(yī)的 “ 證 ” 相結(jié)合，前者為綱，后者為目。臨床研究中需要確定的疾病

10、概念及定性定量較好的病理生理指標，采取以西醫(yī)病名為綱以中醫(yī)辨證為目，較容易開展中醫(yī)療效評價等科研工作，也使得中西醫(yī)交流有一個共同的平臺。 在臨床實踐中，病證結(jié)合模式也具有較強的實踐性，根據(jù)一種疾病統(tǒng)領幾種常見證候的思路，可以迅速確定某種疾病的證型、治法、處方。缺點是把 “ 辨病 ” 的任務交給了西醫(yī)，可能會逐漸失去中醫(yī)從自身角度認識疾病的能力。中醫(yī)辨病不僅是對中醫(yī)病名的認識，更重要的是如何從中醫(yī)學的角度去了解疾病發(fā)生發(fā)展的特點與基本規(guī)律。 3 、 抓主癥，病證結(jié)合辨治模式 主癥有別于一般癥狀，是指與腫瘤相關的，患者最感痛苦的主要癥狀或體征。我們從 “ 邪 ” 與 “ 正 ” 兩個方面認識主癥：

11、 “ 邪 ” ，即直接由腫瘤引起的主要癥狀，如腫瘤壓迫或骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、腹瀉便血、肝轉(zhuǎn)移黃疸或腹水、肺轉(zhuǎn)移咳嗽咯血等，如果沒有相應癥狀，則直接將腫瘤大小作為主癥（影像學檢查可理解為中醫(yī)望診的延伸）； “ 正 ” ，即由正氣虧虛引起的主要癥狀，如 KPS 、體重等（較之于乏力、消瘦更有利于客觀評測）。 4 、 注重中醫(yī)療效評價 中醫(yī)療效評價要注重遠期目標和近期目標，遠期目標就是生存期，近期目標是一到兩項主癥改善。 （四）各期胃癌綜合治療方案 1 、 A 期前胃癌綜合治療方案 （ 1 ）A 期前胃癌綜合治療方案 A 期 （T1N0M0） 屬于早期胃癌，最大特點是腫瘤僅侵犯了固有層或黏膜下層，無淋

12、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 A 期前胃癌還包括點狀癌或一點癌等原位胃癌。這一期胃癌所占的比例最小，國內(nèi)一組 2613 例報道僅占 4.1% ， 5 年生存率 81.2% 。治療選擇上 手術方式，首選 D1 根治術式 ，5 年生存率大于 80% ?；熀头暖熯x擇上，有研究報告（ Lancet1999 ）發(fā)現(xiàn) T1T2 胃癌根治術后輔助化療不能改善存活，故目前此期不主張行根治術后的輔助化療或放療。生物治療選擇上，對于有較多高危因素，如第二原發(fā)癌、癥狀家族史、腫瘤標志無持續(xù)陽性，可考慮用生物治療，必要時用生物化療。下列A期胃癌治療說法正確的是（ ）窗體頂端A. A期胃癌所占的比例最大B. 手術方式首選D0根治術式C

13、. 對于有較多高危因素，可考慮用生物治療，必要時用生物化療D. 術后積極放化療窗體底端A. A期胃癌所占的比例最大B. 手術方式首選D0根治術式C. 對于有較多高危因素，可考慮用生物治療，必要時用生物化療D. 術后積極放化療正確答案：C解析：這一期胃癌所占的比例最小，國內(nèi)一組2613 例報道僅占4.1%；手術方式首選D1根治術式；化療和放療選擇上，有研究報告（Lancet1999）發(fā)現(xiàn)T1T2胃癌根治術后輔助化療不能改善存活，故目前此期不主張行根治術后的輔助化療或放療。生物治療選擇上，對于有較多高危因素，如第二原發(fā)癌、癥狀家族史、腫瘤標志無持續(xù)陽性，可考慮用生物治療，必要時用生物化療。（ 2

14、）中醫(yī)治療地位和價值 尚無文獻報道單純針對此期的中醫(yī)治療，但此期術后無需做輔助性化療和放療，長期中醫(yī)治療是否能抗轉(zhuǎn)移和復發(fā)亦無循證醫(yī)學結(jié)論。中藥抗轉(zhuǎn)移復發(fā)的研究仍處于基礎研究的初級階段，已有人從補益類、活血化瘀類、清熱解毒類、軟堅散結(jié)類和燥濕類中藥入手進行實驗研究。 中藥抗腫瘤轉(zhuǎn)移機理不同于西藥，從單環(huán)節(jié)來講作用不如西藥，但中藥治療是多靶點、多組份的綜合治療效果，毒副作用小，可從多方面分別抑制轉(zhuǎn)移的各個環(huán)節(jié)，如扶正中藥可提高免疫功能，加強對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視；活血中藥可通過改變?nèi)ざ群脱“宓木奂芰Ψ乐伟┘毎麑ρ艿拇┩缸饔?；而清熱解毒中藥主要作用在基因調(diào)控，抑制癌細胞早期修復，諸藥合用，

15、達到綜合治療效果 . （ 3 ） 常用中醫(yī)綜合治療方案參考 圍手術期中醫(yī)綜合治療方案：術前 12 周內(nèi)配合中藥調(diào)理患者氣血陰陽、臟腑功能以期最大程度地恢復接近“陰平陽秘”狀態(tài)。中醫(yī)常以補氣養(yǎng)血、健脾益氣、滋補肝腎，方如四君子湯、四物湯、八珍湯、十全大補湯、保元湯、六味地黃湯等。 術后 1 月中，依據(jù)中醫(yī)辨證應用中藥湯劑，健脾和胃法香砂六君子湯加減，適用于術后脾胃不和，胃腸功能紊亂；益氣固表法玉屏風散加減適用于術后氣虛衛(wèi)表不固證候；養(yǎng)陰生津法沙參麥門冬湯、五汁飲加減適用于手術失血過多傷及陰液，以致胃陰大虧諸癥；益氣養(yǎng)血法當歸補血湯加減適用于術后傷口難以愈合者。胃癌術后病人易早加服中藥以作為綜合治

16、療的有效輔助手段。有經(jīng)濟條件，還可加用靜點生脈注射液。 （ 4 ）術后長期抗轉(zhuǎn)移復發(fā)綜合治療方案 康復治療包括健康教育和中醫(yī)食療。定期復查五年，如 5 年無轉(zhuǎn)移復發(fā)算治愈。第一、二、三年，每三月一小查：便常規(guī)加潛血、血腫瘤標志物 CEA 、 CA199 、 CA242 、 CA724 等。半年中查：上述檢查，加 B 超、胸片；一年大查：可加胃鏡。第四年以后可每半年一小查，一年一大查，連續(xù)五年。 中醫(yī)治療方案：建議堅持服用辨證論治個體化中藥湯劑至少 2 年，最好能 5 年，中藥湯劑扶正為主，祛邪為輔，同時配合抗腫瘤中藥成藥制劑：華蟾素片、平消膠囊、祛甲基斑蟊素片、西黃丸、小金丹等任選一種，連服三

17、月后換另一種制劑，交替進行，一年至少服用 6 月，有條件用五年。 為避免長期服用抗腫瘤中草藥引起不良反應，作者臨床經(jīng)驗是：清熱解毒、活血化瘀抗腫瘤藥白英，藤梨根，山慈菇，莪術，草河車，龍葵，白花蛇舌草，干蟾皮，苦參，半枝蓮，半邊蓮等，每次用 2-4 味，每半月?lián)Q用另外清熱解毒、活血化瘀抗腫瘤藥 2-4 味，最重要的是，時時顧護胃氣為先，祛邪不忘扶胃氣，香砂六君優(yōu)為先。 圖 4 圖 4 所示為 臨床早期（ A 期前）胃癌綜合治療策略示意圖。 2 、 B 、期、期胃癌綜合治療方案 IB 期國內(nèi)報道 5 年生存率為 86.7% ；期國內(nèi)報道此期所占比率約為 21.8% ，5 年生存率 59.1% 。

18、期占胃癌總患者的 31.7% ，5 年生存率 29.1% 。以上情況理論上均可行根治性手術治療，均需在根治術后行輔助化療，故放在一節(jié)論述。 （ 1 ） 可切除的B 、期、期胃癌治療策略 根治性手術切除仍為首選，但是，在規(guī)范手術切除基礎上的擴大根治術，不同手術方法對胃癌病人生存的影響不大：英國報告（ ASCO 1998 ） 737 例胃癌病人隨機分為 D1 切除（切除原發(fā)腫瘤 3 厘米以內(nèi)的胃旁淋巴結(jié)）和 D2 切除（廣泛淋巴結(jié)清掃，包括胰、脾切除）兩組，中位隨訪 6.5 年。結(jié)果總的 5 年生存率 34% ； 其中 D1 組 5 年生存率 33% ； D2 組 35% 。結(jié)論是擴大切除也不能改

19、善存活 。 根治術后輔助化學治療：是近十年來研究最為活躍的領域之一，國際上對其是否確有療效尚存在著爭論，東西方結(jié)論差距較大，但多數(shù)報告提示手術輔助化療組的復發(fā)率似較對照組為低，而五年生存率也有所提高。東方國家研究結(jié)果認為胃癌術后輔助化療有益；西方國家結(jié)論有爭議。 2009 年 12 項 RCTmeta 分析結(jié)果顯示： D1 以上根治術后輔助化療較單純手術可降低 22% 死亡風險，但用何種方案沒有達成共識，我國專家認為以 5-FU 類藥物 + 鉑類為主對較早分期或年老患者可用口服單藥 5-FU 。 綜合治療策略：根治術后應盡快開始進行輔助化療，西方國家習慣術后 4-6 周開始化療，日本主張術后馬

20、上開始，我們建議術后根據(jù)病人恢復的具體情況（主要為全身狀況）休息 3 4 周即可開始，化療 6-9 周期為宜，每三個周期為一療程，每療程間可休息 3 個月。 ECF 為標準方案，也可按經(jīng)濟條件選擇 PELF 、 HPLF 、 ELFE 、 ELF 、 FOLFOX ；有經(jīng)濟條件可用 TEF 、 OEF ；體質(zhì)不好可單用 S1 或希羅達。 2010NCCN 胃癌化療方案選擇 有 DCF 或改良方案；ECF 或改良方案；伊立替康聯(lián)合 DDP 或 5-FU ；奧沙利鉑聯(lián)合 5-FU （卡培他濱或 S1 ）；紫杉醇為基礎的方案；氟尿嘧啶口服單藥 （ 老年或體質(zhì)弱 ） ；順鉑加 5-FU ； Her-2

21、 陽性可選擇曲妥珠單抗聯(lián)合化療。 一種方案至少應用一療程。應充分權(quán)衡胃癌鞏固化療獲得的益處與所付出的代價（ Benefit/Cost ）兩方面。如果某個胃癌病人根治術后有鞏固化療的適應征，但是可能對化療的耐受性很差，比如：高齡，心臟、肺臟、肝臟或腎臟病史，消瘦，病變廣、手術切除范圍大等，這樣的病人可能需要延遲鞏固化療，甚至不考慮鞏固化療而是采用生物治療、中醫(yī)藥治療等方法。鞏固化療出現(xiàn)治療相關死亡是應該避免的。 （ 2 ） 不可切除B 、期、期胃癌治療策略 患者體質(zhì)原因不能耐受手術，應進行最好的支持治療創(chuàng)造機會行根治手術，如仍無條件，可行局部放療，我國對胃癌的放射治療研究主要在術前新輔助治療，適

22、應證為賁門部位、小于 6 公分、未分化或腺癌、不適合手術或拒絕手術、無遠處轉(zhuǎn)移者，劑量不低于 60GY 。禁忌證為病變大、有較深潰瘍、有遠處轉(zhuǎn)移、黏液腺癌或印戒細胞癌。經(jīng)努力有可能進行根治性手術，應進行新輔助化療，減低腫瘤負荷或變不能切除的胃癌為可切除胃癌，增加手術治愈的機會，改善 5 年生存率，多治療 2-3 周期。歐洲（ 1999 ）報道胃癌病人術前化療后，有效者 LNM 數(shù)量減少，生存改善。意大利 （2000） 報告 274 例胃癌病人 LNM 超過 7 個者的 5 年存活率，給予術前化療組 42% ，而對照組僅 22% 。 但是同樣也有報告 I 、 II 期胃癌病人術前應用 FAMTX

23、 方案化療不能提高手術切除率，提示新輔助化療為實驗性化療，部分患者化療無效有可能延緩手術時機。我們主張，不管何種原因使患者不能行根治手術，都應創(chuàng)造根治性手術條件，因為只有根治性手術才是胃癌唯一治愈性治療手段。 （ 3 ）中醫(yī)治療地位和價值 化療和放療的輔助治療研究：10年前的大量臨床和實驗研究結(jié)果已提示中醫(yī)藥與放療和或化療和用有減毒和增效作用，隨著西藥止嘔吐和升白細胞血小板新藥廣泛應用，近年來文獻報道明顯減少，在增效上進行的研究主要集中在提高免疫功能、增加腫瘤的近期緩解率、提高生活質(zhì)量、延長生存期上。 對中晚期胃癌，中藥加化療組可調(diào)節(jié) T 細胞亞群的異常，與單純化療組相比，增加近期緩解率 0-

24、20% 、生活質(zhì)量有提高、半年和一年生存率由單純化療組的 41.2% 和 12% 提高到 85% 和 46.3% 。廣安門醫(yī)院報道：化療伍用養(yǎng)胃抗瘤沖劑臨床療效明顯優(yōu)于單純化療組，紅細胞免疫功能和 T 淋巴細胞亞群的恢復治療組明顯優(yōu)于對照組。 （4） 常用中醫(yī)綜合治療方案 圍手術期同A 期。 術后輔助化療期配合化療用藥：早期 （1-8 天 ） 以健脾和胃止嘔為法，辨病用藥六君子湯基礎上酌加陳皮、半夏、生姜、雞內(nèi)金、生麥芽、砂仁、木香、佛手、香櫞、代代花、玫瑰花等。中期（ 8-16 天）以補腎健脾養(yǎng)血生髓為法：辨證用藥基礎上酌加補故紙、巴戟天、炙黃芪、菟絲子、女貞子、旱蓮草等。后期（ 16-28

25、 天）以益氣養(yǎng)陰為法，八珍湯酌加天冬、麥冬、沙參、女貞子、旱蓮草等。有條件可根據(jù)辨證分型化療同時加用靜點生脈注射液（ 100ml/ 日）、康萊特 （100-200ml/ 日 ） 、華蟾素 （20ml/ 日 ） 任一種 14 天，有減毒增效作用。 配合放療用藥：早期 （2 周 ） 活血化瘀為主，益氣養(yǎng)陰為輔，桃紅四物湯加丹參、澤蘭、太子參、天麥冬、生芪等。中后期益氣養(yǎng)陰為主，活血化瘀為輔，八珍湯酌加天冬、麥冬、丹參、澤蘭等。放療期間可服用活血化瘀清熱解毒的中成藥制劑，如安替可、平消膠囊等。有條件可放療同時加用靜點欖香稀乳（ 300-600ml/ 日）或生脈注射液（ 60-100ml/ 日） 1-

26、2 療程，有減毒增效作用。 術后長期抗轉(zhuǎn)移復發(fā)方案同 A 期。 3 、期胃癌綜合治療方案 （ 1 ）治療現(xiàn)狀 此期統(tǒng)稱為進展期或晚期胃癌，國外學者報告，進展期胃癌根治性切除后的中位生存期約為 8 個月，而姑息性切除后只有 46 個月，對無法切除的病人，情況更差，中位生存期僅為 4 個月。聯(lián)合化療能取得 50% 的緩解率（ PR CR ），可是近期研究表明，雖然綜上所述的各種治療手段較最好的支持治療能明顯延長生存期，但生存期仍較短，極少能治愈。故一切治療均為姑息性的治療，并都在有瘤狀態(tài)下進行的。 他分兩種情況，一種是體能狀況（ Performance status ； PS ）好，指 ZPS （

27、Zubrod-ECOG-WHO 評分 ） 2 或 KPS（ 卡氏 Karnofsk 評分 ） 60 分，且發(fā)病的 3 個月內(nèi)體重減輕少于 5% 的患者。這類患者可接受放療或化療，是文獻報道治療結(jié)果最多的一組病人，也是化療關注的對象。經(jīng)過數(shù)十年的努力，雖然新的化療方案和化療藥物層出不窮，近期有效率可高達 50% 以上，但遠期效果仍不盡人意。最有代表意義的是，Cancer2000 年 發(fā)表了歐洲胃腸道癌治療研究組的最終結(jié)果，399 例晚期胃癌病人隨機入組接受 ELF ， FUP ， FAMTX 方案。結(jié)果三組 CR+PR 分別為 9% ， 20% ， 12% ；無進展存活時間分別為 3.3 ， 4

28、.1 ， 3.3 個月；中位存活時間分別為 7.2 ， 7.2 ， 6.7 個月； 1 年生存率分別為 25% ， 27% ， 28% 。結(jié)論是三組方案的療效和存活無明顯差別。這個結(jié)果與 2000 年 ASCO 報告的治療晚期非小細胞肺癌最新方案的 ECOG 1594 的結(jié)果非常相似，說明這兩個世界范圍內(nèi)最常見的上皮來源的惡性腫瘤的化學治療還需努力探索。因為胃癌對化療相對敏感，大量證據(jù)表明有效的姑息化療有可能改善晚期胃癌病人的存活，對有化療適應征的晚期胃癌病人可以試行全身化療、腹腔內(nèi)化療、介入化療、生物化療、電化學治療等。 目前常用的化療方案有：一線化療包括 PELF 、 HPLF 、 ELF

29、E 、 ELF 、 EFP 、 ECF ；二線化療方案包括 OEF 、 TEF ；單藥有效率大于 20% ；兩藥有效率大于 30% ；三藥有效率大于 40% 。 另一種是體能狀況差，指 ZPS 2 或 KPS 60 分，發(fā)病 3 個月內(nèi)體重減輕大于 5% 的患者。這組患者不能接受化療或者放療，是國外文獻鮮有報道的一大組人群，理論上說，所有晚期患者不管接受與否治療，最終會走向這一階段，如不治療，一般生存期很難超過 3 個月。在國內(nèi)這組患者雖無確切統(tǒng)計數(shù)字，估計至少應占全部病例的三分之一以上，他們往往求助于中醫(yī)治療，多集中在中醫(yī)醫(yī)院或西醫(yī)的區(qū)縣級醫(yī)院。西醫(yī)一般采取最好的支持治療：包括姑息性放療、止

30、痛治療、營養(yǎng)支持治療、激素治療，或在并發(fā)感染時使用抗生素治療。 （ 2 ）中醫(yī)治療地位和價值 多年來，中醫(yī)界一直認為晚期胃癌的中醫(yī)治療是中醫(yī)在腫瘤治療中的優(yōu)勢點，晚期胃癌的化療遠期療效差，患者生活質(zhì)量差，而中醫(yī)綜合治療可改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長患者生存期，甚至可使不少患者帶瘤長期生存，故多數(shù)胃癌患者在治療過程中，都要尋求中醫(yī)治療。老一輩中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學前輩做了大量前期臨床研究，使得國家從六五攻關研究起，胃癌中醫(yī)治療就成為重點課題研究內(nèi)容。近年文獻有大量報道，治療手段有多種：都采用辨證論治或辨病論治兩大類方法，中藥湯劑、中成藥、靜脈點滴制劑等多種手段，本文統(tǒng)計有化療對照組并有長期隨訪的臨床研

31、究報告 8 篇，總例數(shù)大于 600 例，化療加中藥組 1 、 2 、 3 、 5 年生存率分別為 82-89% 、 62-77% 、 30-65% 、 12-39% ，高于單純西藥組 42-88% 、 27-68% 、 6-48% 和 0-15% 。 但以上研究報告均為單中心結(jié)論，西醫(yī)對照組療效低于目前國際最好療效，似乎缺乏足夠臨床證據(jù)。在晚期胃癌治療中，國際多中心、隨機化、大樣本的臨床研究結(jié)論是：晚期胃癌聯(lián)合化療緩解（ RR ）率（ CR+PR ）為 40-60% ，中位生存期 8-10 月，如能超過這一療效，就能達到國際領先水平。提示中醫(yī)研究應當重視臨床證據(jù)，單純中醫(yī)治療或中醫(yī)加化療治療晚

32、期胃癌的臨床療效值得國家組織力量進行多中心、大樣本、隨機化研究來證實。 （ 3 ） 中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院腫瘤科中醫(yī)綜合治療方案 配合化療中醫(yī)綜合治療方案同B 、期、期胃癌。 圖 5 圖 5 為期胃癌單純中醫(yī)綜合治療方案。首先進行中醫(yī)辨證分型，治療方法是綜合治療。既有口服中藥湯劑，同時加上靜脈點滴制劑，如扶正的生脈注射液，驅(qū)邪的華蟾素、藍香稀等。每個療程 20 30 天，一年 4 6 個療程治療，同時配合口服的抗腫瘤中成藥和其他的中醫(yī)治療方法，如中醫(yī)食療、中醫(yī)五行音樂治療、針灸、氣功等療法在治療全過程中配合使用。有消化道梗阻或腦轉(zhuǎn)移不能進食者，中藥湯藥采用灌腸形式。同時應用最好的支持治療，三階

33、梯止痛治療、營養(yǎng)支持治療等。 圖 6 圖 6 為 臨床晚期（期）胃癌綜合治療策略。 根據(jù)體能狀況和患者的意愿采取單純中醫(yī)治療或者中西結(jié)合治療。 五、中醫(yī)綜合治療方法及治療原則 （一）中醫(yī)綜合治療方法 中藥口服制劑：適合各期各階段惡性腫瘤患者 （ 消化道完全阻塞或出現(xiàn)球麻痹時不適用，可改用灌腸 ） 。傳統(tǒng)口服中藥湯劑：最好的個體化治療手段，應在腫瘤治療的全程不間斷使用，才能收到最好療效。中成藥制劑：適合各期各階段惡性腫瘤患者。一般以祛邪藥為主，配合扶正為主的湯藥制劑，可彌補一些有毒祛邪藥不好入湯藥制劑的弊端。 中藥外用制劑：適用于皮膚表淺腫瘤，宮頸癌及止痛治療。 中藥外貼劑：適用于胸腹水治療，止

34、痛治療及表淺腫瘤治療。 中藥肛栓劑：止痛、消炎、局部腫瘤治療。 中藥靜脈制劑：適合各期各階段惡性腫瘤患者，有扶正和祛邪兩類制劑。 中藥介入治療：中藥靜脈點滴制劑均適合用于中晚期惡性腫瘤患者的局部介入治療。 其他中醫(yī)輔助治療（氣功、針灸、食療、音療、藥浴、心理）：適合各期各階段惡性腫瘤患者。 （二）中醫(yī)綜合治療原則 患者有胃氣能進食，正氣未衰，中醫(yī)綜合治療主要內(nèi)容：中藥湯劑加中藥抗腫瘤成藥制劑加中藥靜點制劑。 患者無胃氣不能進食，正氣已衰，中醫(yī)綜合治療主要內(nèi)容：中藥湯劑加中藥靜點制劑加靜脈營養(yǎng)支持治療。 六、常用的抗腫瘤靜點口服制劑 康萊特注射液，主要成分為薏苡仁油，有益氣養(yǎng)陰、消徵散結(jié)的功效，

35、適用于不易手術的氣陰兩虛、脾虛濕困型肺癌的治療，對中晚期胃癌病人還有一定抗惡病質(zhì)作用，也可配合放、化療，有增敏減毒作用。 100-200ml 靜點 / 日， 20 天為一療程，間隔 3-5 天，可行下一療程?？等R特注射液注意首次使用，滴注速度應緩慢，開始 10 分鐘滴速應為 20 滴 / 分， 20 分后可持續(xù)增加，30 分鐘后可控制在 40-60 滴 / 分。偶見脂過敏現(xiàn)象，如寒顫、發(fā)熱、輕度惡心，使用 3-5 天后此癥狀大多可自然消失而適應，個別出現(xiàn)一過性黃疸，脂肪代謝嚴重失調(diào)時禁用。每療程（ 20 天）費用 7000-14000 元人民幣左右。 欖香烯乳注射液，主要成分為莪術油，有較強活

36、血化瘀、消積止痛的功效，適用于不易手術的瘀血內(nèi)阻型胃癌，對中晚期胃癌病人，因能通過血腦屏障，對腦轉(zhuǎn)移有一定療效。腔內(nèi)局部治療胸腹水有較好療效。也可配合放、化療，有增敏減毒作用。 300-600mg ，溶于 300-400ml 生理鹽水中靜點 / 日， 15-30 天為一療程。注意靜脈注射易產(chǎn)生靜脈炎，需采用套管針，為預防靜脈炎的發(fā)生，可于第 1-5 天加 2mg 地塞米松，走小壺沖入，然后將本品稀釋后快速滴入（ 5-10ml/ 分）。最好應用鎖骨下靜脈穿刺，則無需上處理。本品活血化瘀力較強，對血小板減少或有出血傾向患者應慎用。每療程（ 30 天）費用 9000-18000 元人民幣左右。 華蟾素注射液，主要成分為中華大蟾蜍，有清熱解毒、軟堅散結(jié)的功效，適用于邪盛正不衰的中晚期胃癌病人，尤適于肝臟轉(zhuǎn)移患者，還有抗乙肝病毒及升高白細胞等作用。 20-30ml 溶于 500 ml 5% 葡萄糖液中緩慢靜點 / 日，30 天為一療程。偶見皮膚過敏，停藥后反映消失仍可正常用藥。嚴重心臟病患者慎用。部分病人長期滴注后有局部刺激感或靜脈炎致使滴速減慢。每療程（ 30 天）費用 2600-4000 元人民幣左右。 生脈注射液，主要成分為紅參、麥冬、五味子提取物，有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫之功，適用于氣陰兩虛、