pci缺血和出血不良事件管理魏盟教授

1、PCI缺血和出血不良事件管理 上海第六人民醫(yī)院 魏盟教授抗血小板藥物需有效平衡出血與缺血Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益 (顯著療效+低出血風(fēng)險(xiǎn))編輯課件缺血性不良事件-支架內(nèi)血栓編輯課件持續(xù)存在的支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)困擾PCI治療Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B.24小時(shí)發(fā)生率：0.6%數(shù)天數(shù)周發(fā)生率：6.4%12個(gè)月發(fā)生率：615%1年發(fā)生率：20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/

2、晚期支架內(nèi)血栓形成動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件編輯課件支架內(nèi)血栓ST的形成受多種因素綜合影響Akin I, Schneider H, Ince H, et al. Herz. 2011;36(3):190-6.支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成患者特征患者特征支架支架操作技術(shù)操作技術(shù)病變特征病變特征 ACS 糖尿病、腎衰竭 左心室功能不全 過早停用DAPT 藥物低反應(yīng) 高齡 支架擴(kuò)張不充分 支架貼壁不良 高血栓負(fù)荷 使用多個(gè)支架 正性重構(gòu) 殘余夾層 病變/支架長(zhǎng)度 分叉病變 支架內(nèi)再狹窄 慢性完全閉塞 搭橋干預(yù) 血管壁對(duì)藥物涂層或聚合物過敏 血管內(nèi)皮化延遲 支架設(shè)計(jì)過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件

3、與多種因素相關(guān)Gaglia MA, Jr., Waksman R. Eur Heart J. 2011;32(19):2358-2364.促炎狀態(tài)冠脈疾病進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差支架處內(nèi)皮修復(fù)不完全病變處內(nèi)膜覆蓋不完全血小板抑制不充分過早停藥后過早停藥后血栓事件血栓事件對(duì)于過早停藥后再發(fā)血栓事件，現(xiàn)有多種假說(shuō)，其中破裂斑塊/置入支架處的內(nèi)皮修復(fù)不完全被認(rèn)為是重要因素。2014 ESC心肌血運(yùn)重建指南推薦擇期PCI 對(duì)于支架置入術(shù)后的抗血小板治療，藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)后應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療6 個(gè)月 接受第二代DES 置入后的高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療3 個(gè)月 而對(duì)于存在高缺血和低出血

4、風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以給予雙聯(lián)抗血小板治療6 個(gè)月以上NSTE-ACS&STEMI PCI 在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷，或替格瑞洛）并維持超過12個(gè)月。編輯課件中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012推薦術(shù)后阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月( IB)。置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月(IB)對(duì)ACS患者，無(wú)論置入BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心

5、血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管雜志，2012,40:271-7編輯課件氯吡格雷300mgLD/75mgMD顯著降低PCI患者30天缺血風(fēng)險(xiǎn)-50-40-30-20-10014.9%8.7%30天終點(diǎn)事件#相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者（n=2658）*氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者（n=1863）Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10)

6、:1224-32.編輯課件PCI術(shù)后氯吡格雷 75mg/日維持治療12個(gè)月，顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533.2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA組89（8.5%） VS.安慰劑+ASA組122（11.5%）終點(diǎn)事件發(fā)生率編輯課件如何減少支架內(nèi)血栓發(fā)生？改善介入技術(shù)使用合理藥物選擇合適支架出血性不良事件-穿刺部位，消化道出血，顱內(nèi)出血編輯課件1.30%3%3.8

7、0%5.70%9.10%0%2%4%6%8%10%CLARITYPURSUITCAPTUREACUITYSYNERGY系列系列1David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.各研究定義的出血發(fā)生率（%）ACS患者接受抗栓治療，非CABG相關(guān)出血發(fā)生率約為1%10%ACS抗血小板治療過程中，出血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視數(shù)據(jù)節(jié)選自綜述，為各研究中ACS患者接受活性藥物（抗栓）治療組非CABG相關(guān)大出血發(fā)生率2011歐洲血栓工作組：出血已成為ACS重要預(yù)后指標(biāo)，需持續(xù)關(guān)注Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Hea

8、rt J. 2011;32(15):1854-64. 缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長(zhǎng)期死亡率是二者的“復(fù)合”結(jié)果血 減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo)一、穿刺部位出血穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)為PCI患者最常見出血類型 39.6%的PCI出血并發(fā)癥發(fā)生于穿刺部位致死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低 穿刺部位出血者1年死亡RR值為，不足非穿刺部位相應(yīng)值（）的一半穿刺部位出血原因分析及相關(guān)預(yù)防藥物因素合理使用抗凝, 抗血小板藥物介入方案優(yōu)化 優(yōu)先選用橈動(dòng)脈通路，其次為股動(dòng)脈通路 選用股骨血管通路時(shí)，盡量使用封堵裝置操作因素 穿刺不當(dāng)致血管損傷 穿刺部位過高原因分析預(yù)防措施RIVAL:Major benefits

9、with radial PCI in STEMI vs NSTEMI.Heartwire，2012/10/26.3.12.41.35.24.63.200.511.522.533.544.555.5經(jīng)橈動(dòng)脈經(jīng)股動(dòng)脈死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件事件發(fā)生率死亡/心梗/卒中(%)RR0.60.590.39P值0.0260.0310.006 RIVAL：STEMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈PCI獲益更多全因死亡率STEMI患者經(jīng)橈與經(jīng)股入徑PCI結(jié)果比較國(guó)內(nèi)常用的股動(dòng)脈封堵器 縫合式封堵器（Perclose封堵器） 血管外閉合系統(tǒng)（Starclose封堵器） 膠栓式封堵器（Angioseal封堵器） Bo

10、omerang封堵器徒手壓迫與封堵器止血對(duì)比結(jié)果FENG Xiao-di,JIN Xian,et al . Efficiency comparison of 3 kinds of arteriaI puncture closing devicesJ. Intervent Radiol 2007，V0116，No6止血方法止血方法制動(dòng)時(shí)間（制動(dòng)時(shí)間（h）P值值徒手壓迫21.42.7與封堵器組比較P0.001Angioseal3.52.3兩兩比較P0.05Perclose3.72.6Boomerang3.92.8止血方法（止血方法（n)即刻失敗即刻失敗即刻失效后續(xù)出血即刻失效后續(xù)出血合計(jì)合計(jì)徒手壓

11、迫（639）17（2.7）42（6.6）59（9.2）Angioseal（576）8（1.4）25（4.3）33（5.7）Perclose（151）13（8.6）6（4.0）19（12.6）Boomerang（113）4（3.5）5（4.4）9（7.8）4種止血方法的失敗率和出血并發(fā)癥情況n(%)實(shí)際制動(dòng)時(shí)間二、顱內(nèi)出血ACS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)發(fā)生率低，但致死性高 發(fā)生率約0.1%，其中64%患者死亡以ACS后1個(gè)月內(nèi)最為常見 50%的顱內(nèi)出血發(fā)生于ACS后1個(gè)月內(nèi)024681012應(yīng)用奧波非班 既往高血壓70歲既往CAD既往TIAACS合并顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素分析 OPUS-TIMI 1

12、6研究：溶栓、高血壓、高齡、既往冠心病、既往腦血管病均顯著增加ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)Smith EE, et al. Am Heart J. 2006 ;151(2):338-44.研究分析了OPUS-TIMI 16研究中10288例ACS患者的腦卒中結(jié)局，旨在評(píng)估ACS患者長(zhǎng)期缺血性和出血性腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。10個(gè)月隨訪期間，共150例患者發(fā)生卒中，其中14例為出血性卒中（顱內(nèi)出血）顱內(nèi)出血HR既往腦血管病史是最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)防 目前尚無(wú)權(quán)威機(jī)構(gòu)給出相關(guān)預(yù)防建議 可以考慮的預(yù)防措施：選用低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的抗血小板藥物選用低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的抗血小板藥物積極控制血壓等危險(xiǎn)因素其他基于臨床經(jīng)

13、驗(yàn)的預(yù)防措施最受關(guān)注的ACS出血并發(fā)癥：消化道出血發(fā)生率高預(yù)后差穿刺部位出血消化道出血顱內(nèi)出血ACS患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)ACS最常見大出血部位，致患者結(jié)局惡化出血位點(diǎn)可遍及消化道各段以ACS后最初數(shù)月最為多見每3例ACS大出血就有1例發(fā)生于消化道GRACE研究：24045例未經(jīng)選擇的ACS患者中，933例（%）發(fā)生大出血，其中消化道出血(GIB)最為常見，占所有大出血的%31.5%消化道其他部位*其他部位包括：穿刺部位出血（23.8%）、腹膜后出血（6.0%）、泌尿生殖道出血（4.8%）不同部位出血占所有大出血比例Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003

14、;24(20):1815-23.消化道出血顯著增加早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局編輯課件30天事件發(fā)生率P0.00019.67.41219.81.41.25.17.50510152025全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)消化道出血 (+)消化道出血 (-)P0.0001P0.0001P0.0001(%)01234567全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值0.00010.00010.0470.0001消化道出血是1年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防

15、 評(píng)估和篩查消化道出血危險(xiǎn)人群 合理給予抗血小板治療選用低消化道風(fēng)險(xiǎn)的藥物調(diào)整至最低有效劑量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日 對(duì)高危人群，應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或 聯(lián)合抗凝治療消化道出血危險(xiǎn)人群篩查流程及相應(yīng)抗血小板治療策略Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.含1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素： 年齡65歲 使用類固醇激素 消化不良或胃食管反流病癥狀檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性則給予相應(yīng)治療評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)符合下列1項(xiàng)PP

16、I等抗血小板治療適應(yīng)癥合理應(yīng)用抗血小板治療 ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物 患者聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí)，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量。 當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥35 d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)(2012更新版).

17、中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70.編輯課件ASA相比其他抗血小板藥物，對(duì)消化道損傷更明確Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)(2012更新版). 中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70.對(duì)已存在潰瘍的患者其他：對(duì)既往無(wú)潰瘍的患者局部+全身?yè)p傷促進(jìn)潰瘍形成無(wú)直接損傷作用阿司匹林（ASA）n 直接刺激消化道粘膜n 破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障n 抑制環(huán)氧化酶(COX)，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，

18、不利于胃黏膜修復(fù)肯定延緩愈合n 抑制血小板聚集，可能抑制內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，影響潰瘍的愈合可能延緩愈合如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛上消化道出血相關(guān)重要危險(xiǎn)因素分析上消化道出血相關(guān)重要危險(xiǎn)因素分析PPI可降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)Am J Gastroenterol 2007;102:24112416病例對(duì)照研究 n=5,673采用多因素logistic回歸對(duì)PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析 對(duì)ACS抗栓相關(guān)出血問題的整體應(yīng)對(duì)策略積極開展危險(xiǎn)分層，識(shí)別出血高危患者優(yōu)化抗栓治療策略，積極規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)出血后及時(shí)、合理調(diào)整抗栓治療缺血風(fēng)險(xiǎn)缺血風(fēng)險(xiǎn)PCI時(shí)代，抗血小板決策需考量風(fēng)險(xiǎn)的兩面性應(yīng)對(duì)缺血：規(guī)范治療與

19、優(yōu)化抗血小板策規(guī)范治療與優(yōu)化抗血小板策略探索略探索出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)平衡出血：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗血小板策略調(diào)整抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡 對(duì)于心腦血管事件高?；颊?，如ACS、近期行PCI者，建議繼續(xù)雙抗治療 過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差 出血及出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常也會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)平衡策略缺血出血 對(duì)于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量 急性、嚴(yán)重出血威脅生命時(shí)，可能需暫時(shí)停藥 對(duì)小出血者，可在監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí). 中