《臨床技能操作指導(dǎo)》(四大穿刺+心肺復(fù)蘇)

1、第三章 基本操作第一節(jié) 內(nèi)科（診斷）基本操作技能一、胸膜腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)，即胸穿，常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。【學(xué)習(xí)目的】 1.掌握胸膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2.掌握胸膜腔穿刺術(shù)穿刺點的選擇。3.訓(xùn)練掌握胸膜腔穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4.了解胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項。【教學(xué)方法】1.觀看多媒體視頻教學(xué)。2.在模擬的胸膜腔穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點，對重點難點內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3.分組在胸膜腔穿刺術(shù)模型上模擬臨床胸膜穿刺術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】1.抽胸膜腔積液作化驗及病理檢查，以確定

2、胸膜腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷。2.治療性抽吸胸膜腔積氣、積液或積血，解除壓迫癥狀。3.胸膜腔內(nèi)注射藥物。4.胸膜腔積膿行胸膜腔灌洗治療?！窘砂Y】1.有出血傾向者。2.穿刺局部皮膚有感染者。3.既往胸膜穿刺曾發(fā)生過嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)者。4.體質(zhì)衰弱、病情危重難于耐受操作者。5.不配合者?！酒餍禍?zhǔn)備】胸膜腔穿刺術(shù)模型、胸腔穿刺包1個（包括消毒孔巾、帶膠皮管的胸穿針、血管鉗、消毒紗巾、標(biāo)本容器等）、無菌手套2副、彎盤1個、局麻藥（利多卡因100mg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1枚、油性畫線筆1支、棉簽1包、膠布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)準(zhǔn)備好

3、所需藥物及注射器?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)了解病史，參閱患者胸部X線或CT片，包裹性胸腔積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定穿刺點。進(jìn)行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說明胸膜腔穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。囑患者如有痰，術(shù)前咳出，術(shù)中盡量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。術(shù)前告知患者練習(xí)發(fā)哼哼聲，以便在抽液或抽氣時配合醫(yī)師的操作。對精神過度緊張者術(shù)前半小時可口服地西泮10mg或可待因30mg。如使用1%普魯卡因作局部麻醉，使用前應(yīng)作皮膚過敏試

4、驗。穿刺室或操作室消毒。確保穿刺部位標(biāo)記（B超或X線定位下）正確，核查器械準(zhǔn)備是否齊全。熟悉操作步驟，術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩?！静僮鞑襟E】1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2.穿刺點應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯的部位進(jìn)行（胸液多），一般選擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時也可選擇腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位，穿刺點可用龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜層進(jìn)行局部浸潤麻醉。5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部

5、位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6.需進(jìn)行藥物治療時，可在抽液完畢后將藥物經(jīng)穿刺針注入。可于抽液后，將藥物稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)23次，若同時注入少量利

6、多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)燒等不良反應(yīng)。惡性胸腔積液可注射抗腫瘤藥物或硬化劑，誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜相連，閉合胸膜腔，防止胸液重新積聚。7.抽液畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。【術(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時，側(cè)血壓、觀察病情變化。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马棥?.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。 2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連

7、續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.30.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。 3.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 4.嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6.惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層

8、胸膜粘連，閉合胸腔。二、 腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液進(jìn)行檢驗的操作過程?！緦W(xué)習(xí)目的】1.掌握腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2.掌握腹腔穿刺術(shù)穿刺點的選擇。3.訓(xùn)練掌握腹腔穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4.了解腹腔穿刺術(shù)的注意事項?！窘虒W(xué)方法】1.觀看多媒體視頻教學(xué)。2.在模擬的腹腔穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點，對重點難點內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3.分組在模型上進(jìn)行模擬腹腔穿刺術(shù)訓(xùn)練。【適應(yīng)證】1.抽取腹腔積液進(jìn)行各種實驗室檢驗，以便尋找

9、病因，協(xié)助臨床診斷。.2.對大量腹水引起的嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時，可適當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀，一般每次放液不超過30006000ml。3.腹腔內(nèi)注射藥物，注射抗生素如卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，注射化療藥物等如環(huán)磷酰胺、塞替派、絲裂霉素等，以協(xié)助治療疾病?！窘砂Y】1.有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2.有出血傾向者慎重操作?！酒餍禍?zhǔn)備】腹腔穿刺術(shù)模型、腹腔穿刺包1個（包括腹腔穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、細(xì)菌培養(yǎng)管等）、無菌手套2副、彎盤1個、局麻藥（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫線

10、筆、棉簽、膠布、酒精燈等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實驗室檢查（如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血功能、血氨等）。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說明腹腔穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書?！静僮鞑襟E】1.穿刺前先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。2.放液前應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓和檢查腹部體征，以便觀察病情變化。3.扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。4.選擇適宜穿刺點一般常選于左下腹臍與左髂前上棘連線中外1/3交界處，也有取臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前

11、線或腋中線之延長線的交點處。對少量或包裹性腹水，常須B超指導(dǎo)下定位穿刺。5.將穿刺部位常規(guī)消毒，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，自皮膚至腹膜壁層用0.5%利多卡因逐層作局部浸潤麻醉。6.術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管中以備做檢驗用，診斷性穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時可用針尾連接橡皮管的8號或9號針頭，助手用消毒血管鉗固定針頭病夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引流入容器中計量或送檢。腹水不斷流出時，應(yīng)將預(yù)先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊，以防腹壓

12、驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象，放液結(jié)束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時，必要時腹帶壓迫防止腹水增加，觀察病情、生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马棥?.有肝性腦病先兆者，包蟲病，卵巢囊腫者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2.術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。3.放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和

13、電解質(zhì)紊亂。但在補充大量白蛋白的基礎(chǔ)上，一般放腹水1000ml補充白蛋白68g，也可以大量放液。4.放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。5.大量腹水患者雜，為防止腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。6.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血和繼發(fā)感染的并發(fā)癥。注意無菌操作，以防止腹腔感染。三、 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力

14、和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物治療顱內(nèi)疾病?！具m應(yīng)證】：1.診斷（1）采集腦脊液化驗，以協(xié)助診斷。（2）測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。（3）施行脊髓腔造影或氣腦造影。2.治療 （1）鞘內(nèi)注射藥物（抗生素、抗癌藥等）。（2）在蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可酌情少量多次放腦脊液，以達(dá)到引流及減輕粘連的目的?！窘勺C】1.顱內(nèi)壓顯著增高，視乳頭水腫時穿刺易致腦疝，若診斷或治療必需時，應(yīng)先脫水降顱壓，以細(xì)針穿刺，緩慢放出腦脊液（針芯勿全部拔出）數(shù)滴到1ml，以免發(fā)生意外，2.穿刺部位軟組織感染或脊椎畸形等。3.休克或全身極度衰竭?！痉椒ā?.患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡

15、量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.確定穿刺點，通常以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。4.術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持腰穿針（套上針芯）以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，有阻力突然消失（落空感）。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液

16、迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出。5.放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力70180mmH2O（0.098kPa=10mmH2O）或4050滴/分鐘。若繼續(xù)作壓頸試驗（Queckenstedt試驗），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，稱為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。但是，有顱內(nèi)壓增

17、高者，禁作此試驗。6.撤去測壓管，收集腦脊液25ml送常規(guī)生化檢查或其它特殊檢查；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，局部碘酒消毒，覆蓋消毒紗巾，用膠布固定。8.去枕平臥46小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。【注意事項】1.嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3.鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。四、 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)

18、（bone marrow aspiration）是采集骨髓液進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、造血細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)等檢查的一種診療技術(shù)，以協(xié)助臨床診斷、療效觀察和預(yù)后判斷?！緦W(xué)習(xí)目的】1.掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。2.掌握骨髓穿刺術(shù)穿刺點的選擇。3.訓(xùn)練掌握骨髓穿刺術(shù)的操作方法及步驟。4.了解骨髓穿刺術(shù)的注意事項。【教學(xué)方法】1.觀看多媒體視頻教學(xué)。2.在模擬的骨髓穿刺術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點，對重點難點內(nèi)容進(jìn)行講解示范。模擬場景可以標(biāo)準(zhǔn)化病人或者學(xué)生扮演病人和病人家屬，盡可能接近臨床情景。3.分組在模型上進(jìn)行模擬骨髓穿刺術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】1.采取骨髓液進(jìn)行各種檢查，協(xié)

19、助診斷血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽。偕系K性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等）、感染性疾病(如傳染病、寄生蟲病、細(xì)菌感染等)和中毒等。2.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。3.敗血癥行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。4.判斷血液病療效。5.采取骨髓液作骨髓移植?！窘砂Y】1.血友病患者禁忌作骨髓穿刺。2.有出血傾向者慎重操作。3.穿刺部位有炎癥者。【器械準(zhǔn)備】骨髓穿刺術(shù)模型、骨髓穿刺包1個（包括骨髓穿刺針、消毒孔巾、消毒紗巾、血管鉗、載玻片、細(xì)菌培養(yǎng)管等）、無菌手套2副、彎盤1個、局麻藥（利多卡因100mg）1支、5ml和20ml注射器各1支、消毒液（安爾碘）、砂輪、油性畫線筆、棉簽、膠布、酒精燈。【術(shù)前準(zhǔn)備】

20、詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實驗室檢查（如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血功能等）。向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人說明骨髓穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書?！静僮鞑襟E】1.選擇穿刺部位 髂前上棘穿刺點：髂前上棘后12cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。髂后上棘穿刺點：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突

21、突出的部位。2.體位 采用髂前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位。3.麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。4.固定穿刺針長度 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm。5.穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30°40°角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針

22、已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。6.抽取骨髓液 拔出穿刺針針芯，接上干燥注射器（10ml或20ml），用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.10.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取12cm，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。7.涂片 將骨髓液

23、滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計數(shù)和制備骨髓液涂片。8.加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手去無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓12分鐘后，再用膠布加壓固定?！拘g(shù)后處理】囑患者臥床休息半小時，壓迫穿刺部位止血，觀察病情、生命體征及穿刺傷口變化情況。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马棥?.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2.骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨

24、板而發(fā)生意外。4.穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進(jìn)入骨髓腔時，不可強行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。5.做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷，細(xì)胞計數(shù)和分類結(jié)果。6.行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培養(yǎng)。由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。7.送檢骨髓液涂片時，應(yīng)同時附送23張血涂片。第三節(jié) 基本急救技能一、單人徒手心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）術(shù)，是針對由于各種原因?qū)е碌暮粑奶?/p>

25、停止時，在46分鐘內(nèi)所必須采取的急救措施 。目的在于盡快挽救腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下壞死（四分鐘以上開始造成腦損傷，十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害），因此施救時機(jī)越快越好。CPR分為基本生命支持（basic life support, BLS）和高級生命支持（advenced cardiac life support, ACLS）, 基本生命支持的核心技術(shù)是徒手進(jìn)行人工循環(huán)（胸外按壓）和人工呼吸，保證心、腦等重要器官的血液和氧氣供應(yīng)，并及時進(jìn)行電除顫恢復(fù)正常心臟節(jié)律?！緦W(xué)習(xí)目的】1.掌握單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的操作方法及步驟。2.掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的注意事項。3.熟悉呼吸、心跳停止的評估。4.熟悉心肺復(fù)蘇

26、術(shù)的有效指征。【教學(xué)方法】1.觀看多媒體視頻教學(xué)。2.在模擬的心肺復(fù)蘇術(shù)場景下講解與示范相結(jié)合，突出重點，對重點難點內(nèi)容進(jìn)行講解示范。3.分組在模型人上進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練?！具m應(yīng)癥】 各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）。【禁忌癥】1.嚴(yán)重的胸部外傷特別是開放性創(chuàng)傷。2.胸骨和肋骨骨折。3.嚴(yán)重的胸廓畸形。4.心包填塞。5.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等【器械準(zhǔn)備】心肺復(fù)蘇模擬人、紗布、彎盤、電筒。【心肺復(fù)蘇的基本順序及流程】1.心肺復(fù)蘇基本順序：從 C(compressions：胸外按壓、) A（airway：開放氣道）

27、B(breathing：人工呼吸) 。2.醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇流程：評估環(huán)境安全評估患者意識大聲求救，啟動EMSS判斷頸動脈搏動（10秒內(nèi)）胸外心臟按壓打開氣道人工呼吸30：2持續(xù)復(fù)蘇除顫（如果有AED，盡早除顫）評估復(fù)蘇效果轉(zhuǎn)院內(nèi)進(jìn)一步處理。 【具體操作步驟】1.發(fā)現(xiàn)病人倒地后，首先確認(rèn)環(huán)境安全 口述說明“現(xiàn)場環(huán)境安全”（遠(yuǎn)離危險因素，保證被救者和施救者安全）。2.判斷患者有無意識及反應(yīng) 雙腿分開跪下，雙膝與肩平開，左膝與病人右肩同一線上，雙手輕拍患者雙肩或按壓人中, 并雙耳交替呼叫病人：“喂！你怎么啦？”，須注意病患有無頸椎受傷，不可劇烈搖晃患者。3.啟動EMSS（院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)) 患者

28、如無反應(yīng)，立即撥打急救電話120、及時啟動EMS系統(tǒng)。如現(xiàn)場只有一名搶救者，應(yīng)同時高聲呼救、尋求旁人幫助（見圖3-3-1）。但對于溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒及8歲以下兒童，先進(jìn)行徒手CPR一分鐘后，再打急救電話求救。4.將患者置于復(fù)蘇體位 如患者是俯臥或側(cè)臥位，迅速跪在患者身體一側(cè)，一手固定其頸后部，另一手固體其一側(cè)腋部（適用于頸椎損傷）或髖部（適用于胸椎或腰椎損傷），將患者整體翻動，成為仰臥位，即頭、頸、肩、腰、髖必須同在一條軸線上，同時轉(zhuǎn)動，避免身體扭曲，以防造成脊柱脊髓損傷?；颊邞?yīng)仰臥在堅實的平面，而不應(yīng)是軟床或沙發(fā)；頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少而影響CPR的效果。5.判斷有無頸動脈搏

29、動 非專業(yè)人員在進(jìn)行CPR時，不再要求通過檢查頸動脈是否搏動，但對于專業(yè)人員仍要求檢查脈搏，以確定循環(huán)狀態(tài)。檢查脈搏應(yīng)用食、中指觸摸頸動脈（位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣），而絕不可選擇橈動脈。檢查時間不得超過10秒鐘，計數(shù)方法為：1001、1002、10031010。如不能確定循環(huán)是否停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。6.胸外心臟按壓（見圖3-3-2） 胸外心臟按壓是重建循環(huán)的重要方法，正確的操作可使心排血量約達(dá)到正常時的1/41/3、腦血流量可達(dá)到正常時的30%，這就可以保證機(jī)體最低限度的需要了。 胸外心臟按壓的方法： （1）操作時根據(jù)患者身體位置的高低，站立或跪在患者身體的任何一側(cè)均可。必要時，急救員

30、應(yīng)將腳下墊高，以保證按壓時兩臂伸直、下壓力量垂直。 （2）按壓部位：按壓部位原則上是胸骨柄中下1/3，雙乳頭連線與胸骨交界處，常用以下定位方法：用觸摸頸動脈的食、中指并攏，中指指尖沿患者靠近自己一側(cè)的肋弓下緣，向上滑動至兩側(cè)肋弓交匯處定位，即胸骨體與劍突連接處。 另一手掌根部放在胸骨中線上，并觸到定位的食指。 然后再將定位手的掌根部放在另一手的手背上，使兩手掌根重疊。 手掌與手指離開胸壁，手指交叉相扣。（3）按壓姿勢：兩肩正對患者胸骨上方，兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，肩、肘、腕關(guān)節(jié)成一垂直軸面；以髖關(guān)節(jié)為軸，利用上半身的體重及肩、臂部的力量垂直向下按壓胸骨。（4）按壓深度 一般要求按壓深度至少5

31、cm，約為胸廓厚度的1/3，可根據(jù)患者體型大小等情況靈活掌握。（5）按壓頻率至少100次/分鐘，按壓與放松比例1：1。實操時邊按壓邊念口訣：“一下、二下、.十一、十二、.三十”，然后進(jìn)行開放氣道和人工呼吸。圖3-3-1 呼救圖3-3-2 搶救者雙臂長垂直向下按壓7.清理口、鼻腔，開放氣道 當(dāng)心搏停止后，全身肌張力下降，包括咽部肌張力下降，導(dǎo)致舌后墜，造成氣道梗阻。如將下頜前推移，可使舌體離開咽喉部；同時頭部后伸可使氣道開放。如發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有異物，如食物、嘔吐物、血塊、脫落的牙齒、泥沙等，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，盡快清理，并取出假牙，否則也可造成氣道阻塞。無論選用何種開放氣道的方法，均應(yīng)使耳垂與下

32、頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開放。在CPR的全過程中，應(yīng)使氣道始終處于開放狀態(tài)。常用開放氣道方法如下： （1）壓額提頦法：如患者無頸椎損傷，可首選此法。站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫；同時另一手食、中指并攏，放在頦部的骨性部分向上提起，使得頦部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可開放（見圖3-3-3）。 （2）雙手拉頜法：如已發(fā)生或懷疑頸椎損傷，選用此法可避免加重頸椎損傷，但不便于口對口吹氣。站立或跪在患者頭頂端，肘關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部兩側(cè)，分別用兩手食、中指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚際固定住兩側(cè)顳部，拉起兩側(cè)下頜角，使頭部后仰，

33、氣道即可開放。（3）壓額托頜法：站立或跪在患者身體一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫；同時另一手拇指與食、中指分別放在兩側(cè)下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開放。在實際操作中，此法優(yōu)于其他方法，不僅效果可靠，而且省力、不會造成或加重頸椎損傷，而且便于作口對口吹氣。8.實施人工呼吸 口對口吹氣（見圖3-3-4）是一種快捷、有效的人工通氣方法?？諝庵泻鯕?1%，呼出氣體中仍含氧氣約16%，可以滿足患者的需要。如口腔嚴(yán)重?fù)p傷，不能口對口吹氣時，可口對鼻吹氣。 （1）確定患者無呼吸后，立即吸氣后用自己的嘴嚴(yán)密包繞患者的嘴，同時用食、中指緊捏患者雙側(cè)鼻翼，緩慢向患者肺內(nèi)吹氣2次。 （2）每次吹

34、氣量500600ml, 每次吹氣持續(xù)11.5秒鐘以上，吹氣時見到患者胸部出現(xiàn)起伏即可，應(yīng)該避免過度吹氣(超過建議的時間)或吹氣過度用力。（3）專業(yè)人員也可選擇其他通氣方式，如球囊-面罩、氣管插管等。9.胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30：2：即每做30次胸外心臟按壓后，立即做2次口對口吹氣，共進(jìn)行五個循環(huán)周期。有條件時，最好在第一個5個循環(huán)周期后根據(jù)除顫儀指示立即除顫。最初做胸外心臟按壓5個循環(huán)與口對口吹氣后，檢查一次生命體征；以后每隔45分鐘檢查一次生命體征，每次檢查時間不得超過10秒鐘。10.判斷搶救是否成功 搶救過程中隨時觀察病人自主呼吸和心跳是否恢復(fù)。搶救成功指征：散大的瞳孔開始回縮、

35、面色由紫紺變紅潤、頸動脈能摸到搏動、出現(xiàn)自主呼吸等。11.搶救成功，協(xié)助病人取合適臥位，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持。 圖3-3-3 壓額提頦法開放 圖3-3-4 口對口人工呼吸【注意事項】1.心肺復(fù)蘇力爭在心跳驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行。2.胸外心臟按壓與人工呼吸必須交替進(jìn)行，每輪次以人工呼吸為結(jié)束。 3.胸外心臟按壓的注意事項： （1）確保正確的按壓部位，既是保證按壓效果的重要條件，又可避免和減少肋骨骨折的發(fā)生以及心、肺、肝臟等重要臟器的損傷。 （2）雙手重疊，兩臂應(yīng)與胸骨垂直。（3）按壓應(yīng)穩(wěn)定地、有規(guī)律地進(jìn)行。不要忽快忽慢、忽輕忽重，不要間斷，除特殊情況外，停止按壓的時間不應(yīng)超過 510秒鐘，以免影響心排血

36、量。（4）不要沖擊式地猛壓猛放，以免造成胸骨、肋骨骨折或重要臟器的損傷。 （5）放松時要完全，使胸部充分回彈擴(kuò)張，否則會使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準(zhǔn)確。 （6）下壓與放松的時間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。 （7）下壓用力要垂直向下，身體不要前后晃動。正確的身體姿勢既是保證按壓效果的條件之一，又可節(jié)省體力。 （8）邊按壓要一邊觀察患者面部表情。二、 雙人心肺復(fù)蘇雙人徒手CPR時，對患者的評估及基本操作與單人CPR（參照上節(jié)）相同。一人做胸外心臟按壓，另一人保持氣道通暢及人工通氣，并檢查頸動脈搏動，評價按壓效果。按壓頻率大于100次/分鐘，按壓/通氣比為30：2。CPR操作開始的第1分鐘后檢查一次生命體征，以后每45分鐘檢查一次，每次檢查時間不得超過10秒鐘?！緦W(xué)習(xí)目的】1.掌握雙人心肺復(fù)蘇術(shù)的操作流程。2.掌握自動體外除