一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論

1、 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷的治療分析 患者，女，患者，女，63歲歲 入院日期：入院日期：2013.8.1主訴：主訴：腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱天，神志不清伴發(fā)熱1天天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者入院前患者入院前2日（日（7.30下午）進(jìn)食隔夜宿下午）進(jìn)食隔夜宿食后，于當(dāng)天晚上出現(xiàn)反復(fù)食后，于當(dāng)天晚上出現(xiàn)反復(fù)排黃色稀便排黃色稀便45次次，嘔吐嘔吐1次。次。7.31下午下午家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，神志模糊不清，體溫神志模糊不清，體溫39.2，無(wú)嘔吐及大小，無(wú)嘔吐及大小便失禁，無(wú)抽搐。遂呼叫便失禁，無(wú)抽搐。遂呼叫“120”送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。院。既往史：既往史：

2、l高血壓史高血壓史10年，年，常服氯沙坦常服氯沙坦，收縮壓，收縮壓 控制在控制在90100mmHg；l6個(gè)月前查出個(gè)月前查出肌酐肌酐150umol/l,否認(rèn)尿頻、否認(rèn)尿頻、 急、尿痛、血尿、夜尿增多史；急、尿痛、血尿、夜尿增多史； l糖尿病史糖尿病史10余年，目前予余年，目前予胰島素優(yōu)泌胰島素優(yōu)泌 林（林（18/20）控制血糖控制血糖；入院查體入院查體輔助檢查輔助檢查 HR 123次次/分，分，BP 153/85mmHg。 神清。神清。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音音。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌肝

3、脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力張力正常，四肢肌力IV。雙側(cè)腱反射。雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)病理征未引出。），雙側(cè)病理征未引出。血常規(guī)：血常規(guī)：WBC26.27109/L N93.5% Hb82g/L PLT66.00109/LCRP 160mg/L PCT 100ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮27.3 mmol/L 肌酐肌酐 574.8umol/L 肝功：肝功：ALT 39.0 u/L AST62.0 u/L心梗三合一：心梗三合一：肌紅蛋白肌紅蛋白 3027.00 ng/ml, 余正常余正常 proBNP 35000.00 pg/ml尿常規(guī)：尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽尿亞硝酸鹽

4、 陽(yáng)性陽(yáng)性 ；尿蛋白；尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細(xì)胞血紅蛋白紅細(xì)胞血紅蛋白 150 /ul；白細(xì)胞酯酶；白細(xì)胞酯酶 100 /ul；紅細(xì)胞紅細(xì)胞(鏡檢鏡檢) 5-8 /HP；白細(xì)胞；白細(xì)胞(鏡檢鏡檢) 10-15 /HP入院診斷：入院診斷：1.1.嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）；（腸道感染，尿路感染）；2.2.尿路梗阻可能；尿路梗阻可能；3.3.急性腎損傷；急性腎損傷；4.4.低蛋白血癥，中度貧血，電解質(zhì)紊亂低蛋白血癥，中度貧血，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）；（高鉀血癥）；5. 5. 慢性腎功能不全慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；（糖尿病腎病可能）；6.6.心功能不全心功能不

5、全 心功能心功能IIIIII級(jí)；級(jí)；7.27.2型糖尿?。恍吞悄虿?；8.8.高血壓病（高血壓?。? 3級(jí)，極高危級(jí)，極高危）輔助檢查輔助檢查頭部、胸部頭部、胸部CT示：示：左下肺少許炎癥左下肺少許炎癥,老年腦改變老年腦改變 腹部腹部CT示：示：雙腎結(jié)石可能雙腎結(jié)石可能，左腎積水左腎積水， 左左輸尿管結(jié)石可能輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：腹部超聲：左腎積水左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石。擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石。美羅培南美羅培南 1g q12h ivgtt還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt環(huán)磷腺苷葡胺環(huán)磷腺苷葡胺120mg qd ivgtt半

6、托拉唑半托拉唑 40mg qd ivgtt三磷酸腺苷輔酶胰島素三磷酸腺苷輔酶胰島素 1支支 qd ivgtt糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持CVVHDF模式模式CRRTCRRT治療治療8.2一般情況一般情況檢檢 查查神清，神清，Tmax38， BP 109/62mmHg SPO2 96% 兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率109次次/分，律齊。分，律齊。目前目前無(wú)腹瀉、嘔吐無(wú)腹瀉、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛、，無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。氣促等不適。 D2 治療方案：治療方案： l 繼續(xù)原方案治療繼續(xù)原方案治療l 抗感染：甲硝唑抗感染：甲硝唑 0.4

7、g 0.4g popo tidtidl 小劑量胰島素控制血糖小劑量胰島素控制血糖- 控制應(yīng)激狀態(tài)下血糖異常增高控制應(yīng)激狀態(tài)下血糖異常增高l 繼續(xù)繼續(xù)CRRT(CVVHDF模式）治療模式）治療血常規(guī)：血常規(guī)：WBC22.8109/L N96.2% Hb82g/L PLT47.00109/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮15.73 mmol/L 肌酐肌酐 267umol/L 肝功：肝功：ALT 26.0 u/L AST70.0 u/L心梗三合一：心梗三合一：肌紅蛋白肌紅蛋白1036.00 ng/ml，余正常余正常 proBNP 35000.00 pg/m

8、l8.3一般情況一般情況檢檢 查查神清，神清，Tmax38.5， BP 156/76mmHg SPO2 92-100% 兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率110次次/分，律齊。有氣促，予以分，律齊。有氣促，予以間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無(wú)無(wú)腹瀉、嘔吐。腹瀉、嘔吐。全身有浮腫全身有浮腫。D3 治療方案：治療方案： l 予以補(bǔ)充白蛋白、血漿予以補(bǔ)充白蛋白、血漿- 提高血漿膠體滲透壓，改善提高血漿膠體滲透壓，改善 浮腫及增加血容量。浮腫及增加血容量。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC29.8109/L N93.8% Hb83g/L PLT38.0010

9、9/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮8.3 mmol/L 肌酐肌酐 155.1umol/L 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陰性陰性 ；尿蛋白尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細(xì)胞血紅蛋白紅細(xì)胞血紅蛋白 250 /ul；白細(xì)胞酯酶；白細(xì)胞酯酶50 /ul；紅細(xì)胞紅細(xì)胞(鏡檢鏡檢) 7-10 /HP；白細(xì)胞白細(xì)胞(鏡檢鏡檢) 3-4 /HP8.6一般情況一般情況檢檢 查查體溫逐漸下降體溫逐漸下降 ，Tmax37.2， BP 149/78mmHg SPO2 100%, 左下肺可及少許濕羅音左下肺可及少許濕羅音 。心率。心率94次次/分，律齊。分，

10、律齊。D6 治療方案：治療方案： l 抗感染降階梯抗感染降階梯停用：美羅培南停用：美羅培南換用：哌拉西林他唑巴坦換用：哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h ivgtt 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC6.6109/L N14.3% Hb79g/L PLT50.00109/LCRP 68mg/L PCT 70.38ng/ml 電解質(zhì)、血?dú)庹ｋ娊赓|(zhì)、血?dú)庹?.5一般情況一般情況檢檢 查查晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，Tmax38.4， BP 165/78mmHg SPO2 100% 兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅左下肺可及少許濕羅音音 。心率。心率102次次/分，律齊。分，律齊。D5 治療

11、方案：治療方案： l 地米退熱地米退熱l 右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)+左側(cè)左側(cè) 外周靜脈血培養(yǎng)外周靜脈血培養(yǎng) l 拔除拔除CRRT導(dǎo)管，行導(dǎo)管培養(yǎng)導(dǎo)管，行導(dǎo)管培養(yǎng)l 腎衰寧口服透析，腎衰寧口服透析，SB堿化尿液堿化尿液 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC2.1109/L N67.2% Hb90g/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮18.3 mmol/L 肌酐肌酐 368.2umol/L 肝功正常肝功正常心梗三合一：心梗三合一：肌紅蛋白肌紅蛋白185.20 ng/ml,尿培養(yǎng)（尿培養(yǎng)（-）8.9一般情況一般情況檢檢 查

12、查今晨再次發(fā)熱，今晨再次發(fā)熱，Tmax38.7， BP 145/76mmHg SPO2 99%左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音 。心率心率96次次/分，律齊。分，律齊。無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。 D9 治療方案：治療方案： l 拔除深靜脈置管，行導(dǎo)管培養(yǎng)拔除深靜脈置管，行導(dǎo)管培養(yǎng) l 補(bǔ)充白蛋白支持治療補(bǔ)充白蛋白支持治療 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6.8109/L N95% Hb 71g/L PLT89109/LCRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮19.5 mmol/L 肌酐肌酐 355.5umol

13、/L 電解質(zhì)正常電解質(zhì)正常 BNP 1046.00 pg/ml8.11一般情況一般情況檢檢 查查今晨低熱今晨低熱T T 37.4 ，下午出現(xiàn)即下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼刻心率加快，呼吸急促吸急促，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 。心率。心率144次次/分，分，律齊，心音可，律齊，心音可， BP200/90mmHg。 D11 治療方案：治療方案： l 以西地蘭強(qiáng)心，速尿利尿以西地蘭強(qiáng)心，速尿利尿 l 異舒吉擴(kuò)冠治療異舒吉擴(kuò)冠治療 l 抗感染抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦停用：哌拉西林他唑巴坦換用：美羅培南換用：美羅培南 1g q12h ivgtt血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6109/L N69

14、.6% Hb 63g/L PLT 103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/m l 腎功：尿素氮腎功：尿素氮13.6 mmol/L 肌酐肌酐 367.4umol/L proBNP 35000.00 pg/ml 8.12一般情況一般情況檢檢 查查患者今晨患者今晨T 37.3，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適無(wú)胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適。下下午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促 ，T 39，兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗，可及少量細(xì)濕羅音。心率可及少量細(xì)濕羅音。心率145次次/分分，BP168/80mmHg。D12 治療方案：治療方案： l 抗感染抗感染 加用利

15、奈唑胺加用利奈唑胺 600mg q12h ivgtt血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮13.6 mmol/L，肌酐，肌酐367.4 umol/L 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陰性陰性 ；尿蛋白尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細(xì)胞血紅蛋白紅細(xì)胞血紅蛋白150 /ul；白細(xì)胞酯酶；白細(xì)胞酯酶25 /ul；紅細(xì)胞紅細(xì)胞(鏡檢鏡檢) 25-30 /HP；白細(xì)胞白細(xì)胞(鏡檢鏡檢) 2-4 /HP20130808 糞培養(yǎng)：（糞培養(yǎng)：（-）20130805 血培

16、養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（-）電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng)電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng) 8.13一般情況一般情況檢檢 查查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊?；颊邿o(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D132013/08/12 胸片：胸片：心影稍增大心影稍增大,兩肺紋理模糊兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。，雙側(cè)胸腔積液可能。2013/08/10 胸片：兩肺胸片：兩肺紋理增多、模糊紋理增多、模糊，心，心影增大。影增大。 2013/08/12 泌尿科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)泌尿科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查，建議復(fù)查雙腎雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿

17、管留置雙置雙J管術(shù)。管術(shù)。8.15D15一般情況一般情況檢檢 查查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊?；颊邿o(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 5.4109/L N67.2% Hb 62g/L PLT175109/LCRP 55mg/L PCT 21.39ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮11.5 mmol/L，肌酐肌酐263.7 umol/LBNP 2338.00 pg/ml 治療情況治療情況抗感染抗感染 停用：美羅培南停用：美羅培南 換用：左氧氟沙星換用：左氧氟沙星 0.5 qd ivgtt 8.16一般情況一般情況檢檢 查查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊?；颊邿o(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D16血常規(guī)：血常規(guī)：WBC

18、 4.4109/L N66.7% Hb 64g/L PLT225109/LCRP 38mg/L PCT 7.23ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐，肌酐190.8 umol/LBNP 935.00 pg/ml 2013/08/09血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：（-）2013/08/09深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長(zhǎng)屎腸球菌生長(zhǎng)2013/08/09深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)8.18D18一般情況一般情況 患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。神清，氣平，兩肺呼患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。神清，氣

19、平，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。吸音粗，未及干濕羅音。轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。第一次發(fā)熱第一次發(fā)熱WBC2.1109/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml第二次發(fā)熱第二次發(fā)熱WBC 6.8109/L N 95% CRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml第三次發(fā)熱第三次發(fā)熱WBC 6109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因患者反復(fù)發(fā)熱的原因 感染感染 or 非感染非感染 胃腸道感染胃腸道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流導(dǎo)管相關(guān)

20、血流 感染感染非感染因素尿路梗阻尿路梗阻 入院診斷：尿路梗阻可能入院診斷：尿路梗阻可能 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 腹部腹部CT示：示：雙腎結(jié)石可能雙腎結(jié)石可能，左腎積水左腎積水， 左輸尿管結(jié)石可能左輸尿管結(jié)石可能 腹部超聲：腹部超聲：左腎積水左腎積水 泌尿外科會(huì)診：泌尿外科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)考慮可能與尿道梗阻有關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)：關(guān)鍵點(diǎn)：1. 1. 患者患者8.208.20康復(fù)出院，在院期間未對(duì)尿路梗阻進(jìn)行處理；康復(fù)出院，在院期間未對(duì)尿路梗阻進(jìn)行處理； 2. 2. 患者從患者從8.128.12使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。

21、尿路梗阻導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性值得懷疑！尿路梗阻導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性值得懷疑！感染因素主訴：主訴：腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱天，神志不清伴發(fā)熱1天天入院診斷：入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 （腸道感染，尿路感染）（腸道感染，尿路感染）炎癥指標(biāo)趨勢(shì)：炎癥指標(biāo)趨勢(shì)：感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性大熱可能性大胃腸道感染胃腸道感染8.3 志賀菌、沙門(mén)菌、志賀菌、沙門(mén)菌、大腸大腸O157O157未檢出未檢出8.5 霍亂、副溶血弧菌霍亂、副溶血弧菌未生長(zhǎng)未生長(zhǎng) 8.7 霍亂、副溶血弧菌霍亂、副溶血弧菌未生長(zhǎng)未生長(zhǎng)入院主訴：入院主訴： 腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐2 2天天，神志不清伴發(fā)，神志不清伴發(fā)

22、熱熱1 1天天入院后腹瀉癥狀：入院后腹瀉癥狀： 8.28.2開(kāi)始停止腹開(kāi)始停止腹瀉，直至出院未瀉，直至出院未再發(fā)生再發(fā)生。癥狀體征癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)檢測(cè)生物學(xué)檢測(cè)可以排除胃腸道感可以排除胃腸道感染的可能染的可能呼吸道感染呼吸道感染 8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。 8.3間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 8.5-8.9兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。 8.10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。 8.11下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。 8.12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。 提示為輕癥感染，廣譜強(qiáng)效抗菌藥物覆蓋下，

23、導(dǎo)致反復(fù)感染發(fā)熱肯能性能有多大？提示為輕癥感染，廣譜強(qiáng)效抗菌藥物覆蓋下，導(dǎo)致反復(fù)感染發(fā)熱肯能性能有多大？u 未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；u 胸片、胸片、CTCT等影像學(xué)檢查提示炎癥較輕；等影像學(xué)檢查提示炎癥較輕； u 美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長(zhǎng)期覆蓋；美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長(zhǎng)期覆蓋；患者住院期間存在肺部炎癥患者住院期間存在肺部炎癥尿路感染尿路感染感染可能因素感染可能因素因素因素1： 入院時(shí)存在尿路感染入院時(shí)存在尿路感染因素因素2： 在院期間一直存在尿路在院期間一直存在尿路梗阻梗阻因素因素3： 急性腎損傷急

24、性腎損傷 （尿素氮、肌酐值偏高）（尿素氮、肌酐值偏高） 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 （糖尿病腎病可能）；（糖尿病腎病可能）；中段尿培養(yǎng)結(jié)果： 尿路感染尿路感染8.5 中段尿培養(yǎng)陰性中段尿培養(yǎng)陰性8.16 中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌 （此時(shí)患者無(wú)相應(yīng)感染癥狀）后期尿常規(guī)未提示感染后期尿常規(guī)未提示感染尿路是否可能成尿路是否可能成為潛在的感染源？為潛在的感染源？分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因患者反復(fù)發(fā)熱的原因 感染感染 or 非感染非感染 胃腸道感染胃腸道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流導(dǎo)管相關(guān)血流 感染感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義定義

25、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱CRBSI）是指）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)的的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌

26、?；蛘邚膶?dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)性感染證據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性感染證據(jù)8.1-8.5 CRRT 8.5發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1-8.9 深靜脈插管深靜脈插管（定位于右側(cè)股靜（定位于右側(cè)股靜脈）脈） 8.9再次發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1血培養(yǎng)血培養(yǎng) 溶血性葡萄糖球菌溶血性葡萄糖球菌1 無(wú)細(xì)菌無(wú)細(xì)菌38.5血、導(dǎo)管培養(yǎng)血、導(dǎo)管培養(yǎng) 陰性陰性8.9 血、導(dǎo)管培養(yǎng)血、導(dǎo)管培養(yǎng) 血培養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（-） 深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)： 屎腸球菌生長(zhǎng)屎腸球菌生長(zhǎng) 深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)： 溶血葡萄球菌、屎腸球溶血葡萄球菌、屎腸球菌

27、、嗜麥芽窄食單胞菌菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)生長(zhǎng)8.11血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：陰性陰性 插管因素插管因素生物學(xué)檢測(cè)生物學(xué)檢測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷 1.確診：確診： 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感 染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2 h；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均

28、陽(yáng)性，并為同一株微生物。 2.臨床診斷：臨床診斷： 具備下述任具備下述任1 1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能 為感染的來(lái)源為感染的來(lái)源: :（1 1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h48 h內(nèi)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2 2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和寒顫和/ /或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少或低

29、血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性, ,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。尋。 3.擬診：擬診： 具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為為 感染的來(lái)源：感染的來(lái)源：（1 1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)

30、抗生素治療后在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；癥狀消退；（2 2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和、寒顫和/ /或低血壓等或低血壓等臨床表現(xiàn)且臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如共生菌（例如: :類白喉菌、芽孢桿類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。他可引起血行感染的來(lái)源可尋。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重

31、癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（20072007）2009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新診斷與治療指南更新分析與討論1：結(jié)論患者反復(fù)發(fā)熱的原因患者反復(fù)發(fā)熱的原因 感染感染 or 非感染非感染 胃腸道感染胃腸道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流導(dǎo)管相關(guān)血流 感染感染感染源可能感染源可能 8.9 患者出現(xiàn)發(fā)熱（患者出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax38.7） 予以拔除導(dǎo)管予以拔除導(dǎo)管 8.12再次發(fā)熱（再次發(fā)熱（Tmax39，伴心率加快，呼吸急促，伴心率加快，呼吸急促 ） 根據(jù)細(xì)菌室電話回報(bào)：

32、電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng)，根據(jù)細(xì)菌室電話回報(bào)：電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng)，加用利奈唑胺抗感染加用利奈唑胺抗感染 8.16培養(yǎng)回報(bào)培養(yǎng)回報(bào) ： 血培養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（- -）；）； 深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長(zhǎng)；深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長(zhǎng)； 深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng) 屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結(jié)果：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結(jié)果：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（S S） 繼續(xù)利奈唑胺治療繼續(xù)利奈唑胺治療 分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療？利奈唑胺能否用于導(dǎo)管相關(guān)血

33、流感染的治療？利奈唑胺說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥利奈唑胺說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中未包說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中未包含血流感染含血流感染FDA換用萬(wàn)古霉素治療是否更合理？換用萬(wàn)古霉素治療是否更合理？ 主要主要ADRADR之一：腎毒性之一：腎毒性入院診斷：入院診斷： 1. 1. 尿路梗阻可能；尿路梗阻可能； 2. 2. 急性腎損傷；急性腎損傷； 3. 3. 慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 腹部腹部CTCT示：示：雙腎結(jié)石可能雙腎結(jié)石可能，左腎積水左腎積水， 左輸尿管結(jié)石可能左輸尿管結(jié)石可能 腹部超聲：腹部超聲：左腎積水左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未

34、見(jiàn)明顯結(jié)石，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石8.12會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診意見(jiàn)： 患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎，建議復(fù)查雙腎CTCT平掃，必要平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J J管術(shù)。管術(shù)。患者入院后腎功情況患者入院后腎功情況肌酐變化趨勢(shì)肌酐變化趨勢(shì)患者患者8.9肌酐清除率：肌酐清除率：11.30mL/min分析與討論2：提出問(wèn)題本患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的合理治療本患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的合理治療 利奈唑胺利奈唑胺 or 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 分析與討論2:問(wèn)題1 利奈唑胺能否用于血流感染的治療

35、利奈唑胺能否用于血流感染的治療利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CLSI MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)解釋標(biāo)準(zhǔn) （ug/ml）SIR金葡菌金葡菌萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素24-816利奈唑胺利奈唑胺4_8腸球菌腸球菌萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素48-1632利奈唑胺利奈唑胺248CLSI 2012 M100-S22CLSI 2012 M100-S22利奈唑胺血藥濃度在利奈唑胺血藥濃度在MICMIC值之上值之上利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻(xiàn)報(bào)道利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻(xiàn)報(bào)道利奈唑胺說(shuō)明書(shū)用法用量推薦利奈唑胺說(shuō)明書(shū)用法用量推薦指南怎么說(shuō)呢指南怎么說(shuō)呢(2009 IDSA CRBSI(2009 IDSA CRBSI診斷與治療指南）診斷與

36、治療指南）指南對(duì)于指南對(duì)于CRBSI治療方案的推薦治療方案的推薦IDSA成人及兒童成人及兒童MRSA感染治療指南感染治療指南MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療 如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的 達(dá)托霉素（達(dá)托霉素（10 mg/kg/ day），聯(lián)合其他藥），聯(lián)合其他藥 物（包括利奈唑胺物（包括利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，），） （B-III）。）。 如果菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性如果菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性 降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺600 mg PO/IV b

37、id（C-III）。）。2009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新一個(gè)小總結(jié)一個(gè)小總結(jié)利奈唑胺利奈唑胺VS血流感染血流感染利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2011IDSA MRSA治療指南為何利奈唑胺受到美國(guó)為何利奈唑胺受到美國(guó)FDA的警告的警告2007年年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告向醫(yī)生發(fā)出警告治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明利奈唑胺利奈唑胺治療首次用藥后治療首次用藥后84天內(nèi)的天內(nèi)的死亡率死亡率21.5%(78/363) ，而對(duì)照組為，而對(duì)照組為16.6%(58/363)。1.Wilcox MH, Tack KJ,Bouza E,et al. Complicated skin an

38、d skin structure infections and Catheter Related Bloodstream Infections Noninferiority of Linezolid in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009, 48:203-212.2. FDA Alert 3/18/2007. 此項(xiàng)臨床研究以此項(xiàng)臨床研究以SSSISSSI和和CRBSICRBSI的病人的病人為研究對(duì)象為研究對(duì)象: : 利奈唑胺組利奈唑胺組 vsvs 對(duì)照組對(duì)照組 （萬(wàn)古霉素組）（萬(wàn)古霉素組）利奈唑胺與利奈唑胺與CRBSI的臨床研究的臨床

39、研究?jī)山M死亡率的不均衡兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率：利奈唑胺組死亡率： 78/363 (21.5%)對(duì)照組死亡率：對(duì)照組死亡率： 58/363 (16.0%)利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)病死率的不均衡主要發(fā)生于病死率的不均衡主要發(fā)生于革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染、革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌混合感染革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌混合感染或或基線未分離到病原菌基線未分離到病原菌的利奈唑胺組患者，在的利奈唑胺組患者，在單純革蘭陽(yáng)性菌感染的患者單純革蘭陽(yáng)性菌感染的患者中未發(fā)中未發(fā)現(xiàn)死亡率的不均衡現(xiàn)死亡率的不均衡結(jié)論如下：結(jié)論如下： 利奈唑胺組死亡率與病人感染的菌型有關(guān)。單利奈唑胺

40、組死亡率與病人感染的菌型有關(guān)。單獨(dú)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人在對(duì)比試驗(yàn)中死亡率沒(méi)有獨(dú)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人在對(duì)比試驗(yàn)中死亡率沒(méi)有明顯差異，而對(duì)于感染革蘭氏陰性菌，同時(shí)感染革蘭明顯差異，而對(duì)于感染革蘭氏陰性菌，同時(shí)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人和未感染病菌的研究對(duì)象而言，使用氏陽(yáng)性菌的病人和未感染病菌的研究對(duì)象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。利奈唑胺有更高的死亡率。其他學(xué)者對(duì)此項(xiàng)研究的看法其他學(xué)者對(duì)此項(xiàng)研究的看法 作者認(rèn)為，根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)作者認(rèn)為，根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果，相比萬(wàn)古霉素，果，相比萬(wàn)古霉素，利奈唑胺不利奈唑胺不被推薦用于被推薦用于CRBSICRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療的經(jīng)驗(yàn)治療。 相反，如證實(shí)為革蘭氏陽(yáng)性相

41、反，如證實(shí)為革蘭氏陽(yáng)性菌感染，根據(jù)患者實(shí)際臨床情況菌感染，根據(jù)患者實(shí)際臨床情況，利奈唑胺是能夠用于利奈唑胺是能夠用于CRBSICRBSI感感染的治療染的治療。分析與討論2：結(jié)論1 利奈唑胺能夠用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療利奈唑胺能夠用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療 依據(jù)：藥代動(dòng)力學(xué)、指南推薦 限定條件：用于明確為革蘭氏陽(yáng)性菌感染的CRBSI 不能忽略使用中存在的問(wèn)題不能忽略使用中存在的問(wèn)題 FDA不推薦 存在超說(shuō)明書(shū)用藥情況 缺乏更多的臨床資料證實(shí)其在CRBSI經(jīng)驗(yàn)治療中的安全性對(duì)于本患者的優(yōu)勢(shì)，無(wú)需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量對(duì)于本患者的優(yōu)勢(shì)，無(wú)需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量分析與討論2:問(wèn)題2 該患者是否適合使用

42、萬(wàn)古霉素治療該患者是否適合使用萬(wàn)古霉素治療 蛋白結(jié)合率為蛋白結(jié)合率為 5555 代謝代謝在體內(nèi)很少被代謝在體內(nèi)很少被代謝靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜滴後靜滴後2424小時(shí)，尿排泄率為小時(shí)，尿排泄率為80% - 90%80% - 90%萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)隨著萬(wàn)古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率隨著萬(wàn)古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率大大減少大大減少 01020304019551975198519952005年份總量 (kg1000)腎毒性發(fā)生率 (%)發(fā)表的論文數(shù)量 (10)1. Rybak M, et al. Therapeutic mo

43、nitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.2. 林東昉等. 利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療革蘭陽(yáng)性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn). 中國(guó)感染與

44、化療雜志 2009; 9(1):10-17.3. Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-90.4. Abad F, et al. Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care pati

45、ents.International Journal of Antimicrobial Agents. International Journal of Antimicrobial Agents 2000; 15: 65-71.5. Downs NJ, et al. Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6. Sorrell TC, et al. PJ. A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy. J Antimicrob

46、 Chemother 1985; 16(2):235-41.7. Farber BF, et al. Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981. Antimicrobial agents and chemotherapy 1983; 23(1):138-141.8. Levine DP. Vancomycin: A History. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5-12.治療治療MRSA感染感染萬(wàn)古霉素的腎臟安全性與利奈唑胺無(wú)顯著差