側(cè)支循環(huán)與卒中恢復(fù)的關(guān)系

1、關(guān)注側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)卒中后恢復(fù)前 言缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國人民健康的常見疾病，目前被證實有效的治療方法依然有限，僅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板藥物。由于治療時間窗的嚴(yán)格限制，超過90%的患者因為不能及時趕到醫(yī)院而喪失從超早期血管再通中獲益的機會。近年研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險。準(zhǔn)確而完整地評估側(cè)支循環(huán)可能是決定缺血性卒中個體化治療的前提條件之一。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識 中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期：285-293腦側(cè)支循環(huán)的定義腦側(cè)支循環(huán)是指：當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流可以通過其它血管（側(cè)支血管吻合）到

2、達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。abab缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識 中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期：285-293腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的血流相互溝通；一級側(cè)支循環(huán)代償如果不能滿足灌注需求，二級側(cè)支循環(huán)隨即開放；三級側(cè)支循環(huán)代償因為血管新生過程，所以需在缺血數(shù)天后才能建立血流代償二級側(cè)支 軟腦膜側(cè)支 眼動脈側(cè)支三級側(cè)支 新生血管一級側(cè)支 Willis環(huán)腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸蛩?、側(cè)支循環(huán)血管變異性。2、隨年齡

3、增大，持續(xù)高血壓、高脂血和高血糖，患者血管調(diào)節(jié)能力和內(nèi)皮功能下降，從而三級側(cè)支循環(huán)代償?shù)墓δ芫陆?。但是，缺血事件發(fā)生后，早期短暫的血壓增高可以起到明顯促進(jìn)二級側(cè)支循環(huán)開通的作用。3、其他，側(cè)支循環(huán)血管管徑越小其代償能力不良；血管狹窄程度和速度：狹窄程度程逐漸加重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好.腦長期低灌注：可導(dǎo)致多種促血管生長因子濃度增加，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系微循環(huán)側(cè)支循環(huán)結(jié) 構(gòu)指微動脈與微靜脈及其之間的毛細(xì)血管網(wǎng)動脈-動脈、靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)外徑300m(內(nèi)徑100m)以下的血管系統(tǒng)不同類型側(cè)支血管具有不同的管徑 初級側(cè)支

4、Willis 環(huán) 二級側(cè)支 軟腦膜/眼動脈吻合支 三級側(cè)支 新生血管 功 能組織器官內(nèi)微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，承擔(dān)血液與組織液之間氧、營養(yǎng)必需物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換可增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，并提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；使藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果對缺血區(qū)域血流恢復(fù)的影響缺血區(qū)域微循環(huán)的改善依賴于上游已狹窄/已栓塞血管或側(cè)支血流的改善從缺血區(qū)周邊的正常區(qū)域調(diào)動血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴于已狹窄/已栓塞血管血流7側(cè)支循環(huán)評估方法一級側(cè)支（Willis環(huán)）目前普遍使用的評估方法包括:經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial d o p p le r，TCD）-評估頸

5、內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)的可靠工具計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA)-在評估Willis環(huán)的解剖變異時準(zhǔn)確性較高（敏感性和特異性均大于90%）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）-是探測Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑1 mm，而最大密度投影方法較原始圖像特異性更高。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)國際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷Willis環(huán)完整性的金標(biāo)準(zhǔn)。側(cè)支循環(huán)評估

6、分級-1側(cè)支循環(huán)的常用評估分級基于DSA的評估方法，具體為：0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷， 僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)評估分級-2主要使用rLMC評分（應(yīng)用CTA來評價的區(qū)域軟腦膜評分regional Leptomeningeal Score，rLMC）rLMC評分基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級為：0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應(yīng)區(qū)域，評估的區(qū)域包括：6個Alberta卒

7、中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。外側(cè)溝的軟腦膜動脈評分為0或2。側(cè)支循環(huán)評估分級-3軟腦膜側(cè)支評分基于在延遲血管造影圖像上閉塞動脈支配區(qū)內(nèi)血管的逆行對比模糊效應(yīng)。側(cè)支循環(huán)的分級如下：1分：閉塞血管的遠(yuǎn)端部分有側(cè)支循環(huán)重建2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分；3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠(yuǎn)端部分；4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠(yuǎn)端；5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建。Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進(jìn)行血管內(nèi)治療決策。在

8、222例接受血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)溶栓和（或）機械取栓的急性腦缺血患者中，治療前側(cè)支循環(huán)非常好、較好、較差，側(cè)枝血流分級評分分別為4分，23分，01分的患者中，血管再通率分別為41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，側(cè)支循環(huán)較差的患者 更容易發(fā)生梗死體積的擴大專家共識性意見1. TCD或TCCD可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷。2. 各級側(cè)支循環(huán)評價的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA 在不適于或無條件進(jìn)行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支 MRA可用于評估Willis環(huán)3. 目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究。血管中度狹窄血管重度狹窄尚能

9、維持灌注發(fā)生卒中風(fēng)險低不能維持灌注建立側(cè)支代償側(cè)支代償好發(fā)生卒中風(fēng)險低側(cè)支代償差發(fā)生卒中風(fēng)險高“血管狹窄&側(cè)支代償&卒中發(fā)生”的關(guān)系缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價值腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的發(fā)生缺血性腦卒中的預(yù)后缺血性腦卒中的發(fā)展缺血性腦卒中的治療NASCET研究表明，嚴(yán)重頸動脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期卒中或TIA風(fēng)險降低具有相關(guān)性側(cè)支循環(huán)可幫助預(yù)測血管內(nèi)治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險；側(cè)支血流能更有效的運輸神經(jīng)保護(hù)藥物。側(cè)支循環(huán)代償良好的患者低灌注區(qū)域小，缺血半暗帶存活的時間長；側(cè)支循環(huán)影響早期臨床癥狀的改善或惡化。 無論溶栓后閉塞血管是否再通

10、，軟腦膜側(cè)支吻合的存在都是患者長期預(yù)后較好的預(yù)測因素。在評估血管內(nèi)治療的療效方面，Oh Young Bang等發(fā)現(xiàn)：DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進(jìn)行血管內(nèi)治療決策。在222例接受血管內(nèi)治療（包括動脈內(nèi)溶栓和（或）機械取栓）的急性腦缺血患者中。非常好、較好、較差：根據(jù)美國神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會側(cè)枝血流分級評分分別為4分，23分，01分 結(jié)論：豐富的側(cè)支循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化。建議在進(jìn)行介入血管造影時關(guān)注一下各種側(cè)支循環(huán)情況，提高對出血性轉(zhuǎn)化的警惕。無論治療后血管再通程度如何，側(cè)支循環(huán)功能差的患者，腦梗死體積增加明顯。治療前缺血半暗帶體積大，側(cè)支循環(huán)功能

11、差的患者，腦梗死體積增加明顯 。治療前側(cè)支循環(huán)功能好的患者，治療后獲得再通的幾率越大。多因素回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)功能是血管再通治療后梗死體積增長的獨立預(yù)測因子缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床意義療效評估1側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者組織命運的影響 治療前側(cè)支循環(huán)功能好的患者，治療后獲得再通的幾率越大(p= 0.130)；側(cè)枝功能好（4分）者， 完全再通率41%；側(cè)枝功能中（2-3分）者，完全再通率25%；側(cè)枝功能差（0-1分）者，完全再通率0%缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床意義風(fēng)險預(yù)后評估側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施直接增加側(cè)支循環(huán)顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)間接增加側(cè)支循環(huán) 體外反搏術(shù) 升高系統(tǒng)血壓

12、藥物治療理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物的特征對血壓的影響小藥物安全，藥物間相互作用少血管選擇性高安全性好針對微小血管，改善內(nèi)皮功能恢復(fù)或擴張側(cè)支循環(huán)管徑迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生改善腦部血流的藥物 西藥類：他汀類藥物、鈣離子拮抗劑、尤瑞克林、丁苯酞、尼麥角林、白蛋白、升壓藥等。 中藥類：品種繁多，研究較規(guī)范的有通心絡(luò)。19通心絡(luò)抗動脈粥樣硬化研究10年之路由吳以嶺院士任首席科學(xué)家的國家由吳以嶺院士任首席科學(xué)家的國家973973課題啟動，開始系統(tǒng)研究通心絡(luò)抗課題啟動，開始系統(tǒng)研究通心絡(luò)抗ASAS的作的作用用20062006年年9 9月：楊躍進(jìn)教授研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)具有與辛伐他汀、厄貝沙坦同樣穩(wěn)定斑月：楊躍進(jìn)教授

13、研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)具有與辛伐他汀、厄貝沙坦同樣穩(wěn)定斑塊的作用，結(jié)果發(fā)表于塊的作用，結(jié)果發(fā)表于中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志20082008年年3 3月：吳宗貴教授研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)既能抑制由內(nèi)膜損傷致月：吳宗貴教授研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)既能抑制由內(nèi)膜損傷致ASAS，又能抑制，又能抑制由外膜抑傷致由外膜抑傷致ASAS，結(jié)果發(fā)表于，結(jié)果發(fā)表于中國病理生理學(xué)雜志中國病理生理學(xué)雜志20092009年年3 3月，張運院士研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊作用大劑量與辛伐他汀相當(dāng)月，張運院士研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊作用大劑量與辛伐他汀相當(dāng)，抗炎作用優(yōu)于辛伐他汀，結(jié)果發(fā)表于，抗炎作用優(yōu)于辛伐他汀，結(jié)果發(fā)表于SCISCI雜志雜志民族

14、藥理學(xué)雜志民族藥理學(xué)雜志20092009年年7 7月，通心絡(luò)干預(yù)勁脈粥斑塊循證研究（月，通心絡(luò)干預(yù)勁脈粥斑塊循證研究（Capital-study）啟動）啟動20092009年年1212月，張運院士的研究成果，通心絡(luò)穩(wěn)定易員斑塊的研究發(fā)表于國際權(quán)威月，張運院士的研究成果，通心絡(luò)穩(wěn)定易員斑塊的研究發(fā)表于國際權(quán)威雜志雜志美國生理學(xué)雜志美國生理學(xué)雜志，編輯部同期刊發(fā)輯部評論稱：本研究為心腦血管，編輯部同期刊發(fā)輯部評論稱：本研究為心腦血管病高?；颊唿c燃了希望之燈！病高?；颊唿c燃了希望之燈！20102010年年6 6月，通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊的研究登上心血管領(lǐng)域最高學(xué)術(shù)會議月，通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊的研究登上心血

15、管領(lǐng)域最高學(xué)術(shù)會議20102010年年世界心臟病大會（年年世界心臟病大會（WCCWCC），并召開專題會議，成為本屆會議唯一參與的中成），并召開專題會議，成為本屆會議唯一參與的中成藥藥20142014年年8 8月月7 7日，日，Capital-study揭盲儀式在北京舉行揭盲儀式在北京舉行截止截止20142014年年1010月，在中國知網(wǎng)檢索，目前已發(fā)表通心絡(luò)抗月，在中國知網(wǎng)檢索，目前已發(fā)表通心絡(luò)抗ASAS相關(guān)研究論文相關(guān)研究論文337337篇篇2005年4月2006年9月2008年3月2009年3月2009年9月2009年12月2010年6月2014年8月2014年10月從基礎(chǔ)研究到循證醫(yī)學(xué)研

16、究負(fù)責(zé)單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院負(fù)責(zé)單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院項目負(fù)責(zé)人：張運院士項目負(fù)責(zé)人：張運院士項目來源：國家項目來源：國家973973計劃項目（編號：計劃項目（編號：2012CB5186062012CB518606） 衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點，衛(wèi)生部重大專項衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點，衛(wèi)生部重大專項中國循證中心注冊號：中國循證中心注冊號：ChiCTR-TRC-08000212ChiCTR-TRC-08000212統(tǒng)計單位：統(tǒng)計單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床研究所上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床研究所參加單位：全國參加單位：全國3535家三甲醫(yī)院家三甲醫(yī)院樣本量：樣本量：12121212例例研究時間：研究時間：20092009年年3 3月月20142014年年8 8月月應(yīng)用通心絡(luò)干預(yù)頸動脈斑塊的前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究Carotid Artery Plaque Intervention with Tongxinluo Capsule Carotid Artery Plaque Intervention with Tongxinl