乳腺癌臨床路徑

1、乳腺癌臨床路徑（一五七醫(yī)院版）一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；4. 病理：細(xì)針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；

2、2. 保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3. 其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等； 4必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）35天，所必須的檢查項目。1. 血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查； 2. 胸部X光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；4. 根據(jù)臨床需要選做：血

3、氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；1. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；2. 手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；4術(shù)后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 6天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者）；2. 手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；4. 輸血：視術(shù)中情況而定；5. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；6. 其他：必要時術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、

4、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；4. 行保乳手術(shù)時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術(shù)前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢；6. 患者其他方面的原因；本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化

5、療）等均未納入本路徑范圍。乳腺癌臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對象：第一診斷為ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：30天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 ，完善病歷 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，根據(jù)評估結(jié)果，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 完成手術(shù)記

6、錄和術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級常規(guī)護(hù)理 軟食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血四項，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病篩查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?心電圖及胸部X光片與乳腺彩超、鉬靶攝片等檢查 必要時行肺功能、超聲心動圖、核磁、乳管鏡或細(xì)針穿刺、Core needle及活檢。長期醫(yī)囑： 外科二級常規(guī)護(hù)理 軟食臨時醫(yī)囑 擬明日上午在局麻下行乳腺區(qū)段切除術(shù)或全麻下行乳腺癌改良根治術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 抗生素皮試 其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科一級護(hù)理 給予抗炎補(bǔ)液治療頭孢唑林鈉或頭

7、孢西丁鈉 根據(jù)術(shù)中情況給予或不給止血藥物（立止血）臨時醫(yī)囑： 術(shù)前30分-2小時預(yù)防性抗生素應(yīng)用頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉 觀察傷口情況 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 護(hù)理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或次日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者切口引流情況及上肢有無腫脹等 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視病情變異無 有原因：無 有原因： 無 有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-17天（術(shù)后第1-12天）住院第15-25天（化療或出院日）住院第22-26天

8、（化療或出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。 對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 確定該患者是否可以出院 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院或化療 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書

9、交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科二級護(hù)理 半流食 給予抗炎治療，頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉（術(shù)后3天） 停用止血藥物臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥，拔除引流管 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化等出院醫(yī)囑： 進(jìn)一步序貫治療長期醫(yī)囑： 普通外科二級護(hù)理 普食 化療醫(yī)囑CAF; CEF; ACX4-TX4臨時醫(yī)囑： 復(fù)查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心肝腎功能及生化等出院醫(yī)囑： 進(jìn)一步序貫治療主要護(hù)理工作 觀察患者切口引流情況及上肢有無腫脹等 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病

10、情變異 無 有原因： 無 有原因： 無 有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌臨床路徑告知單（患者版）住院天數(shù) 住院第1天住院第2-5天(手術(shù)日前1-4天)住院第3-6天(手術(shù)日)術(shù)前 醫(yī)生的工作 病史詢問與體格檢查 ，開具化驗申請單及檢查申請單 上級醫(yī)師查房 初步告知手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 確定手術(shù)方案和日期 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù)醫(yī)生及麻醉師查看病人護(hù)士的工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 護(hù)理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或次日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理

11、護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 術(shù)前靜滴抗生素患者及家屬的工作詳細(xì)真實敘述病史，配合醫(yī)生體格檢查，完善相關(guān)檢查配合醫(yī)生護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備，簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書配合醫(yī)生護(hù)士完善相應(yīng)術(shù)前處置住院天數(shù) 住院第3-4天(手術(shù)日)術(shù)后住院第4-17天(術(shù)后第1-12天)住院第15-18天(出院日)醫(yī)生的工作 手術(shù) 醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。 對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 確定該患者是否可以出院 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬護(hù)士的工作 觀察切口引流情況及上肢有無腫脹等