醫(yī)學專題—病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退課件

1、醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退低鈣血癥低鈣血癥 第一頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 血清蛋白濃度正常時，血鈣低于2.2mmol/L時稱為(chn wi)低鈣血癥。 低鈣血癥一般指游離鈣低于正常值。 酸中毒或低蛋白血癥時僅有蛋白結(jié)合鈣低；反之，堿中毒或高蛋白血癥時，游離鈣雖降低，但蛋白結(jié)合鈣增高，故血清鈣仍可正常。第二頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺功能減退 包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退，使PTH合成和分泌減少。另外還有假性甲狀旁腺功能減退癥（pesudohypoparathyroidism,PsHP）,是由于周

2、圍組織（腎小管上皮細胞和骨）對PTH的作用抵抗，表現(xiàn)為血鈣降低，血磷升高，與甲狀旁腺功能減退的表現(xiàn)相似，但甲狀旁腺本身無病變，低鈣刺激甲狀旁腺增生(zngshng)，PTH分泌增加，因而血清PTH常升高。第三頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 維生素維生素D代謝代謝(dixi)障礙障礙 維生素D缺乏 維生素D羥化障礙 維生素D分解代謝加速 第四頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 腎腎功能衰竭功能衰竭 主要機制有：1、高血磷：因腎小球慮過率低，磷酸鹽排出受阻，血磷升高，而鈣磷乘積為常數(shù)，故血鈣降低；2、維生素D羥化障礙(zhng i)，使鈣的吸收減少；3、

3、骨對抗PTH，使骨鈣動員受阻；4、慢性腎功能衰竭時，消化道癥狀明顯，活性維生素D不足，導致腸鈣吸收減少。第五頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 藥物藥物 1、用于治療(zhlio)高鈣血癥及骨吸收過多的藥物，如二膦酸鹽、降鈣素、磷酸鹽等。 2、抗驚厥藥 已如前述，能通過改變維生素D代謝導致低鈣血癥。 3、鈣螯合劑 常用的有EDTA、枸櫞酸等。前者用于某些金屬中毒；后者常用作貯血的抗凝劑，大量輸血后可導致低鈣血癥。 4、膦甲酸 能夠螯合細胞外液中的鈣并導致低鎂血癥。第六頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 其他其他 惡性病伴發(fā)的低鈣血癥惡性病伴發(fā)的低鈣血癥

4、前列腺癌或乳腺癌成骨細胞前列腺癌或乳腺癌成骨細胞轉(zhuǎn)移，能加速骨的形成導致低鈣血癥。另外淋巴瘤、轉(zhuǎn)移，能加速骨的形成導致低鈣血癥。另外淋巴瘤、白血病化療時大量組織破壞，使磷酸鹽釋放入血，血白血病化療時大量組織破壞，使磷酸鹽釋放入血，血鈣可明顯下降鈣可明顯下降(xijing)，稱為腫瘤溶解綜合癥，稱為腫瘤溶解綜合癥 急性出血壞死性胰腺炎時，脂肪壞死可使大量鈣沉急性出血壞死性胰腺炎時，脂肪壞死可使大量鈣沉淀形成皂鈣淀形成皂鈣 第七頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 低鈣血癥的癥狀與血鈣降低的程度可不完全一致，而與血鈣降低的速度有關(guān)。如維持性血透病人常有明顯的慢性低鈣血癥卻可無癥狀

5、。由于細胞外鈣與細胞膜電位有關(guān)，因此(ync)低鈣血癥的癥狀與神經(jīng)、肌肉興奮性等改變密切相關(guān)。 第八頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 由于鈣離子可降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低鈣血癥時神經(jīng)肌肉的興奮性升高?？沙霈F(xiàn)肌痙攣，周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期為指/趾麻木。嚴重的低鈣血癥能導致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發(fā)作(fzu)甚至呼吸暫停。還可出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認知能力減退等。第九頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 進行Chvostek征和Trousseau征檢查可激發(fā)隱潛性搐搦。但正常(zhngchng)健康人有10%存在Chvost

6、ek征陽性，而Trousseau征同樣可發(fā)生在堿中毒、低鎂血癥、低甲血癥、高甲血癥及無電解質(zhì)異常的病人，低鈣血癥病人Chvostek征和Trousseau征也常陰性第十頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 主要(zhyo)為傳導阻滯等心律失常，嚴重時可出現(xiàn)心室纖顫等，心力衰竭時對洋地黃反應不良。心電圖典型表現(xiàn)為QT期間和ST段明顯延長。 第十一頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退骨骼與皮膚、軟組織骨骼與皮膚、軟組織 慢性低鈣血癥可表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病變根據(jù)基本病因可以為骨軟化、骨質(zhì)疏松、傴僂病、纖維(xinwi)囊

7、性骨炎等。慢性低鈣血癥患者常有皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆等現(xiàn)象；低鈣血癥引起白內(nèi)障較為常見。第十二頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 診斷低鈣血癥時的總鈣濃度必須(bx)是經(jīng)血清白蛋白校正后的校正鈣濃度，必要時可測定游離鈣濃度。 校正鈣濃度（mg/dl)=總鈣（mg/dl)-0.8*4.0-血清白蛋白濃度（g/dl)第十三頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 根據(jù)病史、體格檢查及實驗室檢查（如血磷、PTH、肝腎功能、白蛋白等）?？擅鞔_本病的病因。如大部分低鈣、高磷、腎功能正常的患者常為原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能減

8、退；靠近頸部手術(shù)時應懷疑甲狀旁腺受損；鎂含量、營養(yǎng)狀態(tài)、大量輸血、化療、急性胰腺炎、胃腸道病變、用藥史、是否伴維生素D缺乏、是否合并其他內(nèi)分泌異常(ychng)等均有助于診斷。骨骼攝片可以了解骨病的性質(zhì)及程度，同時還可確定有無因轉(zhuǎn)移性腫瘤所引起。第十四頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 有癥狀和體征的低鈣血癥病人應予治療，血鈣下降的程度和速度(sd)決定糾正低鈣血癥的快慢。若總鈣濃度小于7.5mg/dl(1.875mmol/L)，無論有無癥狀均應進行治療。第十五頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退低鈣血癥若癥狀明顯，如伴手足搐搦、抽搐、低血壓、Chvost

9、ek征或Trousseau征陽性、心電圖示QT間期ST段延長伴或不伴心律失常等，應與立即處理。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml（含Ca2+90mg)稀釋后靜脈注射（大于10分鐘），注射后立即起作用，必要時可重復使用以控制癥狀。注射過程中應密切(mqi)監(jiān)測心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴重心律失常的發(fā)生。若癥狀性低鈣血癥反復發(fā)作，可在68小時內(nèi)輸注1015mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對經(jīng)脈刺激大。Ca2+濃度不應大于200mg/100ml，防止外滲后造成對靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血癥必須同時予以糾正。 第十六頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 慢

10、性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥、維生素D缺乏等；另外可以給予(jy)口服鈣和維生素D制劑?？诜}制劑包括葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣和碳酸鈣，根據(jù)基本病情選擇應用，一般每日可服12g。魚肝油內(nèi)富含維生素D，可促進鈣從腸道吸收，價廉，但作用較慢，一旦作用發(fā)生可持續(xù)較久，應經(jīng)常監(jiān)測血鈣調(diào)整用量。活性維生素D3包括25-（OH)D3及1,25-（OH)2D3，作用較快，尤其是后者，用后13天開始生效，且作用時間短，使用較安全，每日使用0.251ug。非腎功能衰竭的慢性低鈣血癥也可在低鹽飲食的基礎(chǔ)上使用噻嗪類利尿劑以減少尿鈣的排出。 血鈣一般糾正到正常低值即可，糾正到正常值可導致高尿鈣癥。第十七頁，

11、共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 高鈣血癥第十八頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退維生素維生素D作用過強作用過強 可由維生素D中毒、肉芽腫性疾病以及腎功能障礙引起。維生素D中毒很多為醫(yī)源性，例如服用1,25-（OH)2D3過多，時間過久，特別當合并腎臟損害時，使用必須注意。某些肉芽腫性疾病，包括結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、鈹塵肺（beryolliosis)及組織胞漿菌病，有時可出現(xiàn)高鈣血癥（大約30%），主要因為在這些肉芽腫病變(bngbin)形成過程中，巨噬細胞產(chǎn)生1,25-（OH)2D3所致。牛奶加堿劑過去為治療潰瘍病的一種方法，過多飲入牛奶加堿劑、高鈣以及代謝性

12、堿中毒可以使鈣鹽沉著于腎臟，在腎功能障礙時有可能促使病情加劇進展。第十九頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 骨鈣動員過多骨鈣動員過多 可分為PTH參與性及非PTH參與性兩大類。PTH參與性主要見于原發(fā)性甲狀旁腺(ji zhun pn xin)功能亢進，可由腺瘤增生、癌腫以及多內(nèi)分泌腺瘤病引起。 第二十頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 非PTH參與性引起的高鈣血癥主要由內(nèi)分泌及非內(nèi)分泌性疾病引起 甲狀腺功能亢進、脂端肥大癥、嗜鉻細胞瘤以及某些腎上腺皮質(zhì)功能不全者常有輕度血鈣過高 非內(nèi)分泌性原因常見為一些惡性腫瘤，包括(boku)乳癌、前列腺癌、腎癌、肺癌

13、和甲狀腺癌等 第二十一頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 明顯高鈣，特別是合并甲狀旁腺功能亢進者，可出現(xiàn)明顯的精神癥狀，如疲乏無力、精神不易集中、失眠、抑郁、神志不清甚至昏迷。腦電圖可發(fā)現(xiàn)特殊的波型而協(xié)助診斷。檢查可見腱反射遲鈍、肌力(j l)降低、由PTH引起者可呈肌萎縮，稱為PTH性肌病。第二十二頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 高鈣血癥可使心肌(xnj)興奮性增加，患者容易出現(xiàn)心律失常及洋地黃中毒。高鈣血癥引起的心電圖異常為QT間期縮短。很多患者還可合并高血壓。 第二十三頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因

14、和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 胃腸系統(tǒng)胃腸系統(tǒng) 惡心、嘔吐以及便秘十分常見，主要因胃腸動力(dngl)受影響所致。許多患者合并有潰瘍病及胰腺炎，因為鈣可促進胃泌素和鹽酸的分泌以及鈣鹽經(jīng)常阻塞小胰腺管等。另外，高鈣本身促使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變成胰蛋白酶也是原因之一。第二十四頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 腎小球濾過率常輕度降低，多由高血鈣造成入球小動脈收縮以及多尿致使細胞外液量減少等引起。高鈣血癥導致尿液濃縮能力下降，其機制一方面是其抑制了腺苷酸化酶的活力，使ADH作用減弱；另一方面是引起NaCl在髓襻升支粗段的運轉(zhuǎn)障礙，致使髓質(zhì)滲透梯度不易建立(jinl)等。

15、腎鈣化癥也很常見，合并尿路結(jié)合者多以草酸鈣及磷酸鈣為主。長期高鈣血癥可引起腎鈣化等而導致腎功能衰竭。第二十五頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 甲狀旁腺功能亢進可有骨痛、畸形以及(yj)病理性骨折等。患者常合并輕度貧血，可能因骨骼受累所致。鈣鹽沉著于皮膚、結(jié)結(jié)膜等可引起瘙癢、結(jié)膜炎，在關(guān)節(jié)可出現(xiàn)類似痛風的癥狀 第二十六頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 血鈣超過2.6mmol/L(10.5mg/l)者可確定為高鈣血癥。 病因診斷可根據(jù)病史、體檢以及實驗室檢查而確定。PTH檢查可以(ky)明確部分原因。凡PTH水平降低者，提示高鈣血癥由維

16、生素D3代謝異常、非PTH惡性病變或者促使骨鈣被動員等因素引起；PTH過高則大多與PTH有關(guān)，如果伴有血磷過低、尿鈣及尿cAMP排泄過高，則更有利于診斷。1,25-（OH)2D3測定可以(ky)區(qū)分腎源性或非腎源性病因，過高者見于PTH功能亢進。其他如堿性磷酸酶等測定也能輔助確定轉(zhuǎn)移性病變等。 第二十七頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 高鈣血癥確定后，大多需要針對病因治療。由維生素D攝入過多者應立即停用該藥，腫瘤、內(nèi)分泌障礙者針對病因處理后血鈣多可下降。 急性高鈣血癥可采用(ciyng)下列治療方法。第二十八頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 容量擴張

17、容量擴張 注射生理鹽水10002000ml，可是尿鈣排出增加，暫時使血鈣下降；但有心血管疾病者應注意容量負荷過多。 襻利尿劑襻利尿劑 應用呋塞米2040mg，每23小時注射一次，可快速阻斷鈉重吸收而導致排鈣增加；但應及時補充(bchng)水分，否則可繼發(fā)血容量不足，反而誘使鈣在近端腎小管重吸收增加。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 可用潑尼松1030mg/d口服，對肉芽腫性疾病、骨髓瘤等引起者特別有效。 第二十九頁，共三十一頁。醫(yī)學專題病因和發(fā)病機制甲狀旁腺功能減退 光輝霉素光輝霉素 該藥能抑制骨細胞mRNA合成(hchng)，從而阻斷骨骼重吸收。將25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，靜脈注射3小時，注射后12小時內(nèi)血鈣可以下降，以后每37天重復。注射中應注意肝臟與造血系統(tǒng)的毒性反應。 降鈣素降鈣素 一般采用4u/kg皮下或肌內(nèi)注射，每12小時1次，對腫瘤性病變引起者效果較好，注射前應作皮試。 血液透析血液透析 使用低鈣透析液進行透析，血鈣水平在透后23小時可以下降，本