醫(yī)學專題—第三十九章闌尾炎課件

1、醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第三十九章第三十九章 闌尾炎闌尾炎參考教材參考教材(jioci)(jioci)：人民衛(wèi)生出版社：人民衛(wèi)生出版社 外科外科學（第五版）學（第五版） 主編：吳在德主編：吳在德吉林大學(j ln d xu)白求恩醫(yī)學部第一臨床學院 孫黨輝 制作第一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎學習學習(xux)要求要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法治療方法3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解了解(lioji)特殊類型闌尾炎特殊

2、類型闌尾炎第二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第一節(jié) 解剖生理(shngl)概要 解剖位置：闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。闌尾位置多變，但由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔(pnqing)內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)。闌尾基底部體表投影約在麥氏點（臍與髂前上棘連線中外1/3），是選擇闌尾手術(shù)切口的標記點。闌尾尖端指向大致有6種類型：回腸前位；盆位；盲腸下位；盲腸外側(cè)位；盲腸后位；回腸后位（如下圖所示）第三頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎本

3、圖顯示5個指向，黑點所包圍位置(wi zhi)模擬盲腸外側(cè)位第四頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第一節(jié)第一節(jié) 解剖解剖(jipu)生理概要生理概要 闌尾系膜：闌尾系膜為雙層腹膜包繞闌尾形成的一個三角形皺襞，內(nèi)含血管(xugun)、神經(jīng)和淋巴管。血管(xugun)由闌尾動靜脈組成：闌尾動脈為回結(jié)腸動脈分支，營養(yǎng)闌尾，當血運障礙時，易導致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流入門靜脈。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在T11、T12（約平臍），故當急性闌尾炎發(fā)作時，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛。第五頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第二節(jié)第二節(jié) 急性急性(j

4、xng)闌尾炎闌尾炎急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷(zhndun)相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。第六頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【病因【病因(bngyn)】（一）闌尾管腔的阻塞（一）闌尾管腔的阻塞淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。糞石阻塞：約占35，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。 其它異物：如食物

5、中的殘渣，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞 盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥(ynzhng)、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞（二）細菌感染：（二）細菌感染：第七頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【病理【病理(bngl)類型】類型】（一）臨床類型：（一）臨床類型： 病變分期 病變范圍 腹膜炎情況 臨床表現(xiàn) 全身情況1急性單純闌尾炎 早期 粘膜或粘膜下層 無或局限輕度 輕度肌緊張 好2急性化膿闌尾炎 中期 漿膜高度(god)充血 局限性腹膜炎 中度肌緊張 發(fā)熱（急化蜂窩織炎性闌尾炎） 闌尾周圍稀薄膿液3壞疽穿孔性闌尾炎 晚期 管壁壞死,血運障礙 彌漫性腹膜炎

6、 重度肌緊張 全身中毒癥狀穿孔多發(fā)生在近端 腹痛范圍擴大4闌尾周圍膿腫 后期 大網(wǎng)膜向右下腹包裹 局限 右下腹痛性腫塊 全身中毒癥狀位置固定第八頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【病理【病理(bngl)類型】類型】 （二）轉(zhuǎn)歸（二）轉(zhuǎn)歸 1、炎癥消退 單純性闌尾炎2、炎癥局限化 化膿壞疽(huij)或穿孔性，闌尾周圍膿腫3、炎癥擴散 彌漫性腹膜炎 門靜脈炎，中毒性休克第九頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時和正確的處理 （一）癥狀：（一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹痛，胃腸道反應

7、主要表現(xiàn)為腹痛，胃腸道反應(fnyng)和全身和全身反應反應(fnyng)。 腹痛特點：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （二）體征（二）體征 ：（1） 右下腹固定壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。（2）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁緊張，腸鳴音減弱或消失等。 （3）右下腹部包塊第十頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎右下腹壓痛右下腹壓痛(ytng)點點 闌尾根部體表投影(tuyng)點A點：麥氏點 B點：蘭氏點C點：蘇氏點 D點：中立點馬壓點（Mc Burneys point） ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。蘭氏點(

8、Lanzs point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右13交界處。蘇氏點( Sonmebergs point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣(wi yun)相交處。中立點：在馬氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。第十一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎（4）間接體征）間接體征 （1）羅氏征（又稱間接壓痛(ytng)） （2） 腰大肌征 （3）閉孔肌征 （4）肛指檢查 羅氏征的示意圖 腰大肌征的示意圖 閉孔肌征的示意圖（三）輔助檢查（三）輔助檢查：包括血尿便常規(guī)(chnggu)，X線及腹部B超第十二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【診斷【診斷(z

9、hndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)】 （一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點（一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點 1轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時間，因人而異。但要注意約13的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀(zhngzhung)和體征綜合判斷。第十三頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【診斷【診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)】2右

10、下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。3必要的輔助檢查：必要的輔助檢查：白細胞總數(shù)和中性白細胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除(pich)右側(cè)胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎

11、性包塊，對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。第十四頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎4青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。（二）鑒別診斷：（二）鑒別診斷： 急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當高，國內(nèi)統(tǒng)計為45，國外報導高達30。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。1.消化系疾?。合导膊。何甘改c潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道感染2.泌尿系疾病：泌尿系疾?。河覀?cè)輸尿管結(jié)石3.婦產(chǎn)科疾?。簨D產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉?、黃體破裂或囊腫、急性輸卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4.其它其它(qt)：右側(cè)肺炎、回盲部腫瘤

12、、局限性回腸炎、美克爾憩室炎、小兒腸套疊第十五頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【治療【治療(zhlio)】（一）（一） 手術(shù)治療手術(shù)治療 闌尾切除術(shù)：（課間(k jin)實習學習） 并發(fā)癥： 腹腔膿腫 內(nèi)、外瘺形成 門靜脈炎術(shù)后并發(fā)癥： 出血 切口感染 粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 糞瘺第十六頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎【治療【治療(zhlio)】 （二）非手術(shù)治療（二）非手術(shù)治療第十七頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第三節(jié)第三節(jié) 特殊特殊(tsh)類型的闌尾炎類型的闌尾炎 嬰幼兒急性闌尾炎：癥狀不典型，往往易誤診。一經(jīng)診斷，應及早治療(zhlio)。 妊娠期畸形闌尾炎

13、：特點闌尾上移，壓痛點上移。治療時應注意盡量不要影響胎兒。若藥物治療不明顯，應手術(shù)。 老年人急性闌尾炎：由于生理和發(fā)病的病理特點，老年人發(fā)病容易延誤診斷和治療。一旦確診，及時手術(shù)。第十八頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎（三）輔助檢查（三）輔助檢查(jinch)：包括血尿便常規(guī)，X線及腹部B超：第十九頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第四節(jié)第四節(jié) 慢性慢性(mn xng)闌尾炎闌尾炎 病因病理病因病理 慢性闌尾炎可由急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來，或由腔內(nèi)糞石、異物、寄生蟲等所致管腔梗阻和機械刺激而引起。在病理上可見闌尾有不同程度的肉芽組織增生(zngshng)及纖維化，闌尾腔常有局部的或全長

14、的狹窄，甚至完全閉塞，形如一條僵硬的管子。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀為右下腹痛，間歇性輕度疼痛或持續(xù)性隱痛。體檢右下腹有局限性壓痛。第二十頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎第四節(jié)第四節(jié) 慢性慢性(mn xng)闌尾炎闌尾炎 影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn) 1.當闌尾充盈鋇劑后，透視下壓迫闌尾有壓痛，壓痛點隨闌尾位置變化而異，是診斷慢性闌尾炎較可靠的X線征象之一。 2.闌尾部分顯影或完全不顯影。合并有糞石可見充盈缺損。 3.闌尾腔邊緣粗糙不規(guī)則或多處狹窄，如扭曲固定，提示闌尾與周圍器官粘連。 4.鋇劑停留闌尾可達2-3日以上不易排空(pi kn)。 鑒別診斷鑒別診斷 合并有糞石的慢性闌尾炎需與闌尾腫瘤鑒別。第二十一頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九章闌尾炎闌尾炎病人的診斷闌尾炎病人的診斷(zhndun)和治療和治療第二十二頁，共二十三頁。醫(yī)學專題第三十九