醫(yī)學(xué)專題—第三篇第六心臟瓣膜病課件

1、醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)掌握常見的心臟瓣膜病變掌握二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變的病理解剖、病理生理，臨床表現(xiàn)及診斷方法。 熟悉(shx)心臟瓣膜病常見的鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥。 了解心臟瓣膜病在我國發(fā)病趨勢，瓣膜病檢查方法的進(jìn)展。第一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常是由于(yuy)炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。 （rheumatic heart disease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，最常見。主

2、要累及40歲以下人群。 瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多，老年人的瓣膜鈣化主動(dòng)脈瓣最常受累，其次為二尖瓣。第二頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣疾病(jbng)二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄（mitral stenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累，風(fēng)濕熱初次發(fā)病至少2年以上(yshng)，才有可能形成二尖瓣狹窄，發(fā)病多在4050歲 第三頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病病因(bngyn)和病理

3、 風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄的早期為瓣膜的交界處和基底部發(fā)生炎癥、水腫及贅生物形成，在愈合過程中，由于纖維蛋白的沉積和纖維化，前后瓣葉交界處逐漸粘連融合，瓣膜增厚、硬化，腱索縮短、粘連，限制了瓣膜的活動(dòng)導(dǎo)致瓣口狹窄。分為兩種病理(bngl)類型：隔膜型：主要為二尖瓣交界處粘連，病變多較輕；漏斗型：二尖瓣前后葉均明顯纖維化增厚、鈣化，瓣膜彈性差，腱索和乳頭肌粘連、攣縮、融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗狀，此型多伴有二尖瓣關(guān)閉不全。 第四頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 正常人的二尖瓣口面積為46cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5 2.0cm2為輕度，1.01.5

4、cm2為中度，小于1.0cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著(xinzh)增加，可達(dá)20mmHg 測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度第五頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病第六頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 根據(jù)二尖瓣狹窄的程度和血液動(dòng)力學(xué)改變，將其病理生理過程分為三個(gè)階段：（一）左心房代償期：左心房代償性擴(kuò)張、肥厚。臨床無癥狀（二）左心房失代償期：肺靜脈回流障礙(zhng i)，致肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓增高，形成肺淤血。長期肺淤血，肺順應(yīng)性下降，放射性引起肺小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。靜息狀態(tài)下無癥狀，當(dāng)體力活動(dòng)、感染、心房顫動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺（

5、三）右心衰竭期：右心室肥厚擴(kuò)張，致右心衰竭。第七頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 （一）呼吸困難：（最常見、早期）勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二狹）；血性痰或痰中帶血絲；大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽：（常見）擴(kuò)大(kud)的左房壓迫左主支氣管 （四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng) （五）血栓栓塞第八頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病“二尖瓣面容”（雙顴紺紅），見于重度二尖瓣狹窄患者（一）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@ 舒張期震顫 心尖區(qū)可聞及第一(dy)心音亢進(jìn)和開

6、瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo) 第九頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病第一心音(xnyn)亢進(jìn)n常見于二尖瓣狹窄(xizhi) 二尖瓣位置低 心腔內(nèi)壓迅速上升第十頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ǘ┓蝿?dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大(kud)的心臟體征 P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng)第十一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈

7、結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血(yxu)，增大的左房壓迫食管下段后移重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚。偶見右束支傳導(dǎo)阻滯。晚期常見心房顫動(dòng)。第十二頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病二尖瓣狹窄左心房增大(zn d) 胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心 風(fēng)心病二狹，瓣口面積(min j)1.2cm2第十三頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后 葉向前移動(dòng)(ydng)及瓣葉增厚 二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)

8、度，測繪二尖瓣口面積第十四頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病M型見“城垛(chn du)樣”改變第十五頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房(xnfng)增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音第十六頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓(xushun)栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)

9、膜炎六、肺部感染第十七頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免(bmin)劇烈體育活動(dòng)，定期（612個(gè)月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理第十八頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免(bmin)使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等第十九

10、頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓(xushun)栓塞急性發(fā)作伴快速心室率n如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃n如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)：n首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄n電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程1年，左心房直徑60mm，無高度或完全性AVB和SSS 注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā) 復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞n不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日

11、?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右4. 心房顫動(dòng)第二十頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法，適用于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯鈣化，無左心房血栓，二尖瓣無明顯關(guān)閉不全者。 2.二尖瓣分離術(shù) 基本(jbn)摒棄 3.人工瓣膜置換術(shù) 第二十一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生(fshng)癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率第二十二頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能(gngnng

12、)完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）第二十三頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞(phui)瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂第二十四頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病二、瓣環(huán)異常 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索損害 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌功能障礙 AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因(yunyn)（膿腫、肉芽腫

13、及淀粉樣變等）第二十五頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈(chngyng)左心室，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭第二十六頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)(tngsh)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷左心衰竭肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心衰竭全心衰竭第二十七

14、頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ㄒ唬┘毙?輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)(chxin)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1. 風(fēng)心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭第二十八頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病（一）急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二(d r)心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢

15、性者響第二十九頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ǘ┞?呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)(chu fng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)第三十頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音(zyn)在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第三十一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大(zn d)伴明

16、顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大(zn d)。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改變。少數(shù)有右心室肥大征第三十二頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因第三十三頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

17、、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂(tu chu)、IE者 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG第三十四頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病鑒別(jinbi)診斷為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟(gnzng)收縮期搏動(dòng)為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫第三十五頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見(chn jin)三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者第三十六頁，共六十

18、九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等 緊急、擇期或選擇性手術(shù)(shush)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）第三十七頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2. 無癥狀、心功能正常者無需(wx)特殊治療，應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、阻滯劑、洋地黃第三十八頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ǘ┩饪浦委?恢復(fù)瓣膜關(guān)閉

19、完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA或級(jí) 心功能NYHA級(jí)伴心臟(xnzng)大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療第三十九頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工(rngng)瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者第四十頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)

20、干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房(xnfng)增大者預(yù)后較差第四十一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病(jbng)主動(dòng)脈瓣狹窄 一、風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi)（aortic stenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害 二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形 三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化 第四十二頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 成人主動(dòng)脈瓣口3.0-4.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口1.0cm2時(shí)，左心

21、室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著(xinzh)。左心室壓力負(fù)荷左心室壁向心性肥厚維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量室壁應(yīng)力 、心肌缺血和纖維化左心室功能衰竭第四十三頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病第四十四頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病心絞痛、暈厥、心力衰竭三聯(lián)征） （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生(fshng)于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生(fshng)，由于腦缺血引起第四十五頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ㄒ唬┬?/p>

22、音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他 SBP 、脈壓、脈搏細(xì)弱，心界向左下擴(kuò)大(kud)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫，心尖區(qū)可聞及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。第四十六頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見(chn jin)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。房顫、室性心律失常第四十七頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 二維

23、UCG探測主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差(y ch)及瓣口面積第四十八頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 典型主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi)雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、1665歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；65歲者，退行性老年鈣化性病變多見 確診有賴UCG第四十九頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻(gngz)疾病的鑒別 先天性主動(dòng)脈

24、瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移 以上(yshng)情況的鑒別除體征外，有賴于UCG第五十頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病一、心律失常(xn l sh chn)二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭第五十一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病治療(zhlio)一、內(nèi)科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者(hunzh)） 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎； 定期復(fù)查（包括UCG定量測定）； 抗心律失常； 治療心絞痛； 治療心力衰竭 第五十二頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病二、外科治療

25、人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮(kol)手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者第五十三頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病預(yù)后(yhu) 可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右 人工瓣膜(bnm)置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第五十四頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病第四節(jié) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所

26、致一、急性 1. 感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫 2. 創(chuàng)傷(chungshng) 3. 主動(dòng)脈夾層 4. 人工瓣撕裂 第五十五頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病二、慢性（一）主動(dòng)脈疾病1. 風(fēng)心病 約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence）為風(fēng)心病所致2. 感染性心內(nèi)膜炎 瓣葉破損或穿孔等3. 先天性畸形 二葉主動(dòng)脈瓣 室間隔缺損時(shí)由于無冠瓣失去(shq)支持可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性5. 強(qiáng)直性脊柱炎 第五十六頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ǘ┲鲃?dòng)脈根部擴(kuò)張 1. 梅毒性主動(dòng)脈炎 2. 馬方綜合征（Mar

27、fan綜合征） 3. 強(qiáng)直性脊柱炎 升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張 4. 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 5. 嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化致升主動(dòng)脈(dngmi)瘤 第五十七頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病病理(bngl)生理一、急性 如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇，導(dǎo)致左心房壓和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性 左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利(yul)代償機(jī)制為運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕 以上諸因素使左心室功能長期代

28、償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生左心衰竭第五十八頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 （一）急性 輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓 （二）慢性 可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸(xnj)、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)第五十九頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ㄒ唬┘毙?收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘汀⒚}壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖(xnjin)搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低第六十頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜?。ǘ┞?1. 血管 收縮壓，舒張壓，脈壓周圍血管征常見 2. 心尖搏動(dòng) 向左下移位，呈抬舉性 3. 心音 A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音 4. 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂(s li)或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（AustinFlint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別第六十一頁，共六十九頁。醫(yī)學(xué)專題第三篇第六心臟瓣膜病 （一）急性 心臟大小正常，無主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層(zhngcng)囊性壞死。左心衰竭時(shí)有肺淤血征第六