利尿劑在心衰中的應(yīng)用

1、 利尿劑利尿劑 在心衰中的應(yīng)用在心衰中的應(yīng)用宋餅餅宋餅餅心內(nèi)二科心內(nèi)二科心衰心衰和和利尿劑利尿劑心力衰竭是指心輸心力衰竭是指心輸出量的下降導(dǎo)致組出量的下降導(dǎo)致組織灌注減低，從而織灌注減低，從而引發(fā)的一系列臨床引發(fā)的一系列臨床綜合癥。綜合癥。 主要表現(xiàn)之一是體主要表現(xiàn)之一是體內(nèi)水鈉潴留、組織內(nèi)水鈉潴留、組織的水腫的水腫。 利尿劑是迅速緩利尿劑是迅速緩解心力衰竭急性發(fā)解心力衰竭急性發(fā)作癥狀的首選藥物，作癥狀的首選藥物， 可使肺水腫和外周可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退，并能有天內(nèi)消退，并能有效控制液體潴留。效控制液體潴留。 臨床常用利尿劑的臨床常用利尿劑的 作用機理作用機理

2、類類型型常用常用代表代表藥藥主要主要作用作用部位部位散在作散在作用位點用位點作用機制作用機制利尿利尿強度強度臨床臨床評價評價攀攀利利尿尿藥藥托拉托拉塞米塞米（澤（澤通）通）髓攀升支髓攀升支全段；全段；遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近端近端-抑制抑制Na-K-ATP酶相關(guān)酶相關(guān)的的Na-2cl同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運體減少減少Na、cl的重新收；的重新收；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管管NA-交換交換強烈強烈高效高效具有具有醛醛固酮拮固酮拮抗作用抗作用的強效的強效速效速效攀攀利尿藥利尿藥遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管中后端；中后端；集合管近集合管近端端腎上腺腎上腺皮質(zhì)；皮質(zhì)；心肌組心肌組織織抑制醛固酮抑制醛固酮分泌；分泌；拮抗醛固酮拮抗

3、醛固酮受體受體抑制抑制Na-K交交換機制換機制布美布美他尼他尼髓攀升支髓攀升支髓質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小近曲小管后段管后段抑制抑制Na-K-ATP酶相關(guān)酶相關(guān)的的Na-2cl同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運體減少減少Na、cl的重新收；的重新收；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管管NA-交換交換強烈強烈高效高效排鉀的排鉀的強效強效攀攀利尿藥利尿藥呋塞呋塞米米（速（速尿）尿）髓攀升髓攀升支皮質(zhì)支皮質(zhì)部前段部前段強烈強烈高效高效排鉀的排鉀的強效強效攀攀利尿藥利尿藥類型類型常用代表常用代表藥藥主要主要作用作用部位部位散在散在作用作用位點位點作用機制作用機制利尿利尿強度強度臨床臨床評價評價噻嗪噻嗪類利類利尿藥尿藥氫氯噻嗪氫氯噻嗪髓攀升

4、髓攀升支末端；支末端；遠(yuǎn)端小遠(yuǎn)端小管前段管前段-抑制抑制Na-Cl配對轉(zhuǎn)運系配對轉(zhuǎn)運系統(tǒng)；統(tǒng)；促進(jìn)促進(jìn)Na排泄排泄減少減少Na-Cl重重新收；新收；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管管Na-K交換交換中等中等低效低效排鉀的排鉀的中效中效利利尿藥尿藥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺-保鉀保鉀利尿利尿藥藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小遠(yuǎn)曲小管中后管中后段；段；集合管集合管近端近端其他其他組織組織拮抗醛固酮拮抗醛固酮受體受體抑制抑制Na-交交換機制；換機制；較弱較弱弱效弱效留鉀的留鉀的弱效弱效利利尿藥尿藥氨本碟定氨本碟定抑制抑制Na進(jìn)入進(jìn)入上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞，改變跨膜電改變跨膜電位位抑制抑制Na重新重新收；減少收；減少分分泌泌碳酸碳酸酐酶

5、酐酶抑制抑制劑劑乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小近曲小管管睫狀睫狀體體碳酸酐酶抑碳酸酐酶抑制劑制劑阻止碳酸氫阻止碳酸氫鈉重新收鈉重新收較弱較弱弱效弱效主要用主要用于降眼于降眼壓壓利尿藥在臨床中的選用利尿藥在臨床中的選用輕度心衰、腎功能正常的患者可選用噻嗪類輕度心衰、腎功能正常的患者可選用噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪利尿藥（氫氯噻嗪100 mg/d時就已達(dá)最時就已達(dá)最大效應(yīng)大效應(yīng) ）有明顯體液潴留伴腎功能受損有明顯體液潴留伴腎功能受損（腎小球率過濾（腎小球率過濾2.0-2.5mg/dl）時），應(yīng)選用攀利尿藥，）時），應(yīng)選用攀利尿藥，呋塞米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，呋塞米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，用量可不受限制用量可不受

6、限制對患者容量負(fù)荷的評估對患者容量負(fù)荷的評估常用方法如圖所示：常用方法如圖所示：患者下肢踝部水腫估計患者下肢踝部水腫估計水儲留大約水儲留大約2Kg，依次小腿浮腫大約依次小腿浮腫大約4Kg；至膝關(guān)節(jié)浮腫大約至膝關(guān)節(jié)浮腫大約6Kg；至大腿浮腫大約水儲留至大腿浮腫大約水儲留8Kg，如腹部及肝脾腫大，再加如腹部及肝脾腫大，再加2Kg。按此估計計算利尿劑應(yīng)用按此估計計算利尿劑應(yīng)用每天的排水量。每天的排水量。 利尿劑應(yīng)用目的：保持心衰患者的利尿劑應(yīng)用目的：保持心衰患者的“干體重干體重” 利尿藥在臨床中的應(yīng)用利尿藥在臨床中的應(yīng)用利尿使用從小劑量利尿使用從小劑量開始，逐漸增加開始，逐漸增加劑量和頻率，直劑量和

7、頻率，直到尿量增加和體到尿量增加和體重減輕（平均每重減輕（平均每天減天減0.5-1.0kg）若如體重增加超若如體重增加超過過0.5kg/d，則可，則可能要增加利尿劑能要增加利尿劑的劑量的劑量 一旦體液潴留一旦體液潴留得到解決（肺得到解決（肺部羅音消失、部羅音消失、水腫消退、體水腫消退、體重穩(wěn)定）應(yīng)以重穩(wěn)定）應(yīng)以最小有效劑量最小有效劑量維持干重維持干重若在未達(dá)治療若在未達(dá)治療目的前出現(xiàn)低目的前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血血壓或氮質(zhì)血癥，可以減慢癥，可以減慢利尿的速度，利尿的速度，但在體液潴留但在體液潴留 消退前不應(yīng)停消退前不應(yīng)停止利尿治療止利尿治療所有有體液潴留證據(jù)和大所有有體液潴留證據(jù)和大多有體液潴留病

8、史的心衰多有體液潴留病史的心衰患者均應(yīng)使用利尿藥，但患者均應(yīng)使用利尿藥，但臨床醫(yī)師應(yīng)明確以下幾點臨床醫(yī)師應(yīng)明確以下幾點在心衰治療中，利尿劑比其他藥物可以更快在心衰治療中，利尿劑比其他藥物可以更快的改善癥狀，他們可以數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)改善的改善癥狀，他們可以數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)改善肺和周圍水腫，而肺和周圍水腫，而ACEI、B受體阻滯劑可能受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月才可以需要數(shù)周或數(shù)月才可以利尿劑是唯一可以滿意控制心衰患者體液潴利尿劑是唯一可以滿意控制心衰患者體液潴留的藥物留的藥物利尿劑能激活心衰癥狀輕微患者利尿劑能激活心衰癥狀輕微患者RAAS，故，故不可單獨用于治療不可單獨用于治療C期心衰患者，應(yīng)始終與

9、期心衰患者，應(yīng)始終與ACEI/ARB和和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用合理應(yīng)用利尿藥是其他藥物是否成功使用合理應(yīng)用利尿藥是其他藥物是否成功使用的關(guān)鍵因素之一，故合理使用利尿劑應(yīng)看的關(guān)鍵因素之一，故合理使用利尿劑應(yīng)看做任何有效心衰治療措施的基礎(chǔ)做任何有效心衰治療措施的基礎(chǔ)由于攀利尿藥半衰期相對較短，故嚴(yán)格限由于攀利尿藥半衰期相對較短，故嚴(yán)格限鈉及采用利尿藥每日多次給藥將增強利尿鈉及采用利尿藥每日多次給藥將增強利尿效果效果應(yīng)用保鉀利尿藥時，其聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿藥時，其聯(lián)合ACEI/ARB時時可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的高鉀血癥，故在利尿過可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的高鉀血癥，故在利尿過程中應(yīng)嚴(yán)格檢測電解質(zhì)程中應(yīng)嚴(yán)格

10、檢測電解質(zhì) 利尿藥治療利尿藥治療 心力衰竭的劑量心力衰竭的劑量利尿藥利尿藥每天起始劑量（每天起始劑量（mg）每天常用劑量（每天常用劑量（mg）攀利尿藥攀利尿藥呋塞米呋塞米20-4040-240布美他尼布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米托拉塞米5-1010-20噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪氫氯噻嗪2512.5-100美托拉宗美托拉宗2.52.5-10吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺2.52.5-5保鉀利尿藥保鉀利尿藥+ACEI/ARB -ACEI/ARB+ACEI/ARB -ACEI/ARB螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯12.5-25 50 50 100-200阿米洛利阿米洛利 2.5 5 20 40氨本碟定氨本碟定 25

11、 50100 200利尿劑不良反應(yīng)利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)電解質(zhì)紊亂紊亂神經(jīng)內(nèi)分神經(jīng)內(nèi)分泌激活泌激活低血壓低血壓氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥利尿藥利尿藥抵抗抵抗不良反應(yīng)的應(yīng)對策略不良反應(yīng)的應(yīng)對策略電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低鈉血癥應(yīng)注意區(qū)分稀釋性低鈉血癥低鈉血癥應(yīng)注意區(qū)分稀釋性低鈉血癥 和缺鈉性低鈉血癥和缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥：需限制入水和排除過多稀釋性低鈉血癥：需限制入水和排除過多 的水分，可適用糖皮質(zhì)激素的水分，可適用糖皮質(zhì)激素缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥:補充鈉鹽；補充鈉鹽；當(dāng)血鈉當(dāng)血鈉135mmol/L時，應(yīng)時，應(yīng)1.4-2.4%高滲鹽水（即高滲鹽水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋

12、塞米）加入呋塞米500mg，配置，配置成成100ml液體，于液體，于30min內(nèi)靜滴完成，一天內(nèi)靜滴完成，一天2次，持續(xù)應(yīng)次，持續(xù)應(yīng)用用3-6天天該方法不屬于常規(guī)治療，僅適用于對常規(guī)利尿治療發(fā)生該方法不屬于常規(guī)治療，僅適用于對常規(guī)利尿治療發(fā)生抵抗的患者，治療期間主意檢測血壓、尿量、電解質(zhì)、抵抗的患者，治療期間主意檢測血壓、尿量、電解質(zhì)、肌酐等，主意補鉀肌酐等，主意補鉀不良反應(yīng)的應(yīng)對策略不良反應(yīng)的應(yīng)對策略神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥（ACEI/ARB,B受體阻滯劑）受體阻滯劑）可避免這一不良反應(yīng)的發(fā)生可避免這一不良反應(yīng)的發(fā)生不良反應(yīng)的應(yīng)對策略不良反

13、應(yīng)的應(yīng)對策略低血壓低血壓氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 A：若沒有體液潴留的體征，低血壓、：若沒有體液潴留的體征，低血壓、氮質(zhì)血癥可能與容量不足有關(guān)，氮質(zhì)血癥可能與容量不足有關(guān)，減少利尿藥的用量可以糾正減少利尿藥的用量可以糾正 B：若有持續(xù)性體液潴留，應(yīng)繼續(xù)使：若有持續(xù)性體液潴留，應(yīng)繼續(xù)使用利尿藥，并與血管擴張藥或用利尿藥，并與血管擴張藥或正性肌力藥合用以改善血流灌注正性肌力藥合用以改善血流灌注不良反應(yīng)的應(yīng)對策略不良反應(yīng)的應(yīng)對策略利尿藥抵抗利尿藥抵抗 一：限鹽、限制液體入量，停用一：限鹽、限制液體入量，停用NSAIDs 二：靜脈使用利尿藥（包括持續(xù)靜脈二：靜脈使用利尿藥（包括持續(xù)靜脈 滴注、泵人）滴注、泵人） 三：聯(lián)合使用兩種或以上作用不同部位三：聯(lián)合使用兩種或以上作用不同部位 的利尿藥的利尿藥 四：與增加腎血流的藥物合用四：與增加