醫(yī)學(xué)專題—CRRT連續(xù)性血液凈化課件

1、醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液連續(xù)性血液(xuy)凈化凈化 Continuous Blood Purification北京協(xié)和醫(yī)院 加強(qiáng)(jiqing)醫(yī)療科王郝第一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化2pumch icu wanghao起源(qyun)及發(fā)展史1941認(rèn)識(shí) ARF（急性腎功能衰竭）1943ARF 應(yīng)用血液透析(IHD)1946ARF 應(yīng)用腹膜透析(PD)第二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化3pumch icu wanghao起源(qyun)及發(fā)展史1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次應(yīng)用連續(xù)性血液濾

2、過（CAVH）治療一例對(duì)利尿劑抵抗的水腫患者 至此，腎臟替代治療開始由間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，由透析轉(zhuǎn)為超濾，強(qiáng)化了調(diào)整水鹽代謝的功能第三頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化4pumch icu wanghao起源(qyun)及發(fā)展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrati

3、onVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD第四頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化5pumch icu wanghao起源(qyun)及發(fā)展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume he

4、mofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA第五頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化6pumch icu wanghao起源(qyun)及發(fā)展史 上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。 CRRT治療已用于非腎臟疾病 命名(mng mng)為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切第六頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化7p

5、umch icu wanghao血液(xuy)凈化溶質(zhì)清除原理 彌散(msn) Diffusion 對(duì)流 Convection 吸附 Adsorption第七頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化8pumch icu wanghao彌散(msn) 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子(fnz)，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子(fnz)由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中第八頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化9pumch icu wanghao彌散(msn)模式圖第九頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題

6、CRRT連續(xù)性血液凈化10pumch icu wanghao彌散(msn)清除率 清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外(niwi)濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第十頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化11pumch icu wanghao彌散(msn)清除率 濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其(yq)質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin對(duì)于透析液中沒有的物質(zhì)Kd=Qd

7、outCdout / Cbin在 CBP 中Kd=Qdback第十一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化12pumch icu wanghao對(duì)流(duli) 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流(duli) 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中第十二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化13pumch icu wanghao對(duì)流(duli)模式圖第十三頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化14pumch icu wanghao對(duì)流(dul

8、i)清除率 C=SQuf=SLpATMP S為篩過系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小(dxio)有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1 Quf為超濾率 LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜 A為膜的面積 TMP(Pbin+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/2第十四頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化15pumch icu wanghao彌散(msn)與對(duì)流的比較 透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水(tu shu)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾

9、過模式back第十五頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化16pumch icu wanghao吸附(xf) 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流(un li)等模式中第十六頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化17pumch icu wanghao全血吸附(xf)活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內(nèi)毒素、細(xì)胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白第十七頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化18pumch icu wanghao血漿(xujing)吸附陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細(xì)胞因子、

10、TNF微粒解毒系統(tǒng)脂蛋白第十八頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化19pumch icu wanghao全血與血漿(xujing)對(duì)比 優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作(cozu)簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差第十九頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化20pumch icu wanghao吸附(xf)的清除率 對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)(huxu)親和力及吸附面積有關(guān)第二十頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化21pumch icu wanghaoCBP臨床(ln chun)實(shí)施 建立血管通路 血泵應(yīng)用 血液(xuy)濾過器

11、 置換液 抗凝 液體平衡的管理第二十一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化22pumch icu wanghaoCVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液(xuy)濾過血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)(t ni)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)(t ni)廢物和過多水分的目的。第二十二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化23pumch icu wanghaoCVVH 模式圖第二十三頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化24pumch icu wanghao1、建立血管(xugun)通路 首選雙腔中

12、心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距(xingj)23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第二十四頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化25pumch icu wanghao1、建立血管(xugun)通路 CAVH：建立動(dòng)脈靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液 優(yōu)點(diǎn)：大大簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備，患者(hunzh)耐受好 缺點(diǎn)：驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高第二十五頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化26pumch icu w

13、anghao2、血泵應(yīng)用(yngyng) 單泵。提供0500ml/min轉(zhuǎn)速(zhun s)。如Gambro Bp10 床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。第二十六頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化27pumch icu wanghao3、血液(xuy)濾過器 多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近(jijn)腎小球基底膜 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小（4060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第二十七頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT

14、連續(xù)性血液凈化28pumch icu wanghao4、置換(zhhun)液 概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎(jh)與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備第二十八頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化29pumch icu wanghao實(shí)用(shyng)CVVH置換液配方生理鹽水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氫鈉125ml25%硫酸鎂1ml10葡萄糖酸鈣 10ml15氯化鉀5ml碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免(ymin)與鈣、鎂形成沉淀第二十九頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)

15、專題CRRT連續(xù)性血液凈化30pumch icu wanghao置換(zhhun)液離子濃度mEp/L標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.58第三十頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化31pumch icu wanghao置換液補(bǔ)充(bchng)途徑 前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液(xuy)粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第三十一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化32pumch icu wanghao第三

16、十二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化33pumch icu wanghao第三十三頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化34pumch icu wanghao C后SQuf C前SQuf清除率比較(bjio)QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150第三十四頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化35pumch icu wanghao5、抗凝 常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法 首劑量10003000U，經(jīng)動(dòng)脈管路(un l)，此后，515U/Kg/hr 4個(gè)小時(shí)

17、檢測(cè)一次APTT時(shí)間，使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的兩倍第三十五頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化36pumch icu wanghao其他(qt)抗凝方法 體外枸掾酸抗凝法 低分子(fnz)肝素 前列環(huán)素 前列環(huán)素類似物 蛋白酶抑制劑 無肝素，鹽水沖洗第三十六頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化37pumch icu wanghao6、液體(yt)平衡的管理 每小時(shí)計(jì)算液體平衡(pnghng) 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握第三十七頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化

18、38pumch icu wanghaoPrisma第三十八頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化39pumch icu wanghaoSCUF緩慢(hunmn)連續(xù)性超濾第三十九頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化40pumch icu wanghaoCVVHD連續(xù)性靜脈(jngmi)靜脈(jngmi)血液透析第四十頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化41pumch icu wanghaoCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液(xuy)透析濾過第四十一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化42pumch icu wanghao其他(qt)模式 血漿置換(zhhun)

19、，高容量血液濾過HVHF第四十二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化43pumch icu wanghao其他(qt)模式 連續(xù)性高通量透析CHFD第四十三頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化44pumch icu wanghao吸附器濾過(l u)器其他(qt)模式 連續(xù)性血漿濾過(l u)吸附CPFA血流血漿血漿血流第四十四頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化45pumch icu wanghao其他(qt)模式 雙重(shungchng)濾過濾過(l u)器2濾過器1血流血漿血流棄液第四十五頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化46pumch icu

20、 wanghao其他(qt)模式 血液(xuy)灌流活性炭血流血流第四十六頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化47pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)(huxu)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第四十七頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化48pumch icu wanghao血球(xuqi)血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fnz)小分子(

21、fnz)CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第四十八頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化49pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)(huxu)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第四十九頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化50pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)(huxu)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fnz)

22、小分子(fnz)CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第五十頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化51pumch icu wanghao血球血脂免疫(miny)球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第五十一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化52pumch icu wanghao血球血脂免疫(miny)球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子(f

23、nz)小分子(fnz)CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第五十二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化53pumch icu wanghaoCRRT與血液透析、腹膜(fm)透析比較血液透析腹膜透析CRRT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持+溶質(zhì)清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對(duì)抗凝的需要+復(fù)雜性+第五十三頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化54pumch icu wanghaoCBP的應(yīng)用(yngyng) 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂(wnlun)，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質(zhì)危及

24、生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡 應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間第五十四頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化55pumch icu wanghaoCBP可能提供的臨床(ln chun)療效 無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥 無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 消除各類水腫 控制高熱及高代謝(dixi) 不斷清除致病性物質(zhì)第五十五頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化CBP的適應(yīng)癥第五十六頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化57pumch icu wanghao一、容量負(fù)荷(fh)過多 維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心

25、力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量(dling)補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫第五十七頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化58pumch icu wanghao二、清除(qngch)溶質(zhì) 急性(jxng)腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營養(yǎng)第五十八頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化59pumch icu wanghao急性(jxng)腎衰透析指征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血鉀6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 臨床癥狀 高分解代謝狀態(tài) 無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2

26、天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫(fzhng)、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經(jīng)、精神癥狀第五十九頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化60pumch icu wanghao三、酸堿和電解質(zhì)紊亂(wnlun) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 高或低鈉血癥 高或低鉀血癥 其他(qt)第六十頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化61pumch icu wanghao四、非腎臟(shnzng)疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性壞死性胰腺炎 擠壓綜合征 心肺(xn fi)旁路 藥物或毒物中毒、肝性腦病 降溫、復(fù)溫第六十一頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化CBP的并發(fā)癥第六十二頁，共六十八頁。醫(yī)學(xué)專題CRRT連續(xù)性血液凈化63pumch icu wanghao技術(shù)性并發(fā)癥 血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連