醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本

1、醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本科 室：年度：要求一、科室成立以科室主任為組長的質量與安全管理小組，并設有 副組長、質控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責，共 同抓好科室質量與安全工作。二、科室每年度要制訂年度醫(yī)療質量與安全管理計劃，醫(yī)療質量 控制指標要細化到每個月。三、每月至少召開一次醫(yī)療質量與安全管理小組會議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，并 做好相應記錄及整改措施。四、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范及臨床操作規(guī)范為質量評價標準五、對于醫(yī)務科、質控科、院感科等相關職能科室檢查的反饋， 科室要制定針對性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上。六

2、、醫(yī)務科及質控科定期對醫(yī)療質量與安全管理小組會議情況進 行監(jiān)督、檢查。檢查結果納入科室績效考核評分及年度考核內容?？剖屹|量與安全管理小組名單及職責姓名職務、職稱職責組長全面負責本科室質量與安全管理工作。副組長協(xié)助組長做好本科室質量與安全管理工作，對本 科室質量與安全進行實時監(jiān)控。質控員1 .協(xié)助組長（副組長）做好本科室各項質量與安 全相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析工作。2 .協(xié)助組長（副組長）做好醫(yī)院各職能科室、本 科室的質量與安全檢查工作、配合實施和檢查情 況反饋的整理、記錄工作。3 .將本科室質量與安全管理小組活動情況、問題 及時反饋給組長（副組長）及醫(yī)院相關職能部門。4 .參與醫(yī)院

3、相關職能部門組織的有關質量與安 全的工作檢查。組員11、醫(yī)療質量管理（包括住院超30天患者管理， 30天內再入院患者管理，非計劃再次手術，醫(yī) 療安全（不良）事件管理），病歷劃、節(jié)和終末質 控。2、針對上述方面的內容，艮告相關職能科室反 饋問題，進行分析、培訓和考核。組員21、抗菌藥物應用與管理；特殊藥品管理；處方、醫(yī)囑點評情況；各類費用管理（住院人均費用、藥占比、醫(yī)保費用比例等）2、針對上述方面的內容，艮告相關職能科室反 饋問題，進行分析、培訓和考核。組員3組員31、核心制度落實（包括醫(yī)師交接，二級查房， 疑難危重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、 單病種質量管理；新技術、新項目管理；業(yè)務學

4、習與培訓；“三基三嚴”培訓考核管理。2、針對上述方面的內容，艮告相關職能科室反 饋問題，進行分析、培訓和考核。組員41、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生管理。2、針對上述方面的內容，艮告相關職能科室反 饋問題，進行分析、培訓和考核。組員51、護理質量管理。2、針對上述方面的內容，艮告相關職能科室反 饋問題，進行分析、培訓和考核。組員61、科室實習、進修、規(guī)培生管理，科研、論文 管理。2、科室物資、醫(yī)療設備管理?？剖屹|量與安全管理小組工作計劃3 / 11下載文檔可編輯科主任簽名:每月醫(yī)療質量控制重點4 / 11下載文檔可編輯一月份:二月份:三月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:十月份:卜一

5、月份:十二月份:月科室醫(yī)療質量與安全管理指標情況10 / 11下載文檔可編輯項目指標實際數(shù)值項目指標實際數(shù)值每門診人次費用（元）均費臨床路徑相關指標（入組率A 70%完成率n90%入組率藥費完成率每住院人次費用（元）均費手術安全核查率（100%藥費麻醉術前、術后訪視率（100衿出院患者平均住院日（W11天）麻醉死亡率（W 0.02%）病床使用率（75%-93%甲級病案率（ 90%）床位周轉次數(shù)治愈好轉率（A 95%）平均每張床位工作日住院病歷在2個工作日之內回歸病案室（A 95%）住院急疑危重轉出例數(shù)住院患者隨訪率（A 80%）住院患者自動出院例數(shù)出院患者滿意度（A 90%住院危重皮膚病患者搶

6、救例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率（同比下降或合理）擇期手術患者術前平均住院天數(shù)（W 3天）手衛(wèi)生依從性（100%醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)住院超30天患者病情分析率（100%住院患者死亡例數(shù)門診處方合格率（A 99%）重返類指標15天內再入院（年）入院與出院診斷符合率（95%）16-30天再入院（年）門診與出院診斷符合率（90%）非計劃再次手術人次（年）手術前后診斷符合率（A95%）抗生素使用相關指標抗菌藥物使用率（年）術前診斷與術后病理診斷符合率（A 90%）抗菌藥物使用強度（年）門診手術例數(shù)；病原學送檢率（年）住院手術例數(shù)月醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員檢查日期檢查人員主要檢查內容醫(yī)療質量與安 全存在問題 （包括患者姓名、住院號、 存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字年 月 日科主任簽