急性心力衰竭臨床路徑表單

1、急性心力衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期：年 月 日 住院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時間：年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià) 生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科專科醫(yī)師會診 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查 進(jìn)一步搶救治療

2、 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 臨時醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記24小時出入量 臨時醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物 嗎啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 做床旁超聲心動圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 心衰護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理病情變異記錄 無 有， 原因: 1. 2. 無 有， 原因: 1

3、. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動 上級醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價(jià) 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查有關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑： 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時

4、） 復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 靜脈取血 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理病情變異記錄 無 有， 原因: 1. 2. 無 有， 原因:

5、 1. 2. 無 有， 原因:1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級或二級護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臥床 記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑 擴(kuò)血管藥（必要時） 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 臥床或床旁活動 普食 心衰常規(guī)治療 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑： 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 心力