醫(yī)學(xué)專題—低血容量休克指南解讀課件

1、醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀Nautical NavigationA Presentation解解 讀讀低血容量休克低血容量休克(xik)(xik)復(fù)蘇指復(fù)蘇指南南(2007)(2007)第一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀研究文獻的分級 大樣本、隨機研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的 風(fēng)險較低 小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤 的風(fēng)險較低III 非隨機，同期對照研究 非隨機，歷史對照研究和專家意見(y jin) 系列病例報道，非對照研究和專家意見推薦級別 A 至少有2 項級研究結(jié)果支持 B 僅有1 項級研究結(jié)果支持 C 僅有級研究結(jié)果支持 D 至少有1 項I

2、II 級研究結(jié)果支持 E 僅有級或級研究結(jié)果支持第二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀簡介簡介(jin ji)病因病因(bngyn)與早期診斷與早期診斷1病理生理病理生理治療治療評估評估未控制出血的未控制出血的失血性休克復(fù)蘇失血性休克復(fù)蘇 組織氧輸送組織氧輸送與氧消耗與氧消耗監(jiān)測監(jiān)測2345678第三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀簡簡 介介原因原因(yunyn)容量容量(rngling)丟失丟失有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足組織灌注不足細胞代謝紊亂細胞代謝紊亂 功能受損功能受損推薦意見推薦意見1：臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重視低血容量休克。：臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重

3、視低血容量休克。(級級)第四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀病因與早期(zoq)診斷外源性外源性至體外，失血(shxu)內(nèi)源性內(nèi)源性在體內(nèi)，循環(huán)系統(tǒng)之外，血管通透性增高第五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀 病史、癥狀、體征精神狀態(tài)改變皮膚濕冷收縮壓下降(xijing)（90mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降 40mmHg）脈壓差減少（20mmHg）尿量0.5ml/hrkg心率100 次/分CVP5mmHg PAWP8mmHg 血乳酸（mmol/） 堿缺失（-5mmol/）傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)的診斷的診斷氧代謝與組織灌注氧代謝與組織灌注(gunzh)指標(biāo)指標(biāo)第六頁，共四十六

4、頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀失血的分級(fn j)(以公斤為例) 參數(shù)(cnsh) IV失血量（ml） 2000失血量（） 40%心率（bpm） 100 120 140血壓 正常 下降 下降 下降呼吸（bpm） 1420 2030 3040 40尿量（ml/hr） 30 2030 515 無尿神經(jīng)s 輕度焦慮 中度焦慮 萎靡 昏睡第七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀血容量的評估血容量的評估(pn )占體重 成人 7 （70 ml/kg） 高齡人 6 （60 ml/kg） 兒童 89 （80 ml/kg） 新生兒 910 （90 ml/kg）大量失血 為24 小時內(nèi)失血超過患者(

5、hunzh)的估計血容量, 3 小時內(nèi)失血量超過估計血容量的一半。推薦意見：傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷 有一定的局限性（級）。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與 堿缺失檢測（級）。第八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀病理(bngl)生理推薦意見：應(yīng)當(dāng)重視低血容量休克病程中生命體征正常(zhngchng) 狀態(tài)下的組織細胞缺氧。（E） 低血容量(rngling) 交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管 腎小管對鈉和水的重吸收，減少尿液，保存體液 對心、腦血供的保護是以犧牲其他臟器血供為代價胃腸道粘膜缺血持續(xù)腎臟

6、缺血可以導(dǎo)致急性腎損害 組織細胞缺氧是休克的本質(zhì)第九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀組織氧輸送(sh sn)與氧消耗有效有效(yuxio)循環(huán)血容量循環(huán)血容量心輸出量心輸出量血紅蛋白血紅蛋白(xuhng dnbi)氧輸送（氧輸送（DO2）氧療增加血氧分壓氧療增加血氧分壓氧消耗（氧消耗（VO2）是否下降尚沒有明確結(jié)論）是否下降尚沒有明確結(jié)論推薦意見：低血容量休克早期復(fù)蘇的目的是盡早推薦意見：低血容量休克早期復(fù)蘇的目的是盡早改善氧輸送。（改善氧輸送。（C C 級）級）第十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀監(jiān)測(jin c)一般臨床監(jiān)測心率加快 早期診斷指標(biāo)之一，但不是可靠指標(biāo)

7、精神狀態(tài) 早期階段無明顯的變化血壓 “可允許性低血壓” MAP 60-80mmHg尿量 0.5ml/kg/h皮溫下降皮膚蒼白(cngbi) 嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度 皮下靜脈塌陷 不是特異性癥狀第十一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(jin c)有創(chuàng)動脈血壓(xuy)（IBP） 較無創(chuàng)動脈血壓高520 mmHg 中心靜脈壓（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）心排出量（CO）每搏量（SV）6 對于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測和對于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測和 中心靜脈壓監(jiān)測。（級）中心靜脈壓監(jiān)測。（級）7 7 低血容量休克的患者需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)

8、監(jiān)測低血容量休克的患者需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測 并動態(tài)觀察并動態(tài)觀察(gunch)(gunch)其變化。（其變化。（E E 級）級）推薦意見第十二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀氧代謝(dixi)監(jiān)測全身 DO2、VO2、血乳酸、SvO2 或 ScvO2 等動脈血氣分析局部(jb)組織 胃粘膜pHi 或消化道粘膜PCO2 等低血容量休克(xik)的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間。（C 級）推薦意見灌注指標(biāo)第十三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀實驗室監(jiān)測(jin c)動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)血紅蛋白(xuhng dnbi)（Hb）紅細胞壓積(HCT) 在4 小時內(nèi)下降

9、10%提示有活動性出血電解質(zhì)監(jiān)測腎功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測第十四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀治 療盡快糾正(jizhng)病因 早期手術(shù)止血推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本 措施。（D級）推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克 患者，應(yīng)盡快(jnkui)進行手術(shù)或介入止血（D級）推薦意見11：對于出血部位不明確、存在活動性失血的休 克患者，應(yīng)進一步檢查和評估（D級）推薦意見推薦意見推薦意見第十五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀液體(yt)復(fù)蘇晶體(jngt)液 0.9 %生理鹽水(shnglynshu) 優(yōu)點 等滲 含氯高，大量輸注可引起高

10、氯性代酸。 乳酸林格氏液 電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲 含有少量的乳酸，在肝臟迅速代謝，大量輸注血乳酸水平影響缺點第十六頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀高張鹽溶液復(fù)蘇(f s)危險 醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥12：沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽水作為(zuwi)復(fù)蘇液體選擇有利于低血容量休克。（E）推薦意見第十七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀血漿(xujing)白蛋白明膠右旋糖苷羥乙基淀粉輸注1L 羥乙基淀粉使循環(huán)容量增加7001000ml， 擴容效應(yīng)能維持48推薦意見推薦意見1313：應(yīng)用人工：應(yīng)用人工(rngng)(rngng)膠體進行復(fù)蘇時膠體進行復(fù)蘇時, ,應(yīng)

11、注意應(yīng)注意 不同人工膠體的安全性問題。（不同人工膠體的安全性問題。（C C 級）級）主要(zhyo)有羥乙基淀粉和白蛋白經(jīng)腎清除腎功能凝血過敏反應(yīng)具有一定的劑量相關(guān)性膠體液白蛋白 價格昂貴 傳播血源性疾病第十八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀復(fù)蘇治療(zhlio)時液體的選擇晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯(mngxin)高于膠體液兩者對肺水腫發(fā)生率、住院時間和28d 病死率均無顯著差異白蛋白容量復(fù)蘇是安全的，但復(fù)蘇效果并不明顯優(yōu)于生理鹽水。對于合并顱腦創(chuàng)傷的患者，白蛋白組的病死率明顯低于生理鹽水組。分子質(zhì)量大的人工膠體溶液在血管內(nèi)的停留時間長，擴容效應(yīng)可能優(yōu)于白蛋白，但目前尚缺乏人工膠體

12、液與白蛋白或晶體液比較的大規(guī)模臨床研究。推薦推薦(tujin)(tujin)意見意見1414：低血容量休克液體復(fù)蘇時選用晶體或：低血容量休克液體復(fù)蘇時選用晶體或 膠體液同樣有效。（膠體液同樣有效。（B B 級）級）第十九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀液體(yt)復(fù)蘇的速度靜脈通路的重要性靜脈通路的重要性必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路（1416 號），在緊急容量(rngling)復(fù)蘇時應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管，肺動脈導(dǎo)管和中心靜脈三腔導(dǎo)管的內(nèi)徑不足以進行容量(rngling)復(fù)蘇。推薦意見推薦意見1515：為保證復(fù)蘇速度，盡快建立：為保證復(fù)蘇速度，盡快建立 有效

13、有效(yuxio)(yuxio)靜脈通路。（靜脈通路。（E E）第二十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀容量負荷(fh)試驗 法則CVP 14 cmH2O 10分鐘內(nèi)輸液50ml CVP升高 5 應(yīng)停止輸液 CVP升高 25 暫停輸液10分鐘再觀察CVP變化 仍升高2cmH2O以上則應(yīng)停止輸液 CVP升高 2 可按上述標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)輸液直到CVP升高 超過5cmH2O，或暫停輸液10分鐘后仍升 高2cmH2O以上為止。5-2第二十一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀容量(rngling)負荷試驗 法則危重病人或合并心臟病者危重病人或合并心臟病者應(yīng)監(jiān)測PCWP PCWP

14、 18 mmHg 10分鐘內(nèi)輸液50ml PCWP升高 7 mmHg以上時 應(yīng)停止輸液 PCWP升高 37 mmHg時 暫停輸液10分鐘后再測 如仍升高3mmHg以上，則不應(yīng)再輸液 3mmHg，可按上述原則輸液，直到升 高超過(chogu)7mmHg，或暫停輸液10分鐘后仍 升高3mmHg以上為止。7-3第二十二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀改良的容量負荷試驗技術(shù)液體的選擇輸液速度(sd)的選擇時機和目標(biāo)的選擇安全性限制應(yīng)該積極用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定(wndng)的危重患者。量化輸液時的心血管反應(yīng)，快速糾正容量缺失，盡可能減少容量過負荷的風(fēng)險目的在于第二十三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題

15、低血容量休克指南解讀改良改良(giling)的容量負荷試驗的容量負荷試驗對感染性休克患者(hunzh)選擇根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)其后的液體治療。目前在其他危重情況時尚無明確推薦。推薦意見推薦意見1616：復(fù)蘇：復(fù)蘇(f s)(f s)前可進行容量負荷試驗以前可進行容量負荷試驗以對輸液速度及容量進行指導(dǎo)。（對輸液速度及容量進行指導(dǎo)。（E E 級）級）1000ml 晶體溶液或500 ml 膠體在30 分鐘內(nèi)輸入第二十四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀輸血(sh xu)治療濃縮(nn su)紅細胞血紅蛋白降至70g/L 時應(yīng)輸血。對于有活動性出血的患者老年人心梗風(fēng)險使血紅蛋白保持在使血紅蛋白保持

16、在100g/L沒有活動性出血的患者，每輸注一個單位的濃縮紅細胞其血紅蛋白升高10g/L，Hct升高3%。第二十五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀每50-70ml 血小板液中含5.51010 血小板 。10單位 含251010血小板，增加51010/L血小板計數(shù)51010/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在5-101010/L 之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血(ch xi)或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述控制。對大量輸血后并發(fā)凝血異常大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。血小板第二十六頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休

17、克指南解讀新鮮冰凍血漿1U（250 ml）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纖維蛋白(xin wi dn bi)原，能提高患者凝血因子水平約3%。應(yīng)在早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1：1。第二十七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀冷沉淀內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。對大量輸血后并發(fā)(bngf)凝血異常的患者可提高凝血因子及纖維蛋白原等縮短凝血時間、糾正凝血異常。第二十八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀Hb 代用品 容易獲得，無需(wx)配血，無病毒和細菌污染，無血液免疫抑制作用，保

18、存時間長，粘度低等。全氟化碳、來源于人和動物過期(guq)血的Hb、 重組的Hb 等。能運輸和釋放氧到組織的非細胞液第二十九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀1717：失血性休克失血性休克(xik)(xik)患者血紅蛋白低于患者血紅蛋白低于70g/L70g/L， 應(yīng)考慮輸血治療。（應(yīng)考慮輸血治療。（C C 級）級）1818：重度失血性低血容量休克治療的早期重度失血性低血容量休克治療的早期 應(yīng)注意積極糾正凝血功能的異常。（級）應(yīng)注意積極糾正凝血功能的異常。（級）1919：復(fù)蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例復(fù)蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例 應(yīng)為應(yīng)為1:11:1。（。（C C 級）級

19、）推薦(tujin)意見第三十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀血管(xugun)活性藥與正性肌力藥p足夠的液體(yt)復(fù)蘇后仍存在低血壓p輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者p難治性休克(xik)增加外周阻力來提高血壓，不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血。去甲腎上腺素腎上腺素去氧腎上腺素多巴胺第三十一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀2020：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時可選擇使用。（E 級）2121：對創(chuàng)傷失血性低血容量休克患者實施早期目標(biāo)治療,可以(ky)改善預(yù)后。(C 級)推薦(tujin)意見第三十二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容

20、量休克指南解讀酸中毒碳酸氫鈉 能短暫改善休克時的酸中毒， 但是(dnsh)，不主張常規(guī)使用。過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。只用于緊急情況或pH7.15 。2222：評估復(fù)蘇滿意的指標(biāo)：評估復(fù)蘇滿意的指標(biāo)(zhbio)(zhbio)應(yīng)關(guān)注堿缺失、乳酸水平應(yīng)關(guān)注堿缺失、乳酸水平。（。（C C 級）級）2323：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（B B 級）。級）。推薦意見第三十三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀腸粘膜屏障功能(gngnng)的保護細菌(xjn)移位或內(nèi)毒素移位，

21、該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在。24：低血容量休克復(fù)蘇要注意 腸黏膜屏障(pngzhng)功能的保護（E 級）推薦意見第三十四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀體溫體溫(twn)控制控制嚴(yán)重嚴(yán)重低血容量低血容量(rngling)休克休克 2525：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（C C 級）級）2626：入院：入院GCS GCS 評分評分(png fn)(png fn)在在4 47 7 分的低血容量休克患者分的低血容量休克患者3 3 小小時內(nèi)開始控制性降溫。（時內(nèi)開始控制性降溫。（C C 級）級）凝血障礙頑固性低體溫嚴(yán)重酸

22、中毒低體溫(4.5L/(minm2)氧輸送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2)作為創(chuàng)傷高?；颊叩膹?fù)蘇目標(biāo),不能降低創(chuàng)傷患者的病死率。DO2 和VO2 需通過肺動脈導(dǎo)管獲得原始參數(shù)，對操作技術(shù)的要求也限制了其應(yīng)用。2829第三十七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀混合(hnh)靜脈氧飽和度(SvO2)60-80%，可反映全身氧攝取，在理論上能表達氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。ScvO2比比SvO2高高5-15%，相關(guān)性。，相關(guān)性。River 以此作為(zuwi)感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)， 使死亡率明顯下降。但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、DO2和胃粘

23、膜pH 作為復(fù)蘇終點的比較資料。第三十八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀血乳酸(r sun)(BL)p正常值為12mmol/L。p以達到血乳酸濃度正常(zhngchng)(2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，p第一個24 小時為“銀天”（silver day），在此時間 內(nèi)患者的乳酸降至正常，患者的存活率為100。p持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù) 后不佳。推薦意見推薦意見 3030：動脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時間與預(yù)后密切相關(guān)，動脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)在復(fù)蘇時應(yīng)在24 24 小時小時(xiosh)(xiosh)內(nèi)將血乳酸降至正常水

24、平。（內(nèi)將血乳酸降至正常水平。（C C）推薦意見第三十九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀堿缺失(qu sh)其與創(chuàng)傷后頭24 小時(xiosh)晶體和血液補充量相關(guān)。加重與進行性出血大多有關(guān)。31：堿缺失的水平(shupng)與預(yù)后密切相關(guān)，在復(fù)蘇時應(yīng)持 續(xù)監(jiān)測（B）。32：目前無資料顯示堿缺失可作為復(fù)蘇終點目標(biāo) （E)。輕度 -2-5 mmol/l中度 -6-14 mmo/l重度 -15 mmol/l反映全身組織酸中毒的程度。推薦意見堿缺失與患者的預(yù)后密切相關(guān)，值越低， MODS 發(fā)生率、死 亡率和凝血障礙的機率越高，住院時間越長。第四十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題低血容量休克指南解讀胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2 分壓(PgCO2)pHi 反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性。已有研究證實(zhngsh)PgCO2 比pHi 更可靠。3333：pHi pHi 可以可以(ky)(ky)用于評估預(yù)后。目前無臨床循證醫(yī)用于評估預(yù)后。目前無臨床