護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、附件 4護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3. 本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核

2、表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況姓名性另U民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2 申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3 申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 申請(qǐng)人簽名5 申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日6 申請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工

3、作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月 日附件4 （范本）護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰3本表的第 1、2、 3、4 四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 5、6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類

4、別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評(píng)定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：必填年 月 日1.申請(qǐng)人情況（本人必填）L姓名性另U民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況填寫健康狀 況良好/一般 /有慢性病畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷（本人必填）2 申請(qǐng)人原工作單位情況（本人必填）原工作單位名稱（應(yīng)與執(zhí)業(yè)證書上的注冊(cè)單位名稱一致）單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室1必填3技術(shù)職稱必填工作類別2必填4職

5、務(wù)必填工作時(shí)間必填 年月日至必填 年月日3 申請(qǐng)人擬工作單位情況（本人或單位必填）擬工作單位名稱（應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的單位法定第一名稱一致）單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室1必填3技術(shù)職稱必填擬工作類別2必填4職務(wù)必填1可填寫：病房/門診/中醫(yī)病房/中醫(yī)門診/急診室（科）/監(jiān)護(hù)室/手術(shù)室/產(chǎn)房（助產(chǎn)）/ 社區(qū)護(hù)理/供應(yīng)室/護(hù)理部/醫(yī)院感染/醫(yī)技科室/其他2可填寫：臨床護(hù)理/護(hù)理行政管理/預(yù)防保健/其他3可填寫：護(hù)士 /護(hù)師/主管護(hù)師/副主任護(hù)師/主任護(hù)師/未評(píng)定4可填寫：護(hù)理部主任/護(hù)理部副主任/科護(hù)士長/護(hù)士長/其他/無4 申請(qǐng)人簽名（本人必填）

6、5 申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位負(fù)責(zé)人簽字單位蓋章（應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定第一名 稱公章，且與執(zhí)業(yè)證書上的名稱 一致）填寫日期單位填年月日6 申請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位負(fù)責(zé)人簽字單位蓋早（應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定第一名 稱公章，且與提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證副本上的名稱一致）填寫日期單位填年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月 日附表 3 ：護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1.本表供

7、申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 .申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有 慢性病。7 .申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、 預(yù)防保健或者其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、 副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9 .使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1 申請(qǐng)人情況J33姓名性另U民族出生日

8、期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2 申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3 申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 申請(qǐng)人簽名5 申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日6 申請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章

9、填寫日期年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1、2、 3、4 四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 5、6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師

10、、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1 申請(qǐng)人情況:|岷細(xì)冋心il姓名性 另U民 族出生日期年月日國 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3 申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 申請(qǐng)人簽名5 申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日6 申請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫