二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審核心條款分工與支撐材料

1、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則核心條款職能分工及支撐材料第一章醫(yī)院功能任務(wù)主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.121 （ 1）【C】職能分工支撐材料主要承擔(dān)常見(jiàn) 病、多發(fā)病、部 分疑難病的診 療工作?？商峁?24小時(shí)急診診 療服務(wù)（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè) 備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。院辦 醫(yī)務(wù)科 人力資源部1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名 單（醫(yī)療、護(hù)理），醫(yī)院醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院 上年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、 醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技 術(shù)人員花名冊(cè)和職稱結(jié)構(gòu) 統(tǒng)計(jì)表2、現(xiàn)場(chǎng)

2、查看（急診科、預(yù) 防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置， 科室設(shè)置文件）。3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床 位的比例（醫(yī)院文件）。4、醫(yī)院提供24小時(shí)服務(wù)的 制度或規(guī)定、相關(guān)科室排班 表。5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí) 業(yè)證副本）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。急診科3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4.根據(jù)病源，與二級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的 二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%醫(yī)務(wù)科5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、B超室、心電圖:【E】符合“C”，并1、重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn) （收入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）及重癥 醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程 度評(píng)估表及統(tǒng)計(jì)表1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院

3、總床位的3%醫(yī)務(wù)科2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)學(xué)影像（含、超聲）可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、B超 室【A】符合“E”，并同B1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位5%醫(yī)務(wù)科、2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%醫(yī)務(wù)科、四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料143.2(2)：【CJ編制各類應(yīng)急 預(yù)案。（）（醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不 同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)務(wù)科1、C1災(zāi)害脆弱性分析資料、 相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急 流程；各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和操 作流程，有流程圖。2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門 應(yīng)急預(yù)案及其流程圖，C2 應(yīng)對(duì)各類突發(fā)

4、事件的總體 預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含各 部門的分工、職責(zé)）。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案 （含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話等）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在 應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反 應(yīng)行動(dòng)的程序。二甲辦、各職 能科室3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資 源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。總務(wù)科、各職 能科室【B】符合“C”，并醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類 人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。二甲辦【A】符合“ B”并分析演練不足方面，及時(shí)修訂預(yù)案，體現(xiàn)改進(jìn)疋期并

5、及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)元善。二甲辦六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料164根據(jù)政府指令，接受城市二級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將 達(dá)標(biāo)工作 任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。164.1（ 3）【CJCl資料：醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé) 任狀、醫(yī)院年度工作計(jì)劃及 受援實(shí)施方案，其中包括“達(dá)標(biāo)工作"的安排；C2 C3:對(duì)口支援工作方案 及相關(guān)工作記錄、總結(jié)等。政府指令的受 援的二級(jí)醫(yī)院， 應(yīng)講“達(dá)標(biāo)工 作”任務(wù)作為 院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任 制與醫(yī)院年度 工作計(jì)劃，有頭 施方案，專人負(fù) 責(zé)

6、。（）（醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)）1、受援的一級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將 達(dá)標(biāo)工作 任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任 制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。院辦2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。人力資源部3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)職能部門：【B】符合“C”，并1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表 及年度對(duì)比分析報(bào)告（常見(jiàn) 病、多發(fā)病、疑難、危重病 和急診急救病種、例數(shù)） 2:反映急診服務(wù)能力的資 料（輻射范圍、醫(yī)護(hù)人員資 質(zhì)、排班情況）。用當(dāng)年案例證實(shí)在以下一方面能有提升：醫(yī)務(wù)科（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥 的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提 升。醫(yī)務(wù)科（2）開展2

7、4小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣 域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有 一定提升。醫(yī)務(wù)科：【A】符合“ B”并A1資料：受援工作總結(jié)及實(shí) 現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的相關(guān)案例。A2資料：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì) 報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告， 重點(diǎn)查看嚴(yán)重外傷、急性心 肌梗死、急性腦卒中等病 種、例數(shù)、死亡率等統(tǒng)計(jì)指 標(biāo)。1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與 其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅）、急 性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步， 其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科三、

8、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.342(4)【CJ對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng) 藥中毒、急診分 娩、急性心肌梗 死、急性腦卒 中、急性顱腦損 傷、高危妊娠孕 產(chǎn)婦等重點(diǎn)病 種的急診服務(wù) 流程與服務(wù)時(shí) 限有明文規(guī)定， 能落實(shí)到位。（） （醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、咼危妊娠孕產(chǎn)婦與咼危新生兒等重 點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、 設(shè)施方面提供支持。醫(yī)務(wù)科C1:急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、 急診分娩、急性心肌梗死、 急性腦卒中、急性顱腦損 傷、咼危妊娠孕產(chǎn)婦與咼危 新生兒等重點(diǎn)病種的急診 服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限規(guī)定

9、。 C2急救綠色通道實(shí)施方 案，急診服務(wù)體系中相關(guān)部 門（包括急診科、各專業(yè)科 室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑 科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）崗位 說(shuō)明書；C3各相關(guān)科室培訓(xùn)材料。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī) 技檢查科室、藥械科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職， 確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)務(wù)科、急診 科、急救站及相 關(guān)科室3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。急診科、急救站 及相關(guān)科室【B】符合“C”并1、在C制度中體現(xiàn)；2、培訓(xùn)記錄；3、監(jiān)管記錄。B1詳見(jiàn)第七章質(zhì)量指標(biāo)與 服務(wù)時(shí)限；B2關(guān)鍵質(zhì)量；指標(biāo)與服務(wù) 時(shí)限培訓(xùn)與教育B3醫(yī)務(wù)科督查記錄，持續(xù)

10、改進(jìn)措施與記錄。1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服 務(wù)。醫(yī)務(wù)科2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措 施。醫(yī)務(wù)科【A】符合“ B”并120開通后救治病人情況 （急救站、急診科工作日 志、病人交接登記本）。危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。醫(yī)務(wù)科、急救 站六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。261.1(5)【CJ患者及其近親 屬、授權(quán)委托人 對(duì)病情、診斷、 醫(yī)療措施和醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)等具有 知情選擇的權(quán) 利。醫(yī)院有相關(guān) 制度保證醫(yī)務(wù) 人員履

11、行告知 義務(wù)。（）（醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、保障患者合法權(quán)益的相 關(guān)制度；2、各科對(duì)制度有學(xué)習(xí)記錄， 查病歷：各種談話記錄、告 知書、治療方案選擇同意 書、檢查手術(shù)同意書等；3、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)知曉率。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利， 對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。各臨床醫(yī)技科 室3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。各臨床醫(yī)技科 室【B】符合“C”，并查看知情風(fēng)險(xiǎn)告知執(zhí)行情 況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi)容）； B2醫(yī)務(wù)科督查表，定期分 析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；整改通知、 質(zhì)量反饋單。1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)

12、務(wù)人員的告知情況能充分理 解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“ B”并整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的 工作記錄（）持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng) 接受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1( 6)【CJ貫徹落實(shí)醫(yī)院 投訴管理辦法（試行），實(shí) 行“首訴負(fù)責(zé)1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)仃院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴 電話等。院辦、醫(yī)療部1、院長(zhǎng)接待日制度，投訴 管理辦法，設(shè)立院長(zhǎng)接待 室、意見(jiàn)箱，

13、公開投訴電話。2、醫(yī)院授權(quán)文件、投訴記 錄本。33資料：醫(yī)療安全教育培 訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和 考試資料、獎(jiǎng)懲辦法與記2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)務(wù)科3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相 關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)務(wù)科制，設(shè)立或指 定專門部門統(tǒng) 一接受、處理患 者和醫(yī)務(wù)人員 投訴，及時(shí)處理 并答復(fù)投訴人。（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)）4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。醫(yī)務(wù)科錄；44、C5資料：醫(yī)院投訴管 理辦法（有處理時(shí)限要求）、 處理流程、投訴的調(diào)查與處 理資料。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”并1、首訴

14、負(fù)責(zé)制（院科兩級(jí)） 投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入 投訴管理制度；2、B2現(xiàn)場(chǎng)查看：投訴接待 室錄音錄像設(shè)施。3、督導(dǎo)檢查記錄：投訴管 理部門定期對(duì)投訴案件的 分類及統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，制 疋的的改進(jìn)措施和相關(guān)部 門的改進(jìn)清單。1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確， 有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。醫(yī)務(wù)科2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。醫(yī)務(wù)科3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。醫(yī)務(wù)科r a】符合“ b”并、2資料：每季召開投訴事 件的討論會(huì)的記錄、投訴案 件數(shù)量同比下降、患者滿意 度提升的案例。1.每季召開 次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任

15、均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料在診療活動(dòng) 者實(shí)施正確的操作力中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少冋時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患 三。3.1.2.1（ 7）【CJ在診療活動(dòng)中， 嚴(yán)格執(zhí)行“查 對(duì)制度”，至少1.有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗(yàn)及病理 標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、 方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳護(hù)理部資料：患者身份確認(rèn)制度、 查對(duì)制度，查對(duì)程序；有培 訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料。同時(shí)使用姓

16、名、 年齡兩項(xiàng)等項(xiàng) 目核對(duì)患者身 份，確保對(duì)正確 的患者實(shí)施正 確的操作。（）（護(hù)理部負(fù) 責(zé)）述患者姓名。C2現(xiàn)場(chǎng)查看：相關(guān)人員對(duì) 患者身份確認(rèn)制度、核對(duì)程 序的執(zhí)行情況；C3:醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述制度和 流程的知曉情況；（各科室 有培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)能知曉。）2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生 年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別 的唯依據(jù)）。護(hù)理部 臨床各科室3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。臨床各科室【B】符合“C”并在查對(duì)制度中體現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)查 看。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必 須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。護(hù)理

17、部【A】符合“ B”并A1科室內(nèi)部有質(zhì)量控制記 錄本、對(duì)存在冋題有記錄、 分析、改進(jìn)措施；A2職能部門督查記錄、總 結(jié)、改進(jìn)防范措施、相關(guān)部 門的改進(jìn)。1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。護(hù)理部2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。護(hù)理部二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料333有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1（ 8）【CJ有手術(shù)安全核 查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估制度與流 程。（）（質(zhì) 控科負(fù)責(zé)）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科1、手術(shù)安全核查與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（流程

18、圖）；2、手術(shù)安全核查表與手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討 論，術(shù)前小結(jié)等病歷中2.實(shí)施“二步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務(wù)科1 各手術(shù)科室2、3、4（1）第一步：麻醉實(shí)施前：二方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身 份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位 與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情 況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、 影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況 的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行

19、并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。體現(xiàn)，然后切開皮膚前 再評(píng)估并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 表）3、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 表。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、 年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手 術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填與。院感科、各手術(shù)科室4.手術(shù)安全核杳項(xiàng)目填寫完整。質(zhì)控科、手術(shù)科 室【B】符合“C”并1、手術(shù)室外核查制度（或 在C中體現(xiàn)）2、手術(shù)室外手術(shù)/操作核 查表，病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查 看。1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng) 程序，支持在手術(shù)室之外的 內(nèi)科和牙科等部門的操作，

20、確保正確部位，正確操作和正確病 人。質(zhì)控科、各臨床科室2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%質(zhì)控科【A】符合“ B”并A資料：職能部門對(duì)手術(shù)安 全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 督查記錄，總結(jié)、反饋、改 進(jìn)措施、效果的。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措 施。質(zhì)控科四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料342醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1（ 9）【CJ醫(yī)護(hù)人員在臨1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。院感科C1手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)床診療活動(dòng)中 應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求。（）（院感 科負(fù)責(zé)）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消

21、毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。院感科資料、考核資料、評(píng)價(jià)資料； C2洗手、衛(wèi)生手消毒、外 科手消毒操作規(guī)程、各科室 在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)生 的宣教、圖示；C3手術(shù)科室等重點(diǎn)科室醫(yī) 務(wù)人員外科洗手正確率考 核資料；3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100%院感科、手術(shù) 科室：【B】符合“C”并B1、2職能部門督查表，定 期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)的；制 定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的 整改通知、整改反饋函、抽 查手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，洗手 正確率90%。1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進(jìn)措施。院感科2.洗手正確率90%院感科、【A】符合“ B”并A同B,且抽查醫(yī)務(wù)人員洗

22、手正確率95%。:不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%院感科六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料362建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。3.6.2.1（ 10）【CJ嚴(yán)格執(zhí)行“危 急值”報(bào)告制 度與流程。（）（質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠 有效識(shí)別和確認(rèn)危急值。醫(yī)務(wù)科、各醫(yī)技科室1、危急值報(bào)告制度與流程， 院、科培訓(xùn)資料。C2醫(yī)技部門危急值項(xiàng)目表 （檢驗(yàn)、B超、放射、心電 圖、病理、內(nèi)窺鏡室），醫(yī) 護(hù)人員接獲“危急值”后的 識(shí)別、處置流程；C3醫(yī)、護(hù)、技人員對(duì)、2的 知曉和執(zhí)行情況（含科室人 員培培訓(xùn)記錄、危急值登記2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人

23、員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、 危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí) 向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。質(zhì)控科、各臨床科室3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。質(zhì)控科本），“危急值”接獲后的 處置記錄體現(xiàn)在病歷中?！綛】符合“C”并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示 “危急值”。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及 時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。網(wǎng)絡(luò)信息科【A】符合“ B”并“危急值”報(bào)告、處置實(shí)現(xiàn) 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時(shí)性。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。網(wǎng)絡(luò)信息科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分

24、工支撐材料有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程， 并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1（ 11）【CJ有主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 療安全（不良） 事件的制度與 工作流程。（）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部負(fù)總責(zé)）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于 醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部C1不良事件報(bào)告制度與報(bào) 告流程C2教育和培訓(xùn)記錄（含通 知、簽到、課件）C3不良事件上報(bào)登記記錄2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告10件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】符合“C”并B1、2、3在醫(yī)療安全（不良） 事件報(bào)告管理制度與流程 中體現(xiàn)，明確醫(yī)療安全（

25、不 良）事件上報(bào)的歸口部門， 有收集、核查、登記、分析、 上報(bào)資料，并制疋整改和防 范措施（）。B4訪談：抽查醫(yī)護(hù)人員不 良事件報(bào)告制度的知曉情 況并評(píng)估。1.有指定部門統(tǒng) 收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件， 米取防范措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告15件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)口制度的知曉率95%醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“ B',并1、信息平臺(tái)；2、不良事件上報(bào)登記；3、相關(guān)部門督導(dǎo)改進(jìn)記錄。1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。網(wǎng)絡(luò)信息科2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告20件。醫(yī)

26、務(wù)科、護(hù)理部3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1( 12)【CJ有激勵(lì)措施鼓 勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參 加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào) 告系統(tǒng)”網(wǎng)上 自愿報(bào)告活動(dòng)。（）（醫(yī)務(wù)科 負(fù)責(zé)）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行 非懲罰制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部1、見(jiàn)醫(yī)療安全（不良）事 件報(bào)告管理制度，不良事件 報(bào)告在醫(yī)院的歸口管理及 上報(bào)情況；2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī) 療事故報(bào)告制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)疋的規(guī)疋。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并非懲罰制度

27、的落實(shí)情況及 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)信息科、 醫(yī)務(wù)科【A】符合“ B',并網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不 良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。網(wǎng)絡(luò)信息科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料435對(duì)頭施手術(shù)、介入、麻醉等咼風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員頭仃分級(jí)管理和準(zhǔn)入制，疋期進(jìn)仃技術(shù)能力 評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。4.3.5.1(13)【C】對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻 醉、介入、腔鏡 診療等有創(chuàng)技 術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員的授 權(quán)制度。（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入

28、、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。醫(yī)務(wù)科、人力 資源部C1高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格 許可授權(quán)制度、審批程序。 C2需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn) 診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄、文 件。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。醫(yī)務(wù)科B符合“C”，并高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的監(jiān)管情 況、定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 B2培訓(xùn)記錄本。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科、各臨 床科室2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽杳中無(wú) 例違反相關(guān)規(guī)定的行為。：【A符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名 單、定期更新人員名單，授 權(quán)依據(jù)。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)

29、據(jù)庫(kù)，疋期更新。醫(yī)務(wù)科、人力 資源部六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)462實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診 療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。462.2（ 14）【C根據(jù)臨床診斷、 病情評(píng)估的結(jié) 果與術(shù)前討論， 制訂手術(shù)治療 計(jì)劃或方案。（）（醫(yī)務(wù) 科負(fù)責(zé)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。各手術(shù)科室、2、3:抽查手術(shù)患者病歷， 查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù) 前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策、術(shù) 前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄是 否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期 醫(yī)療管理規(guī)定。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施仃的手術(shù) 名稱

30、、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。各手術(shù)科室3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。各手術(shù)科室【B符合“C”，并職能部門對(duì)圍手術(shù)期病例質(zhì)量 監(jiān)管記錄，分析、反饋及整改措 施，相關(guān)部門的改進(jìn)記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科【A符合“ B',并提高患者病情評(píng)估與術(shù)前 討論執(zhí)行率的案例。:手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科468科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全官理小組，有適用質(zhì)量與安全官理核心制度、岡位職責(zé)、操作 規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控

31、制體系。468.3(15)【CJ有“非計(jì)劃再 次手術(shù)”的監(jiān) 測(cè)、原因分析、 反饋、整改和控 制體系。（）（質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科非計(jì)劃再次手術(shù)管理制 度、流程；C2非計(jì)劃的上報(bào)流程、監(jiān) 測(cè)指標(biāo)；C3手術(shù)分級(jí)管理制度再授 權(quán)中體現(xiàn)“非計(jì)劃再次手 術(shù)”；C4培訓(xùn)記錄。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要 指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授 權(quán)的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部:【E】符合“C”，并非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)記錄、 分析、整改通知、臨床科室 整改措施及整改情況反饋。

32、職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整 改。質(zhì)控科；【A】符合“ B',并非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈 下降趨勢(shì)且持續(xù)改進(jìn)有成效 的案例。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。質(zhì)控科有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、岡位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科付合指征。頭仃 危重程度評(píng)分， 定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1(16)【CJ有重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、崗位 職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。、醫(yī)務(wù)科1、規(guī)早制度、岡位職責(zé)、 和技術(shù)規(guī)范2、有收住院患者的范

33、圍、 轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程（流程圖）3、重癥醫(yī)學(xué)科的患者疾病2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。入住、出科符合 指征，實(shí)行“危 重程度評(píng)分”。（）（負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān) 管）5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。嚴(yán)重程度評(píng)估表、病歷資 料。4、藥品及醫(yī)用耗材管理使 用范圍與流程5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄；6、現(xiàn)場(chǎng)提冋。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。：【B】符合“C”并B1醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本。B2醫(yī)務(wù)科督查表、整改通 知，科室整改措施及改進(jìn)反 饋單。B3科室定期質(zhì)

34、量評(píng)價(jià)，質(zhì) 量指標(biāo)變化曲線。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%、醫(yī)務(wù)科2.符合危重程度評(píng)分的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“ B”并1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的 付合率月統(tǒng)計(jì)表（含分析、 評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施）；科室醫(yī) 療質(zhì)量與安全月統(tǒng)計(jì)表；疾 病嚴(yán)重程度評(píng)估統(tǒng)計(jì)表；2、職能部門監(jiān)管記錄。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%、醫(yī)務(wù)科2.符合危重程度評(píng)分的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。484嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試 行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染

35、有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制 指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1（ 17）【C】有醫(yī)院感染管 理相關(guān)規(guī)定，對(duì) 呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎、導(dǎo)管所致 血行性感染、留 置導(dǎo)尿管所致 泌尿系感染有 預(yù)防與監(jiān)控方l.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。、院感科C1有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗 手圖、遵循手衛(wèi)生規(guī)范；C2遵循危重病房消毒劑管 理的相關(guān)規(guī)定及院感檢測(cè) 記錄本；C3醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī) 定、廢物交接登記本；C4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺 炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染， 留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等 相關(guān)制度及措施；C5醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。、院感科：3.有醫(yī)

36、療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。、院感科4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿 管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。、院感科5.洛頭抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)疋。、醫(yī)務(wù)科、藥 劑科案、質(zhì)量控制指 標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí) 行。（）（負(fù) 責(zé)，院感科監(jiān) 管）管理辦法及科室醫(yī)療質(zhì)量 與安全月監(jiān)測(cè)表，抗菌藥物 臨床使用相關(guān)規(guī)定、病歷資 料、專項(xiàng)檢查記錄。:【E】符合“C”，并科室自查記錄：對(duì)抗困藥物 使用情況、醫(yī)院感染管理定 期分析、評(píng)價(jià)及整改措施及 記錄。1.科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià) 及整改措施。、院感科【A】符合“E”，并相關(guān)職能科室督查表、質(zhì) 量改進(jìn)清單、整改通知，科 室整改

37、措施及改進(jìn)清單。A2有對(duì)抗菌藥物使用情 況、醫(yī)院感染管理定期分 析、評(píng)價(jià)及整改措施及記 錄。1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。、院感科2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的 改進(jìn)成效。、院感科十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1（ 18）【CJ抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理責(zé)任 制。（） （醫(yī) 務(wù)科、藥劑科負(fù) 責(zé)）1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第 責(zé)任人：醫(yī)療部醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理辦法；抗菌藥物臨床應(yīng)用 各管理小組：人員組成、職 責(zé)

38、分工；全院及各科室抗菌 藥物質(zhì)控指標(biāo)；C2科室核心管理制度中明 確科室負(fù)責(zé)人為本科抗困 藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé) 任人；科室質(zhì)量與安全管理（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要 內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)， 以及各相關(guān)部門在 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指 標(biāo)。.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第 責(zé)任人：各臨床科室(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)谷，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。指標(biāo)設(shè)定、控制、考核。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛

39、】符合“C”，并B1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制； B2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 責(zé)任狀。1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、藥劑科2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)療部、藥劑科：【A】符合“E”，并參與抗困藥物臨床應(yīng)用和 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告數(shù)據(jù)， 報(bào)送信息登記，可追溯性機(jī) 制。1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用 和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。醫(yī)療部、藥劑科2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.7(19)：【CJ嚴(yán)格醫(yī)師抗菌 藥物處方權(quán)限 和藥師抗菌藥 物調(diào)劑資格管 理。()(醫(yī) 務(wù)科、藥劑科負(fù) 責(zé))1.醫(yī)師抗菌藥物

40、處方權(quán)限制度與程序。醫(yī)務(wù)科 藥劑科2處方權(quán)管理制度，醫(yī)囑管 理制度，抗困藥物臨床應(yīng)用 管理辦法、抗困藥物分級(jí)管 理制度；C3培訓(xùn)、考核資料。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并B1抗菌藥物臨床應(yīng)用培 訓(xùn)、考核資料；B2抗菌藥物分線使用與分 級(jí)管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文 件；B3抗菌藥物分線使用與分 級(jí)管理藥師處方調(diào)配權(quán)授 權(quán)文件。1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理 培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)務(wù)科 藥劑科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán) 落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌

41、藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每 名藥師?！続】符合“E”，并監(jiān)管部門檢查病歷及處方 等資料的監(jiān)管記錄。隨機(jī)抽杳處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持致> 95%醫(yī)務(wù)科、藥劑科十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1（ 20）【CJ病理診斷應(yīng)按 照相應(yīng)的規(guī)范， 有復(fù)查制度、科 內(nèi)會(huì)診制度。（）（病理科 負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān) 管）p.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理科C1病理診斷規(guī)范制度與流 程C2 3病理醫(yī)師閱片審查、 核對(duì)制度與流程C5上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及記 錄C6病理報(bào)告遲發(fā)制度C6病理報(bào)告遲發(fā)登記表， 原因說(shuō)明C7疑難病

42、例制度復(fù)核及資 料C8病理臨床聯(lián)系溝通制度C9科內(nèi)疑難病例會(huì)診制 度，會(huì)診記錄C10常規(guī)病理報(bào)告診斷準(zhǔn) 確率統(tǒng)計(jì)表（質(zhì)控分析評(píng) 價(jià)）。p.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核杳是否相符。病理科3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系 送檢醫(yī)師。病理科4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。病理科5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。病理科6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。病理科9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽子。病理科10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%病

43、理科【B】符合“C”，并B1每月對(duì)腫瘤標(biāo)本的冰凍 和石蠟診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)并 分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）； B2常規(guī)報(bào)告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng) 計(jì)并分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）； B3主管部門監(jiān)管資料。1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。病理科2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%病理科3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度洛實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本 的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。質(zhì)控科【A】符合“E”，并常規(guī)報(bào)告診斷準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分 析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；A2監(jiān)管結(jié)果分析改進(jìn)資料 待元善。1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%病理科2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。病理科、質(zhì)控科十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料開展血液質(zhì)量管

44、理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害()(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1（ 21）【C】有血液貯存質(zhì) 量監(jiān)測(cè)規(guī)范與 信息反饋的制 度。()(檢 驗(yàn)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù) 科、院感科監(jiān) 管)H.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。檢驗(yàn)科資料：血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè) 與信息反饋的制度、血液出 入庫(kù)核對(duì)領(lǐng)發(fā)登記制度、登 記記錄；C2資料：計(jì)算機(jī)管理設(shè)施、 血液存放環(huán)境分類存放及 標(biāo)識(shí)，貯血冰箱溫度監(jiān)測(cè)記 錄，定期消毒記錄，定期細(xì) 菌監(jiān)測(cè)報(bào)告單；C3資料：輸血器械“三證” (企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療 器材生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器材 注冊(cè)證)查驗(yàn)記錄； C4 C5:醫(yī)

45、療廢物管理制度， 血庫(kù)醫(yī)療廢物登記本、血袋 及一次性輸血耗材集中回 收登記，血袋保存，銷毀管 理制度及記錄；一次性耗材 無(wú)害化處理記錄。(1)有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保 存完整(電子文檔有安全備份)。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。檢驗(yàn)科(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放， 標(biāo)識(shí)明顯。(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰相疋期消毒，記錄保存完整。r (5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。檢驗(yàn)科4.血袋按規(guī)

46、定保存、銷毀，有記錄。檢驗(yàn)科5. 一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。檢驗(yàn)科【B】符合“C”，并自查記錄：輸血安全自查記 錄，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題能分析評(píng) 價(jià)，落實(shí)整改措施?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃?，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí) 整改。檢驗(yàn)科【A】符合“E”，并職能部門定期針對(duì)輸血制 度和流程落實(shí)情況的督查 記錄、對(duì)問(wèn)題與缺陷的調(diào)職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷醫(yī)務(wù)科追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。院感科查，整改措施，相關(guān)科室改 進(jìn)清單或案例反映改進(jìn)成 效。4.18.5.2(22)【C】對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血 液進(jìn)行檢查核 對(duì)。()(檢 驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部負(fù)責(zé))按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血壓

47、，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。檢驗(yàn)科、護(hù)理 部C1輸血前檢查和核對(duì)制 度，輸血安全管理制度，輸 血查對(duì)制度，領(lǐng)血、發(fā)血管 理制度，臨床輸血過(guò)程的質(zhì) 量管理監(jiān)控流程；C2發(fā)血及領(lǐng)血登記記錄。(1)按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交 叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。(2 )血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者 和受血者的血型無(wú)誤。(3 )血液發(fā)出前，還要檢杳全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否 有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共冋按規(guī)定流程執(zhí)行核 對(duì)。檢驗(yàn)科【B】符合“C”，并輸血安全自查記錄，存在冋 題的分析評(píng)價(jià)及整改措施。輸血

48、科與臨床科室按照制度和流程要求檢杳落實(shí)情況，對(duì)存在 問(wèn)題及時(shí)整改。檢驗(yàn)科【A】符合“E”，并職能部門定期針對(duì)輸血制 度和流程落實(shí)情況的督查 記錄、對(duì)問(wèn)題與缺陷的整改 措施，相關(guān)科室改進(jìn)清單或 案例反映改進(jìn)成效的案例。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷 追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科4.18.5.5( 23)【C】有輸血不良反 應(yīng)及其處理預(yù) 案，記錄及時(shí)、M.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。檢驗(yàn)科1、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 及流程：培訓(xùn)記錄、流程；見(jiàn)預(yù)案；(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng) 癥狀。:(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。規(guī)

49、范。（）（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù) 科、護(hù)理部負(fù) 責(zé)）（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循， 并應(yīng)立即向輸血 科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。輸血不良反應(yīng)報(bào)告記錄、 病歷資料；見(jiàn)預(yù)案及病歷資料；輸血不良反應(yīng)識(shí)別及處 理流程，血庫(kù)調(diào)查輸血不良 反應(yīng)工作記錄；加做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要 求；病歷資料；見(jiàn)；現(xiàn)場(chǎng)查看；職能部門會(huì)同血庫(kù)評(píng)價(jià)反 饋記錄。2、不良反應(yīng)調(diào)查記錄：輸 血不良反應(yīng)記錄登記本。C3:識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo) 準(zhǔn)和應(yīng)急措施；C4:相關(guān)人員本崗位履職要 求。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循 環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床 及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定

50、流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血 的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求， 以及做相關(guān)試驗(yàn) 的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的 臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn) 題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)

51、本應(yīng)依法至少保存 7天，以便出 現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率 為 100%2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)， 有記錄。檢驗(yàn)科3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反 應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。檢驗(yàn)科4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室針對(duì)落實(shí)輸血相關(guān)制度 和流程的自查記錄，存在冋 題的分析評(píng)價(jià)及整改措施。 職能部門開展輸血制度、流 程、預(yù)案的培訓(xùn)、考核記錄科室能按照制度和流程要求檢杳落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整 改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。檢驗(yàn)科【A】符合“

52、E”，并職能部門定期針對(duì)輸血制 度和流程落實(shí)情況的督查 記錄、對(duì)問(wèn)題與缺陷的整改 措施，相關(guān)科室的改進(jìn)清 單。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷 追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與咼危險(xiǎn)因素，米用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染 風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.2(24)【C】有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)人群與高危 險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手 術(shù)部位、導(dǎo)尿管 相關(guān)尿路、血管 導(dǎo)管相關(guān)血流、1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃， 并落實(shí)。院感科有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人 群與咼危

53、險(xiǎn)因素管理的定 期（每月或季度）目標(biāo)監(jiān)測(cè) 計(jì)劃和落實(shí)的資料； C2 有對(duì)感染較咼風(fēng)險(xiǎn)的科 室的感染控制情況進(jìn)行風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估記錄，附針對(duì)性的控 制措施；C3對(duì)手術(shù)部位感染進(jìn)行監(jiān) 測(cè)，按要求進(jìn)行匯總分析及 數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤的記錄；C4有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān) 性血源感染（）千日感染率； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感 染率；尿路感染（）千日感2.有對(duì)感染較咼風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并 制定針對(duì)性的控制措施。院感科3.手術(shù)部位感染（%按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率 數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。院感科4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染 （CRESI）千日感染率； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI） 千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。院感科5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)