登革熱調(diào)查表格

1、附件1 登革熱病例個案調(diào)查表一、基本情況1.患者姓名： 聯(lián)系電話： 如患者年齡14歲，則家長姓名： 聯(lián)系電話： 2. 性別：（1）男 （2）女 3. 年齡： 歲 4. 民族：1漢族，2壯族，3傣族，4其他少數(shù)民族 5. 職業(yè)： （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員 （7）商業(yè)服務 （8）醫(yī)務人員（9）工人 （10）民工（11）農(nóng)民 （12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員（15）離退人員 （16）家務待業(yè) （17）其他 6工作單位： 7家庭住址： 省（自治區(qū)/直轄市） 市 縣（市/區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（居委會） 二、發(fā)病就診情況

2、1.發(fā)病日期： 年 月 日 2.是否為重癥病例：（1）是 （2）否 3.就診情況就診日期就診醫(yī)院有無住院住院日期出院日期出院診斷備注4. 轉歸：（1）痊愈 （2） 死亡（死亡日期： 年 月 日）三、臨床表現(xiàn)及一般實驗室檢查1、起病急：（1）是， （2）否 2、乏力：（1）有，（2）無3、發(fā)熱：（1）有，（2）無 如有，則熱型為：（1）雙峰熱，（2）稽留熱， （3）馳張熱， （4）其他 最高溫度為： 4、頭痛：（1）有，（2）無5、顏面潮紅：（1）有，（2）無6、眶后痛：（1）有，（2）無7、肌痛：（1）有，（2）無8、關節(jié)痛：（1）有，（2）無9、胸紅：（1）有，（2）無10、結膜出血：（1）

3、有，（2）無11、鼻衄：（1）有，（2）無12、牙齦出血：（1）有，（2）無13、嘔血：（1）有，（2）無14、便血：（1）有，（2）無15、血尿：（1）有，（2）無16、嘔吐：（1）有，（2）無17、結膜充血：（1）有，（2）無18、眼瞼浮腫：（1）有，（2）無19、黃疸：（1）有，（2）無20、皮膚出血點：（1）有，（2）無 如有，則出血點為：（1）散在，（2）條/線狀， （3）簇狀，（4）其他 21、皮疹：（1）有，（2）無 如有，則皮疹為：（1）斑丘疹， （2）麻疹樣皮疹條/線狀， （3）猩紅熱樣皮疹簇狀， （4）紅斑疹， （5）其他 皮疹位置：（1）全身，（2）四肢， （3）軀干，

4、（4）面部22、煩躁：（1）有，（2）無23、昏迷：（1）有，（2）無24、休克：（1）有，（2）無25、肝大：（1）有，（2）無26、脾大：（1）有，（2）無27、淋巴結腫大：（1）有，（2）無28、束臂試驗：（1）陽性， （2）陰性， （3）未開展， （4）不詳29、白細胞計數(shù)：（1）正常， （2）增多， （3）減少， （4）未開展30、中性粒細胞（%）： 31、淋巴細胞（%）： 32、血小板減少：（1）有， （2）無， （3）未開展33、紅細胞壓積： 34、出血時間：（1）正常，（2）延長， （3）縮短， （4）未開展， （5）不詳35、凝血時間：（1）正常，（2）延長， （3）縮短，

5、（4）未開展， （5）不詳36、腦脊液：（1）正常， （2）異常， （3）未開展37、尿常規(guī)：（1）正常， （2）異常， （3）未開展38、肝功能：（1）正常， （2）異常， （3）未開展四、血清學及病原學檢測結果項目是否檢測（未做請注明否）標本采集時間檢測方法檢測結果（陰性/陽性）登革抗體IgG IgM 登革病毒分離登革病毒核酸登革病毒抗原NS1病毒分型檢測：（1）DENV-1 （2）DENV-2 （3）DENV-3（4）DENV-4（5）未檢測五、發(fā)病前后活動情況（一）發(fā)病前外出史：1. 發(fā)病前14天內(nèi)是否有外出（離開本市縣及出境旅游）史：（1）是（2）否如果否，跳至“（二）發(fā)病前后外出活

6、動情況”如是 ，地點1： 國/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期： 年 月 日至 年 月 日地點2： 國/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期： 年 月 日至 年 月 日地點3： 國/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期： 年 月 日至 年 月 日返回時間(或入境時間)：_年_月_日2. 外出期間是否明確有蚊蟲叮咬史： （1）是 （2）否如是，則叮咬地點為： 地點1： 國/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）地點2： 國/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）地點3： 國/地區(qū)

7、（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）3. 是否隨旅行團出行？（1） 是，同行團隊名稱（或旅行社名稱）： ，團隊人數(shù)： 人。 （2）否（二）發(fā)病前后外出活動情況1. 發(fā)病前1天至發(fā)病后5天是否在國內(nèi) （1）是 （2）否如是，地點1： 省 市（州） 縣 日期： 年 月 日至 年 月 日地點2： 省 市（州） 縣 日期： 年 月 日至 年 月 日地點3： 省 市（州） 縣 日期： 年 月 日至 年 月 日備注： 六、病例分類1. 是否為暴發(fā)疫情指示病例：（1）是 （2）否 2. 病例類別：（1）境外輸入病例 輸入國家或地區(qū)： （2）境內(nèi)輸入病例 輸入地區(qū)： 省 市（地區(qū)） 縣（區(qū)）（

8、3）本地病例 3. 病例診斷分類：（1）疑似病例 （2）臨床診斷病例 （3）實驗室診斷病例 七、共同暴露者/接觸者健康狀況若有病例有共同暴露者或者病毒血癥期有密切接觸者，請對其開展健康狀況調(diào)查。（一）有無外出同行者出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有， 人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，外出同行者一共 人（2）無 （3）不詳 （二）有無家庭其他成員/接觸者出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有， 人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，家中一共 人 （2）無 （3）不詳 （三）有無同事出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有， 人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，所在部門同事一共 人（2）無 （3）不詳八、住所（病家）環(huán)境相關因素：（一）使用的防蚊設備（可多選

9、）： （1）蚊帳 （2）蚊香 （3）紗門 （4）滅蚊劑 （5）其他： （二）積水容器類型（可多選）： （1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆 （4）鐵罐（5）碗碟缸（6）樹洞 （7）竹樁 （8）假山（9）盆景 （10）其他 九、病例報告情況1、是否通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行報告？（1）是 （2）否如報告，該病例的傳染病報告卡ID為 調(diào)查日期：_年_月_日調(diào)查者： 附件2登革熱入戶調(diào)查登記表調(diào)查點名稱： 調(diào)查人： 聯(lián)系電話： 調(diào)查日期：門牌號戶主姓名戶內(nèi)居住人口數(shù)家庭成員姓 名性別年齡職業(yè)是否出現(xiàn)以下癥狀發(fā)病日期最近14天外出情況是否接受采樣檢測采樣檢測結果是否納入病例管理備注發(fā)熱關節(jié)痛肌肉痛皮疹/

10、出血點其他社區(qū)、村外縣外省國外填寫說明：1、癥狀：如有相應癥狀，則填寫出現(xiàn)日期；2、外出史：如有外出，則填地址；3、如有聯(lián)系方式請?zhí)钤趥渥凇８郊?共同暴露者健康狀況一覽表指示病例姓名 傳染病報告卡ID 調(diào)查日期 調(diào)查人 姓名聯(lián)系電話與病例關系（共同出行者/家人/同事）最近是否出現(xiàn)以下癥狀發(fā)病日期*就診情況是否采樣最終診斷（是否為登革熱）備注發(fā)熱關節(jié)痛肌肉痛皮疹/出血點是否就診診斷結果*：若無明確診斷則填癥狀出現(xiàn)日期附表4伊蚊幼蟲監(jiān)測調(diào)查表調(diào)查時間： 年 月 日調(diào)查地點： 省（自治區(qū)、直轄市） 市 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委會）天氣情況：晴 陰 雨 氣溫： ，最高 ，最低 相對濕度： 街

11、道或村的地理位置：經(jīng)度 緯度 編號地址、門牌調(diào)查地(室外/室內(nèi))盆景、水生植物貯水池、缸、盆閑置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山水池竹頭、樹洞、石穴廢舊輪胎綠化帶垃圾、小積水其它水體積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)調(diào)查單位： 調(diào)查者： 審核人： 附件5伊蚊幼蟲監(jiān)測統(tǒng)計報表調(diào)查日期調(diào)查地點調(diào)查戶數(shù)白紋伊蚊陽性容器數(shù)埃及伊蚊陽性容器數(shù)合計陽性容器數(shù)盆景、水生植物貯水池、缸、盆閑置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山、水池竹頭、樹洞、石穴廢舊輪胎綠化帶小積水其它水體積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)積水數(shù)陽性數(shù)白紋伊蚊BI 埃及伊蚊BI 合計BI 填表單位： 填表人： 審核人