不同類(lèi)型胃食管反流病Simp

1、世界華人消化雜志2009年3月18日;17(8):829-833臨床經(jīng)驗(yàn)CLINICALPRACTICE不同類(lèi)型胃食管反流病發(fā)病機(jī)制的差異張靈云,藍(lán)宇,王玘張靈云,藍(lán)宇,王玘,積水潭醫(yī)院消化科北京市100035作者貢獻(xiàn)分布:此課題由藍(lán)宇設(shè)計(jì);操作過(guò)程由張靈云與王玘操作完成;數(shù)據(jù)分析及論文寫(xiě)作由張靈云與藍(lán)宇完成.通訊作者:， 電話要目的:比較不同類(lèi)型胃食管反流病(GERD),即反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)發(fā)病機(jī)制的差異.方法:113例GERD患者,根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理情況分為RE、NERD、BE三組,比較三組患者內(nèi)鏡下表

2、現(xiàn)、食管測(cè)壓和24hpH監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合并食管裂孔疝(HH)情況的差異.結(jié)果:RE組較NERD組與BE組下食管括約肌壓力減低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.食管體部各段的收縮波幅比較,RE組減低最明顯,NERD組減低最少,兩組比較P<0.05;無(wú)效食管運(yùn)功比較,RE組較另兩組明顯增多(P<0.05).RE、NERD、BE組24h食管pH監(jiān)測(cè)的DeMeester計(jì)分分別為90.2、55.2、48.8;RE組以重度酸暴露多見(jiàn)(43%),反流總時(shí)間陽(yáng)性率較高;NERD組以輕度酸暴露多見(jiàn)(45.8%),反流頻率陽(yáng)性率較高;BE組以長(zhǎng)反流時(shí)間陽(yáng)性率較高.HH在RE、NERD、BE組中的檢出率分別為50%、14

3、.6%、25.7%(P=0.003).結(jié)論:下食管括約肌及食管體部運(yùn)動(dòng)功能受損程度、酸反流情況的差異可能是造成三種不同類(lèi)型GERD食管黏膜損傷表現(xiàn)不同的主要原因.關(guān)鍵詞:胃食管反流病;分型;發(fā)病機(jī)制;食管測(cè)壓;pH監(jiān)測(cè)0引言胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)可以分為三種相互獨(dú)立的類(lèi)型1:反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)、非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)和Barrett食管(Barrett'sesophagus,BE).三者臨床癥狀相似,但食管黏膜損傷的表現(xiàn)差別很大,對(duì)藥

4、物等治療的反應(yīng)也不完全相同,推測(cè)三者在發(fā)病機(jī)制上存在一定差異.近年來(lái)關(guān)于RE與NERD患者發(fā)病機(jī)制比較的研究較多,但結(jié)論并不完全一致;而RE、NERD與BE三者發(fā)病機(jī)制的比較則鮮見(jiàn)報(bào)道.本研究通過(guò)分析于我院就診的113例GERD患者的食管測(cè)壓及24hpH監(jiān)測(cè)結(jié)果、是否合并食管裂孔疝(hiatushernia,HH)等相關(guān)數(shù)據(jù),探討不同類(lèi)型GERD患者在發(fā)病機(jī)制上的異同.1材料和方法1.1材料113例受試對(duì)象均來(lái)自我院門(mén)診就診及住院的患者,其中男47例,女66例,年齡20-81(平均55.7±13.06)歲.所有患者均接受內(nèi)鏡檢查、食管測(cè)壓及24h食管pH監(jiān)測(cè).根據(jù)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)

5、意見(jiàn)2的定義,將受試對(duì)象分為三組:內(nèi)鏡下見(jiàn)食管遠(yuǎn)段黏膜破損者歸入RE組(n=30);內(nèi)鏡見(jiàn)食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代或活檢病理證實(shí)為腸化為幽門(mén)腺樣柱狀上皮者歸入BE組(n=35);內(nèi)鏡下未見(jiàn)明顯食管黏膜損傷,而24h食管pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性者歸入NERD組(n=48).三組患者的年齡及性別分布無(wú)明顯差異.1.2方法1.2.1內(nèi)鏡檢查:胃鏡檢查應(yīng)用OlympusEVIS-XQ260/240電子胃鏡,對(duì)內(nèi)鏡下診斷為Barrett食管患者進(jìn)行活檢病理檢查以確定診斷.HH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡下見(jiàn)到齒狀線上移2cm3.1.2.2食管測(cè)壓:采用美國(guó)Sandhill公司的BioLAB床邊壓力檢測(cè)系統(tǒng)及相應(yīng)的計(jì)算機(jī)

6、分析應(yīng)用軟件.采用定點(diǎn)牽拉法測(cè)定下食管括約肌壓力(low-esophagealsphincterpressure,LESP)及長(zhǎng)度的(low-esophagealsphincterlength,LESL).將壓力傳感器分別置于下食管括約肌(low-esophagealsphincter,LES)上方5、10、15cm(遠(yuǎn)段食管)及上食管括約肌(upper-esophagealsphincter,UES)下方1、6、8cm處(近段食管),囑患者進(jìn)行6次濕吞咽,每次咽水5mL,間隔30s,記錄食管遠(yuǎn)段的收縮波幅及時(shí)限,計(jì)算食管體部收縮的傳導(dǎo)速度.根據(jù)吞咽時(shí)食管體部的收縮波幅、波形及收縮傳導(dǎo)速度等,

7、將每次吞咽分別定義為有效蠕動(dòng)及無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)(infectiveesophagealmovement,IEM).有效蠕動(dòng)時(shí)4,蠕動(dòng)波幅在近段食管12mmHg,在遠(yuǎn)段食管30mmHg,但均小于180mmHg;收縮傳導(dǎo)速度小于8cm/s.IEM可分為以下類(lèi)型5:(1)低幅收縮:收縮波幅在近段食管10-12mmHg,遠(yuǎn)段食管12-30mmHg;(2)收縮缺失與脫落:至少一個(gè)檢測(cè)位置但并非所有位置的收縮波幅<10mmHg;(3)無(wú)收縮:吞咽時(shí)各位置未檢測(cè)到收縮波或收縮波幅均<10mmHg;(4)非推進(jìn)性收縮:包括同步收縮(收縮傳導(dǎo)速度8cm/s)及反向收縮(逆收縮).1.2.324h食管內(nèi)p

8、H監(jiān)測(cè):采用美國(guó)Sandhill公司的BioSTAR24hpH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及相應(yīng)的計(jì)算機(jī)分析應(yīng)用軟件.檢查時(shí)將pH電極置于LES上方5cm處;檢查過(guò)程中囑患者盡量保持原有的生活習(xí)慣,正常作息、運(yùn)動(dòng);并禁食可能會(huì)影響到測(cè)試結(jié)果的可樂(lè)和酸性食物、飲料等.觀察指標(biāo)包括24h內(nèi)食管pH<4的總時(shí)間%,立位和臥位pH<4的時(shí)間%,pH<4的反流總次數(shù),最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間及反流持續(xù)時(shí)間大于5min的次數(shù);Demeester計(jì)分為上述各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的綜合評(píng)估,14.72為食管酸暴露陰性6.根據(jù)患者24h食管pH監(jiān)測(cè)時(shí)各觀察指標(biāo)是否正常,將每組患者中某一指標(biāo)異常的患者的例數(shù)與該組患者的總?cè)藬?shù)進(jìn)行比較,

9、所得比值作為該指標(biāo)在該組患者中的陽(yáng)性率,分析三組患者酸暴露的特點(diǎn);根據(jù)Demeester計(jì)分值對(duì)患者酸暴露程度進(jìn)行分級(jí):14.72-50分為輕度酸暴露,51-100分為中度酸暴露,>100分為重度酸暴露.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理正態(tài)分布與非正態(tài)分布的計(jì)量資料分別采用單因素方差分析與非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn).所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果2.1GERD患者下食管括約肌功能RE組、NERD組及BE組患者的LESP分別為10.8±4.55mmHg、13.3±5.88mmHg及13.3±5.67mmHg,RE組較另外兩組有明

10、顯減低趨勢(shì),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.054).RE組的LESL為1.9±0.64cm,較NERD組(2.2±0.76cm)及BE組(2.0±0.60cm)也有減低趨勢(shì)(P>0.05).2.2GERD患者食管體部運(yùn)動(dòng)2.2.1食管體部收縮波幅:RE組的收縮波幅明顯減低,BE組減低也較明顯,NERD組的收縮波幅減低最少;RE組與NERD組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1).表1GERD患者食管收縮波幅比較(mean±SD,mmHg)2.2.2食管體部的收縮波形態(tài):RE組IEM明顯增多,主要表現(xiàn)為近段食管的收縮缺失與脫落及遠(yuǎn)段食管低幅收縮;NERD組的有效蠕動(dòng)明顯多于

11、RE及BE組(P<0.05,表2).表2GERD患者各段食管吞咽時(shí)的收縮波形的比較2.3GERD患者酸暴露情況GERD患者的平均DeMeester計(jì)分為60.9分;RE、NERD、BE組患者的DeMeester計(jì)分分別為90.2分、55.2分、48.8分.RE組、BE組、NERD組中分別以重度(52%)、中度(46%)、輕度(46%)酸暴露所占比例較多.三組患者pH監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)比較,RE組總反流時(shí)間%及反流的最長(zhǎng)時(shí)間異常的陽(yáng)性率均為80%;NERD組立位反流時(shí)間%與反流的總次數(shù)異常的陽(yáng)性率分別為89%及87%;BE組反流的最長(zhǎng)時(shí)間和反流大于5min的次數(shù)異常的陽(yáng)性率分別為74%及71%

12、.2.4GERD患者合并HH情況HH在GERD患者中的檢出率為27.4%;其中在RE、NERD、BE組中的檢出率分別為50%、14.6%、25.7%,RE組中明顯升高(P=0.003).3討論GERD的發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì),這可能與診斷水平的提高、人們飲食及生活方式的改變等多種因素有關(guān).GERD的發(fā)病主要是由于食管防御功能的減弱及攻擊因素的增強(qiáng).LESP降低等LES功能障礙及IEM增多等食管體部運(yùn)動(dòng)功能異常是食管防御功能減弱的主要表現(xiàn),與GERD的發(fā)病密切相關(guān)7-8.攻擊因素包括反流入食管內(nèi)的胃酸及膽汁等對(duì)食管黏膜的急慢性損傷等9.不同類(lèi)型GERD患者臨床癥狀相似,但食管黏膜損傷及對(duì)抑酸等治

13、療的效果不同,可能是由于其發(fā)病機(jī)制不完全相同所致.三種不同類(lèi)型的GERD患者中,以RE患者的食管黏膜急性損傷最為顯著.在我們的研究中發(fā)現(xiàn),50%的RE患者LESP低于正常范圍,RE患者的LESP及LESL的平均值較其他的GERD患者降低,且RE患者合并HH常見(jiàn),HH可以影響胃食管連接部的結(jié)構(gòu),還可以誘發(fā)一過(guò)性下食管括約肌松弛的發(fā)生10;這些因素均加重了RE患者的LES屏障功能障礙.RE患者食管體部收縮波形態(tài)顯著異常,近段食管以收縮脫落或缺失表現(xiàn)為主,遠(yuǎn)段食管有2/3的收縮為無(wú)效食管運(yùn)動(dòng),其中以低幅蠕動(dòng)表現(xiàn)明顯;食管各段的收縮波波幅均明顯減低,說(shuō)明RE患者的食管體部運(yùn)動(dòng)功能障礙突出,特別是遠(yuǎn)段食

14、管的酸清除能力明顯減弱.因此RE患者的食管防御功能明顯減弱.LES功能障礙致RE患者的胃食管反流發(fā)生的機(jī)會(huì)較多,而其食管酸清除功能減弱,使得反流入食管的胃酸等不能及時(shí)有效的清除.這些與食管內(nèi)24hpH監(jiān)測(cè)所提示結(jié)果一致.RE患者酸暴露的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),反流總時(shí)間延長(zhǎng),酸暴露多為重度,明顯重于NERD與BE患者.因此,RE患者LES及食管體部運(yùn)動(dòng)功能受損嚴(yán)重,酸暴露明顯,其食管黏膜受到反流物的侵蝕較重,食管黏膜損傷較重.NERD患者的LES功能也有一定受損,但食管體部有效蠕動(dòng)的比例在三者中最高.雖然NERD患者也有頻發(fā)的酸反流,但由于其食管清除能力較強(qiáng),酸暴露持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)陽(yáng)性率并不高,即酸反流的

15、持續(xù)時(shí)間較短,酸暴露以輕度為主.因此NERD患者內(nèi)鏡下食管黏膜損傷不明顯.但NERD患者仍有明顯的反流癥狀,考慮酸反流及其所致的黏膜損傷不是其臨床癥狀的主要因素11.以往研究發(fā)現(xiàn)NERD患者的發(fā)病還與多種因素相關(guān),部分NERD患者的臨床癥狀是由膽汁或是氣體等混合性反流引起;還有少數(shù)患者并不能監(jiān)測(cè)到明顯的反流,其癥狀與食管的高敏感性等因素有關(guān)12;應(yīng)激抑郁等社會(huì)心理因素也是NERD患者的發(fā)病的重要因素13.BE患者的食管黏膜以慢性損傷為主,急性炎癥并不明顯.在本研究發(fā)現(xiàn),BE患者的LES及食管體部運(yùn)動(dòng)功能均有一定的異常,但受損程度明顯輕于RE患者,說(shuō)明BE患者食管內(nèi)酸暴露發(fā)生的機(jī)會(huì)較RE患者少,

16、食管酸清除能力較RE患者強(qiáng),食管酸暴露以中度為主,食管黏膜急性損傷較RE患者輕.但BE患者食管遠(yuǎn)端的蠕動(dòng)功能較差,食管下段的酸清除功能下降,進(jìn)入食管的反流物不能被有效清除,長(zhǎng)期持續(xù)的弱酸等反流物侵蝕,引起食管黏膜柱狀上皮化生以適應(yīng)食管下段的弱酸環(huán)境是BE患者食管黏膜病變的主要原因.以往也有研究發(fā)現(xiàn)BE黏膜為長(zhǎng)期慢性輕度的酸反流及膽汁反流對(duì)黏膜的浸泡侵蝕所致9,14,與本研究一致,這可能是BE患者對(duì)單純抑酸劑的治療反應(yīng)并不十分理想,而且多數(shù)需要維持治療的重要原因之一.在臨床治療中可以發(fā)現(xiàn),不同類(lèi)型GERD患者對(duì)抑酸等治療的反應(yīng)不同,這與其發(fā)病機(jī)制的不同是治療效果各異的基礎(chǔ).RE患者酸反流明顯,食

17、管黏膜的急性損傷與酸反流關(guān)系密切,因此強(qiáng)力抑酸劑效果較好15;而NERD患者的酸反流較輕,但患者反流癥狀較明顯,部分患者對(duì)抑酸治療反應(yīng)不佳,經(jīng)常需要配合抗焦慮等藥物的共同作用16;而B(niǎo)E患者的發(fā)病則主要是由于食管運(yùn)動(dòng)功能障礙引起的長(zhǎng)期弱酸反流的侵蝕,對(duì)食管運(yùn)動(dòng)功能的改善是治療的基本途徑,但目前尚缺乏改善食管運(yùn)動(dòng)功能的藥物,因此多需要長(zhǎng)期維持抑酸治療.三種不同類(lèi)型GERD患者的LES和食管體部運(yùn)動(dòng)功能受損程度及酸暴露情況的差異,可能是其內(nèi)鏡下黏膜損傷表現(xiàn)不同及治療效果各異的基礎(chǔ),臨床中可以根據(jù)GERD的不同分型,選擇相應(yīng)合適的治療方式.背景資料近年來(lái),隨著人們生活方式的改變,胃食管反流病的發(fā)病率

18、逐年升高,嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量,目前對(duì)其分型、發(fā)病機(jī)制以及干預(yù)治療等方面的研究越來(lái)越受到大家的關(guān)注.同行評(píng)議者施誠(chéng)仁,教授,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科研發(fā)前沿胃食管反流病可分為三種不同的類(lèi)型,三者臨床癥狀相似,但食管黏膜損傷及對(duì)抑酸等治療的反應(yīng)不同,推測(cè)其原因在于三者間發(fā)病機(jī)制不完全相同,但這種差異尚不明確.相關(guān)報(bào)道梁學(xué)亞etal曾對(duì)反流性食管炎與非糜爛性反流病患者的食管動(dòng)力及酸暴露情況進(jìn)行了比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者間酸暴露,食管體部壓力等指標(biāo)無(wú)明顯差異.創(chuàng)新盤(pán)點(diǎn)以往相關(guān)研究多是關(guān)于反流性食管炎與非糜爛性反流病二者發(fā)病機(jī)制的比較,三種不同類(lèi)型胃食管反流病發(fā)病機(jī)制的綜合比較尚未見(jiàn)報(bào)道.

19、本研究在統(tǒng)一的研究材料及方法下比較三者的差異,突出了結(jié)果的可比性和可信性.應(yīng)用要點(diǎn)由于不同類(lèi)型胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制存在差異,臨床中治療中應(yīng)因人而異,根據(jù)患者的不同分型,選擇相應(yīng)合適的治療方案.同行評(píng)價(jià)本文選題較好,結(jié)果可信,具有很好的臨床參考價(jià)值.4參考文獻(xiàn)1FassR,OfmanJJ.Gastroesophagealrefluxdisease-shouldweadoptanewconceptualframework?AmJGastroenterol2002;97:1901-1909PubMed2林三仁,許國(guó)銘,胡品津,周麗雅,陳旻湖,柯美云,袁耀宗,房殿春,蕭樹(shù)東.中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)

20、.胃腸病學(xué)2007;12:233-2393張?zhí)┎?食管裂孔疝的內(nèi)鏡診斷.中華消化內(nèi)鏡雜志2004;21:293-2964NguyenNQ,TippettM,SmoutAJ,HollowayRH.Relationshipbetweenpressurewaveamplitudeandesophagealbolusclearanceassessedbycombinedmanometryandmultichannelintraluminalimpedancemeasurement.AmJGastroenterol2006;101:2476-2484PubMed5LeiteLP,JohnstonBT,B

21、arrettJ,CastellJA,CastellDO.Ineffectiveesophagealmotility(IEM):theprimaryfindinginpatientswithnonspecificesophagealmotilitydisorder.DigDisSci1997;42:1859-1865PubMedDOI6DeMeesterTR,WangCI,WernlyJA,PellegriniCA,LittleAG,KlementschitschP,BermudezG,JohnsonLF,SkinnerDB.Technique,indications,andclinicalus

22、eof24houresophagealpHmonitoring.JThoracCardiovascSurg1980;79:656-670PubMed7HoSC,ChangCS,WuCY,ChenGH.Ineffectiveesophagealmotilityisaprimarymotilitydisorderingastroesophagealrefluxdisease.DigDisSci2002;47:652-656PubMedDOI8查慧,謝小平,侯曉華.胃食管反流病患者酸反流與食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的關(guān)系.胃腸病學(xué)2006;11:41-449CaldwellMT,LawlorP,ByrnePJ,WalshTN,HennessyTP.AmbulatoryoesophagealbilerefluxmonitoringinBarrett'soesophagus.BrJSurg1995;82:657-660PubMedDOI10KahrilasPJ,ShiG,MankaM,JoehlRJ.Increasedfrequencyoftransientloweresophagealsphincterrelaxationinducedbygastricdistentioninrefluxpatients