發(fā)生在手術(shù)室課件

發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止1謝謝觀賞2019-6-29發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜問題：可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？2謝謝觀賞2019-6-29問題：可能的疾病有哪些？2謝謝觀賞2019-6-29羊水栓塞Amnioticfluidembolism3謝謝觀賞2019-6-29羊水栓塞Amnioticfluidembolism3謝謝

內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防(prevention)4謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)容定義(definition)4謝謝觀賞2019一、定義(definition)在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%5謝謝觀賞2019-6-29一、定義(definition)在分娩過程中羊水進入母體二、原因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮6謝謝觀賞2019-6-29二、原因(etiology)羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)7謝謝觀賞2019-6-29好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、7謝謝觀賞2019-6-29三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭8謝謝觀賞2019-6-29三、病理生理（Pathophysiology)羊水進羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激9謝謝觀賞2019-6-29羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物10謝謝觀賞2019-6-29DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管11謝謝觀賞2019-6-29腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭12謝謝觀賞2019-6-29四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestati1.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱13謝謝觀賞2019-6-291.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血14謝謝觀賞2019-6-292.DIC難以控制的全身廣泛出血14謝謝觀賞2019-6-23.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥15謝謝觀賞2019-6-293.急性腎功衰竭少尿、無尿15謝謝觀賞2019-6-29五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

16謝謝觀賞2019-6-29五、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染17謝謝觀賞2019-6-29六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳18謝謝觀賞2019-6-29（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip19謝謝觀賞2019-6-29（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min20謝謝觀賞2019-6-29（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。

3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。21謝謝觀賞2019-6-29糾正心衰：21謝謝觀賞2019-6-29（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時1克。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。22謝謝觀賞2019-6-29（四）防治DIC22謝謝觀賞2019-6-29（五）防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv23謝謝觀賞2019-6-29（五）防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿23（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素24謝謝觀賞2019-6-29（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素24謝謝觀賞2019-（七）產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進行搶救。25謝謝觀賞2019-6-29（七）產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)七、預(yù)防

(prevention)宮縮間歇時人工破膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應(yīng)用縮宮素時，避免過強宮縮26謝謝觀賞2019-6-29七、預(yù)防(prevention)宮縮間歇時人工破膜26謝謝小結(jié)：定義(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防(prevention)27謝謝觀賞2019-6-29小結(jié)：定義(definition)27謝謝觀賞2019-重點：病理生理變化臨床表現(xiàn)診斷以及處理28謝謝觀賞2019-6-29重點：病理生理變化28謝謝觀賞2019-6-2929謝謝觀賞2019-6-2929謝謝觀賞2019-6-29發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止30謝謝觀賞2019-6-29發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜問題：可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？31謝謝觀賞2019-6-29問題：可能的疾病有哪些？2謝謝觀賞2019-6-29羊水栓塞Amnioticfluidembolism32謝謝觀賞2019-6-29羊水栓塞Amnioticfluidembolism3謝謝

內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防(prevention)33謝謝觀賞2019-6-29內(nèi)容定義(definition)4謝謝觀賞2019一、定義(definition)在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%34謝謝觀賞2019-6-29一、定義(definition)在分娩過程中羊水進入母體二、原因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮35謝謝觀賞2019-6-29二、原因(etiology)羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)36謝謝觀賞2019-6-29好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、7謝謝觀賞2019-6-29三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭37謝謝觀賞2019-6-29三、病理生理（Pathophysiology)羊水進羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激38謝謝觀賞2019-6-29羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物39謝謝觀賞2019-6-29DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管40謝謝觀賞2019-6-29腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭41謝謝觀賞2019-6-29四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestati1.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱42謝謝觀賞2019-6-291.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血43謝謝觀賞2019-6-292.DIC難以控制的全身廣泛出血14謝謝觀賞2019-6-23.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥44謝謝觀賞2019-6-293.急性腎功衰竭少尿、無尿15謝謝觀賞2019-6-29五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

45謝謝觀賞2019-6-29五、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染46謝謝觀賞2019-6-29六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳47謝謝觀賞2019-6-29（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip48謝謝觀賞2019-6-29（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min49謝謝觀賞2019-6-29（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。

3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。50謝謝觀賞2019-6-29糾正心衰：21謝謝觀賞2019-6-29（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝