標(biāo)準(zhǔn)種植病歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上保 密武漢皓諾口腔門診部種植病例號(hào)： 種植義齒原始記錄一般資料姓 名： 民 族： 性 別： 職 業(yè)： 出生年月： 既往病史： 嗜好：煙（ 支/日） 煙（ 兩/日） 其他工作單位： 郵 編： 電話： 家庭地址： 郵 編： 電話： 第二聯(lián)系人姓名： 電話： （以 上 由 患 者 填 寫） X線號(hào)： 照片號(hào)： 研究模型編號(hào)： 臨床追蹤病例： 否 是 典型病例：否 手術(shù) 修復(fù)初診時(shí)間： 年 月 日 時(shí)預(yù)約手術(shù)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)實(shí)際手術(shù)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)預(yù)約修復(fù)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)實(shí)際修復(fù)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)首診醫(yī)生： 首診護(hù)士：種植病例號(hào)： 術(shù)前檢查-術(shù)前檢查全身

2、情況（系統(tǒng)性疾病史及精神心理狀態(tài)）心血管： 心臟病 血壓（高，低） 血液疾病 肝腎： 肝病 腎臟疾病 內(nèi)分泌：甲狀腺機(jī)能異常 腎上腺皮質(zhì)功能異常 糖尿病 骨病： 炎癥 腫瘤或囊腫 骨質(zhì)疏松 傳染病：TB AIDS 習(xí)慣： 吸煙習(xí)慣 嗜酒習(xí)慣 夜磨牙 口腔衛(wèi)生情況： 良 中 差口腔檢查情況 咬頜情況： 正常頜: 深覆頜: 切頜: 反頜: 開頜: 深覆蓋: 曾修復(fù)的種類：部分活動(dòng)義齒 固定義齒 全口義齒 未修復(fù) 牙周情況： 牙周病 牙齦炎 牙周炎 牙缺失： 齲齒： 殘根： 牙松動(dòng)：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失 齲病 牙周病 外傷 腫瘤或囊腫 原因不明牙缺失的時(shí)間： 年 月 術(shù)前

3、檢查-1種植病例號(hào)： I期手術(shù)種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm種植方法：即刻 延期 周種植體系統(tǒng)：BLB 種植系統(tǒng)（合資） Lifecore 種植系統(tǒng)（美國）種植體序號(hào)：無 有 種植體長度： mm 種植體直徑： mm種植體形態(tài)：非螺紋柱狀HA涂層、TPS涂層、螺紋柱狀（RBM） 種植體初始穩(wěn)定性： 很穩(wěn)固（植入時(shí)有較大阻力） 穩(wěn)固（植入時(shí)阻力較?。?不夠穩(wěn)固（植入時(shí)無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無 有（部位 ）種植體肩與骨緣關(guān)系唇側(cè)（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）舌側(cè)（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）近中（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）

4、種植病例號(hào)： 術(shù)前檢查-2 骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近遠(yuǎn)中向 唇舌向 切齦向 骨軸線：可用（垂直） 臨界（輕微傾斜） 不可用（嚴(yán)重傾斜）肌肉附麗：無 輕微 嚴(yán)重X線檢查：牙片 曲面斷層片術(shù)前照片：否 是 研究模型編號(hào)： 缺隙近遠(yuǎn)中向距離： mm 頜齦向距離： mm手術(shù)模板：無治療計(jì)劃術(shù)前談話種植病例號(hào)： I期手術(shù)-1 患者姓名： 術(shù)前牙周潔治療：是 否典型手術(shù)病例： 是 否局麻藥物： 普魯卡因+腎上腺素 普魯卡因阿替卡因 利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度： mm切口方法：嵴頂直線切口 角形切口（頂、腭） 梯形術(shù)后用藥：抗菌素 漱口藥術(shù)后拍片：無 牙片 曲斷片手術(shù)照片：無 有 手術(shù)醫(yī)師：

5、手術(shù)日期： 術(shù)后并發(fā)癥 麻木 感染 血腫 過敏反應(yīng) 水腫 傷口不愈術(shù)后拆線（植入術(shù)后 天）粘膜愈合良好 覆蓋螺帽暴露、脫落種植體愈合期其它情況I期手術(shù)-1種植病例號(hào)： 期手術(shù)-1 種植期手術(shù)患者姓名： 種植體愈合時(shí)間 月種植體覆蓋情況：完全埋伏 暴露術(shù)前拍片：無 牙片 曲斷片切口方式：直線切口其它 種植部位1（牙位）： 愈合基臺(tái)類型（短、長） 種植部位2（牙位）： 愈合基臺(tái)類型（短、長） 種植部位3（牙位）： 愈合基臺(tái)類型（短、長） 手術(shù)照片： 無 有 術(shù)后并發(fā)癥：無 有 術(shù)后用藥： 無 漱口藥 抗菌素手術(shù)醫(yī)師： 手術(shù)日期： 種植病例號(hào)： 修復(fù)治療- 種植修復(fù)部位（牙位）：患者姓名： 粘膜厚度

6、：唇側(cè) mm；舌側(cè) ；近中 ；遠(yuǎn)中 齦乳頭情況（以健康鄰牙的對側(cè)牙間乳頭高度為標(biāo)準(zhǔn)）近中：平齊 2/3 1/3 平峭頂遠(yuǎn)中：平齊 2/3 1/3 平峭頂種植體動(dòng)度：無Periotest植（PTV） 基臺(tái)系統(tǒng)： BLB Lifecore 其它其它 基臺(tái)類型： 粘接 八角（可拆卸） 橋基臺(tái)其它 基臺(tái)邊緣位置唇側(cè)：齦下 mm 齊齦 齦上 mm舌側(cè)：齦下 mm 齊齦 齦上 mm近中：齦下 mm 齊齦 齦上 mm遠(yuǎn)中：齦下 mm 齊齦 齦上 mm基臺(tái)磨除情況： 無有 齦整形術(shù)： 無種植病例號(hào)： 修復(fù)治療-1 修 復(fù) 治 療患者姓名： 修復(fù)典型病例：是 否暫時(shí)義齒： 無 有：材料 ；時(shí)間 周修復(fù)義齒設(shè)計(jì)單

7、冠 聯(lián)冠種植體-天然牙混合固定橋種植體固定橋（粘接固位、螺釘固位）覆蓋義齒（附著體類型：磁體、桿卡、球帽、雙重冠）修復(fù)材料：金屬 塑料 超瓷 烤瓷義齒齦端設(shè)計(jì)形式衛(wèi)生式 蓋嵴式 鞍式種植基臺(tái)位置長軸偏向：合適 其它 位置偏向：合適 其它 取模日期： 支架就位情況： 支架穩(wěn)定性： 支架邊緣適合性： 烤瓷比色： 義齒懸臂情況（或圖示）：近中 遠(yuǎn)中 修復(fù)體固位方式： 螺釘固位 粘接ZP、GI、ZOE修復(fù)模型保存情況：否 是 （編號(hào)）修復(fù)后拍片： 牙片 曲斷片修復(fù)照片： 無 有 修復(fù)醫(yī)師 戴牙日期 修復(fù)治療-1 修復(fù)后復(fù)查（第 次）患者姓名： 修復(fù)部位：修復(fù)后時(shí)間 月義齒使用情況咀 嚼：能咬硬物 一般 軟食 不能咬舒適度：舒適 一般 不舒適滿意度：很滿意 一般 不滿意嵌食度：不嵌食 少嵌食 常嵌食X線片： 牙片 曲斷片復(fù)查照片： 無 有 醫(yī)療記錄檢查醫(yī)師： 檢查日期： 修復(fù)后第 次復(fù)查-1種植病例號(hào)： 修復(fù)后并發(fā)癥-1 修復(fù)后并發(fā)癥患者姓名： 種植修復(fù)部位：修復(fù)后時(shí)間 月 種植