多發(fā)性骨髓瘤早期診斷和治療

1、2整理ppt3整理ppt4整理ppt5整理ppt6整理ppt1999年美國(guó)東部血液腫瘤新發(fā)病例年美國(guó)東部血液腫瘤新發(fā)病例7整理ppt8整理ppt9整理ppt10整理ppt淋巴系定向祖細(xì)胞淋巴系定向祖細(xì)胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell長(zhǎng)命漿細(xì)胞長(zhǎng)命漿細(xì)胞(記憶記憶B細(xì)胞細(xì)胞)成熟成熟 Bcell抗原刺激抗原刺激淋巴結(jié)淋巴結(jié)濾泡中心濾泡中心漿母細(xì)胞漿母細(xì)胞骨髓骨髓血液血液漿細(xì)胞漿細(xì)胞再再次次抗抗原原刺刺激激歸巢至骨髓歸巢至骨髓11整理ppt 凋亡凋亡(細(xì)胞程序化死亡細(xì)胞程序化死亡)正常漿細(xì)胞正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞異?？寺‘?/p>

2、?？寺蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能13整理pptF骨骼破壞：骨骼破壞：破骨細(xì)胞激活，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至溶骨性破骨細(xì)胞激活，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至溶骨性破壞。骨痛常為早期主要癥狀，隨病情發(fā)展而加重。破壞。骨痛常為早期主要癥狀，隨病情發(fā)展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢體?；顒?dòng)或扭傷疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢體?；顒?dòng)或扭傷后驟然劇痛者有病理性骨折可能，多發(fā)生在肋骨、鎖后驟然劇痛者有病理性骨折可能，多發(fā)生在肋骨、鎖骨。下胸椎和上腰椎可出現(xiàn)壓縮性骨折可導(dǎo)致截癱或骨。下胸椎和上腰椎可出現(xiàn)壓縮性骨折可導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根損害。神經(jīng)根損害。14整理ppt15整理ppt16整理ppt17整理ppt單克

3、隆蛋白單克隆蛋白骨髓浸潤(rùn)細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞無(wú)功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性18整理pptHyperCalcemia（ 高鈣血癥）高鈣血癥）Renal Impairment（腎功能損傷）（腎功能損傷）Anemia（貧血）（貧血）Bone Disease（骨疾?。ü羌膊。?9整理ppt21整理ppt22整理ppt23整理ppt正常蛋白電泳異常蛋白電泳24整理ppt25整理ppt26整理pptF血清生化檢查：血清生化檢查：F乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 (LDH)F C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白F 2微球蛋白微球蛋白 ( 2M)27整理ppt29整理ppt30

4、整理ppt主要標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤骨髓漿細(xì)胞增多 30%過(guò)量M蛋白存在IgG 3.5 g/dL（血清）IgA 2 g/dL （血清）輕鏈 (本周氏蛋白) 1 g/24 小時(shí)次要標(biāo)準(zhǔn)骨髓漿細(xì)胞增多 1029%M蛋白存在，但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定溶骨性病變血清中正常免疫球蛋白減少(低丙種球蛋白血癥)IgM 50 mg/dLIgA 100 mg/dLIgG 600 mg/dL要確診多發(fā)性骨髓瘤，患者必須至少符合：1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt36整理ppt37整理ppt分期特征I期期低腫瘤負(fù)荷低腫瘤負(fù)荷(10g/dLM M蛋白

5、合成率低蛋白合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿尿或或輕鏈輕鏈1.21012個(gè)細(xì)胞個(gè)細(xì)胞/m2)符合下列至少任何一項(xiàng)：符合下列至少任何一項(xiàng)：血紅蛋白血紅蛋白7g/dLIgA5g/dL尿尿或或輕鏈輕鏈12g/24小時(shí)小時(shí)血鈣血鈣12.0mg/dL溶骨性病變多于溶骨性病變多于3處處亞型亞型 A：腎功能正常（肌酐：腎功能正常（肌酐2.0mg/dL）B：腎功能損害（肌酐：腎功能損害（肌酐 2.0mg/dL）38整理pptISS分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)（基于（基于10000例病例資料）例病例資料）INTERNATIONALSTAGINGSYSTEM(ISS)2-微球蛋白微球蛋白白蛋白白蛋白中位生存期中位生

6、存期I期期3.5mg/L3.5g/dL62個(gè)月個(gè)月II期期介于介于I期和期和III期之間期之間44個(gè)月個(gè)月III期期5.5mg/L29個(gè)月個(gè)月FISH或或G帶技術(shù)檢出帶技術(shù)檢出13號(hào)染色體缺失或號(hào)染色體缺失或13q（del13）、）、t（4;14）移位和）移位和p53缺失都與不良預(yù)后有關(guān)缺失都與不良預(yù)后有關(guān)39整理ppt診斷時(shí)分期5年生存率中位生存期I期期50%60個(gè)月個(gè)月II期期40%41個(gè)月個(gè)月III期期10-25%23個(gè)月個(gè)月40整理ppt42整理ppt骨髓瘤的進(jìn)程和治療可以跨度許多年，有些患者可以有一個(gè)疾病惰性期，但最終進(jìn)展到疾病活動(dòng)期，必須要治療。隨治療的進(jìn)行，緩解時(shí)間不斷縮短。 4

7、3整理ppt44整理ppt45整理ppt46整理ppt所有MM病人100%I 期27% (0-70%)II期 和/或 III期73% (30-100%)進(jìn)展疾病進(jìn)展時(shí)間: 1-3 年一線治療92% (60-100%)觀察觀察 (觀察觀察 & 等待等待)47整理ppt48整理ppt49整理ppt50整理ppt51整理ppt52整理ppt53整理ppt54整理ppt療效分類(lèi)定義完全緩解（CR)符合以下兩種情況： 血和尿中單克隆蛋白消失持續(xù)至少6周 骨髓內(nèi)漿細(xì)胞不超過(guò) 3%緩解(remission）符合以下兩種情況： 單克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少經(jīng)過(guò)間隔6周的2次測(cè)定 如果存在本

8、周氏蛋白，需減少到初始水平的10%以下部分緩解(PR) 單克隆蛋白水平或生成速度減少50%疾病穩(wěn)定(SD) 單克隆蛋白水平或生成速度減少25%49%疾病進(jìn)展 （PD） 血清或尿中M蛋白水平增加，新出現(xiàn)高鈣血癥，或進(jìn)展性骨骼病變55整理ppt療效分類(lèi) 定義56整理ppt療效分類(lèi)定義57整理ppt療效分類(lèi)定義58整理ppt59整理ppt 復(fù)發(fā)指標(biāo)符合下列條件之一復(fù)發(fā)指標(biāo)符合下列條件之一（1）免疫固定或者常規(guī)電泳檢查血，尿）免疫固定或者常規(guī)電泳檢查血，尿M蛋白再次出現(xiàn)，至少重復(fù)檢查一次以蛋白再次出現(xiàn)，至少重復(fù)檢查一次以確定診斷，但需排除寡克隆免疫重建確定診斷，但需排除寡克隆免疫重建（2）骨髓穿刺和骨

9、髓活檢漿細(xì)胞比例）骨髓穿刺和骨髓活檢漿細(xì)胞比例5（3）出現(xiàn)新的溶骨性病變或軟組織漿細(xì)胞）出現(xiàn)新的溶骨性病變或軟組織漿細(xì)胞瘤，或殘留骨病變擴(kuò)大瘤，或殘留骨病變擴(kuò)大（4）排除其他原因引起的高鈣血癥加重）排除其他原因引起的高鈣血癥加重（糾正后血鈣（糾正后血鈣11.5mgdl，或者，或者2.8mmol/L）60整理ppt疾病進(jìn)展指標(biāo)符合下列條件之一疾病進(jìn)展指標(biāo)符合下列條件之一（1）血清）血清M蛋白水平升高蛋白水平升高25，升高的絕對(duì)值必須達(dá)到，升高的絕對(duì)值必須達(dá)到5gL以上，至少重復(fù)檢查一次以確定診斷以上，至少重復(fù)檢查一次以確定診斷（2）24小時(shí)尿輕鏈增長(zhǎng)小時(shí)尿輕鏈增長(zhǎng)25，增長(zhǎng)的絕對(duì)值必須，增長(zhǎng)的絕

10、對(duì)值必須200mg/24h,至少重復(fù)檢查一次以確定診斷至少重復(fù)檢查一次以確定診斷（3）骨髓穿刺和骨髓活檢漿細(xì)胞比例增長(zhǎng)）骨髓穿刺和骨髓活檢漿細(xì)胞比例增長(zhǎng)25，增長(zhǎng)的，增長(zhǎng)的絕對(duì)值至少達(dá)到絕對(duì)值至少達(dá)到10（4）現(xiàn)存骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤增大）現(xiàn)存骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤增大（5）出現(xiàn)新的溶骨性病變或軟組織漿細(xì)胞瘤，或殘留骨?。┏霈F(xiàn)新的溶骨性病變或軟組織漿細(xì)胞瘤，或殘留骨病變擴(kuò)大變擴(kuò)大（6）排除其他原因引起的高鈣血癥加重（糾正后血鈣）排除其他原因引起的高鈣血癥加重（糾正后血鈣11.5mgdl，或者，或者2.8mmol/L）61整理pptOverall Survival by ISSAsia0%20

11、%40%60%80%100%024487296120144168192216Months from initial chemo treatmentISS Stage IISS Stage IIISS Stage IIIDeaths / N131 / 255159 / 240181 / 246Medianin Months58 (47,64)38 (31,42)24 (19,30)Overall Survival by ISSEurope0%20%40%60%80%100%024487296120144168192216Months from initial chemo treatmentISS

12、 Stage IISS Stage IIISS Stage IIIDeaths / N539 / 1305912 / 1771894 / 1425Medianin Months71 (65,75)52 (49,55)32 (30,36)Overall Survival by ISSNorth America0%20%40%60%80%100%024487296120144168192216Months from initial chemo treatmentISS Stage IISS Stage IIISS Stage IIIDeaths / N591 / 7471012 / 1146943

13、 / 1022Medianin Months55 (51,60)40 (37,42)26 (24,29)亞洲亞洲歐洲歐洲北美北美I 期5 年II 期3-4 年III 期2 年亞洲亞洲首次化療后(月)首次化療后(月)首次化療后(月)62整理ppt不同分期標(biāo)準(zhǔn)的比較不同分期標(biāo)準(zhǔn)的比較64整理ppt復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 療效短暫療效短暫 生存期生存期 1-3年年診斷診斷 生存期生存期 3-5 年年 生存期生存期 .1; NS) Allocated cct (% SD) Allocated MP (% SD)Myeloma Trialists Collaborative Group. J Clin Oncol.

14、1998;16;12:38326 年年MPVBMCPVMCPVBAPABCMMOCCA1234527 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn); 6633名患者名患者67整理ppt 療效療效 高劑量化療聯(lián)合骨髓移植(%有緩解)常規(guī)治療 (%有緩解)68整理pptA=doxorubicin; D=dexamethasone; M=melphalan; P=PS341 (硼替佐米); R=lenalidomide; T=thalidomide; V=硼替佐米.69整理pptAttaletal.HematolOncolClinNorthAm1997;1:133146IFM90：緩解質(zhì)量以及常規(guī)化療或：緩解質(zhì)量以及常規(guī)化療或ASCTn達(dá)到達(dá)到CR是最重要的存是最重要的存活率預(yù)后因素活率預(yù)后因素（p0.001）。）。n在較年輕患者疾病控在較年輕患者疾病控制中，達(dá)到制中，達(dá)到CR應(yīng)成為應(yīng)成為主要的目的。主要的目的。n自確診后的自確診后的5年存活率年存活率n72%CR或或VGPRn39%PRn0%PR隨機(jī)