不良事件分析魚骨圖

1、不良事件分析魚骨圖Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998護(hù)理平安警鐘長鳴護(hù)理不良事件案例分析內(nèi)一科輸血交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤不良事件分析不良事件內(nèi)容：患者姓名：M年齡罷性別：男性科室：內(nèi)一科床號(hào)：床床病案號(hào)：2053762021年3月8日患者當(dāng)日急查血型為AB型,17:00護(hù)士A為38床患者B抽取交叉配血標(biāo)本時(shí),未進(jìn)行輸血三查十對(duì),直接將43床患者C住院號(hào)為205195B型的血液抽至38床B的試管內(nèi),并自行將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科,19:00檢驗(yàn)科值班人員李莫配血時(shí)發(fā)現(xiàn)血型為B型與患者血型不符,即由檢驗(yàn)科李莫通知內(nèi)一科,19:05由內(nèi)一科夜班值班護(hù)士D再次

2、為患者采集交叉配血.交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤魚骨圖原因分析交叉配血標(biāo)本采集錯(cuò)誤魚骨圖整改舉措治理因素認(rèn)知因素遵守操作流程輸血三查十對(duì)制度落實(shí)到位護(hù)士長增強(qiáng)監(jiān)管上班時(shí)保持良好的精神狀態(tài),全身心投入到工作采血管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤PDCA行為因素采集標(biāo)本錯(cuò)誤其他因素目標(biāo)P:方案D:實(shí)施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化采集標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)L護(hù)士靜脈采血操作合格率100%o2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程.1 .護(hù)士長帶著病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、標(biāo)本采集,靜脈采血技術(shù)操作.2 .嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度和標(biāo)本采集流程來正確采集標(biāo)本.3 .嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核查正確采集標(biāo)本.1 .護(hù)士長或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、標(biāo)本采集操作流程2 .護(hù)士長檢查病人標(biāo)本采集情況.3加土長檢查標(biāo)本采集流程是否標(biāo)準(zhǔn).護(hù)士長定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì),不斷改良工作方法,預(yù)防采集標(biāo)本錯(cuò)誤的發(fā)生.1 .流程標(biāo)準(zhǔn)化.2 .檢查經(jīng)常化.3 .損害最低化.生率為.3 .嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)流程.必須做到雙人核查.4 提升護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的重視度,增強(qiáng)工作責(zé)任心.4.組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí).4、護(hù)士長不定期