兒科護(hù)理疑難病例討論

1、疑難病例討論-消化道出血時間：2021年6月10日地點：醫(yī)生辦公室主持人：主講人：討論問題：新生兒消化道出血的護(hù)理參加人員：內(nèi)容：大家下午好,前倆天我科新生兒里有個消化道出血的患兒,有黑便嘔血的病癥,護(hù)理難點是：消化道出血的正確護(hù)理以及針對該患兒如何合理喂養(yǎng),下面由陳老師匯報下病史.32床,王寶寶,患兒,男,11天.因"解黑便10天,嘔血1天"住院.患兒系G3P1孕38周順產(chǎn).無產(chǎn)傷窒息史.10天前患兒解黑色大便,有時顏色呈墨綠色,但10天來一直未能轉(zhuǎn)為黃色便.1天前患兒出現(xiàn)嘔血,為淡紅色胃內(nèi)容物,共嘔吐4-5次,未見血塊.無明顯臉色蒼白.2 .查體36.8P130次/分R

2、40次/分3220克.神志清,精神軟,全身未見出血點和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可觸及包塊,質(zhì)中邊銳,約6*8大小.四肢活動正常.3 .入院診斷:消化道出血,新生兒出血癥,腹腔腫塊待查.入院后給予1治療1天后好轉(zhuǎn)自動出院.出院在家6天,仍有反復(fù)嘔血,黑便,并出現(xiàn)臉色蒼白再次入院,入院后給予補液,靜脈營養(yǎng)支持立止血.凝血酶止血治療,西米替丁制酸,頭飽硫脒抗感染,數(shù)次給予輸濃縮紅細(xì)胞和白蛋白.4 .輔助檢查：137,復(fù)查85.5,甲胎蛋白1210,腹部B超：肝膽胰脾腎正常,上腹部可見一大小76*50的液實混合性團(tuán)塊,內(nèi)部可見多個類圓形液暗區(qū),散在光點樣回聲.胸片:未見X線重

3、要病癥表現(xiàn)腹部:左中上腹部見一類圓形囊實性腫塊,邊緣尚清楚,大小約5 .9*7.3,內(nèi)部密度不勻,類似蜂房狀.后腹膜未見淋巴結(jié)腫大.：誰來說下新生兒消化道出血的定義：小兒消化道出血可發(fā)生于任何年齡,表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者均有.出血原因復(fù)雜,除消化道本身的疾病外,也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn).出血的部位可以是上消化道,也可能是下消化道.上消化道出血系指屈氏()韌帶以上的消化道,如食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血；下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道,如小腸、結(jié)腸、直腸、肛門的出血.小兒對失血量的耐受力差,臨床病癥輕重不一,有的出血量大、速度快,可出現(xiàn)致命性失血性休克,有的那么無明顯的

4、臨床病癥,僅表現(xiàn)為大便潛血陽性.反復(fù)小量出血,久之可導(dǎo)致小兒貧血,必須及時做出正確的診斷和治療.：可以看出該患兒是中度出血,醫(yī)囑下過冰鹽水洗胃,誰來說下冰鹽水洗胃的考前須知：新生兒洗胃選用新生兒專用硅膠鼻飼管,早產(chǎn)兒用6號胃管,足月兒用8號胃管.洗胃前先抽吸胃內(nèi)容物,觀察記錄其性質(zhì)、顏色、量.抽出鮮紅色或暗紅色液體,提示出血量較多,抽出咖啡渣樣液體,提示出血量少.進(jìn)行操作時,每次緩慢注入生理鹽水20,至剩下2時,開始回抽,假設(shè)回抽無胃液,輕輕轉(zhuǎn)動胃管,改變體位,將注入的生理鹽水抽出.在抽注洗胃液時,速度應(yīng)緩慢,以免損傷胃黏膜而加重出血,并保持出入量平衡.洗胃過程中要注意患兒的面色、呼吸、心率變

5、化,以防冷刺激引起呼吸暫停等不良反響.洗胃畢,留置胃管,觀察出血情況.在上消化道出血期間,冰鹽水洗胃,每日1次.一般準(zhǔn)備4生理鹽水100-200,直到洗出液清亮為止.冰鹽水洗胃可使胃冷卻,胃粘每日2到3次,膜血管收縮,胃部血流量減少,排除血塊,有利于胃壁肌肉收縮而止血,并通過抽出液量了解出血量.對反復(fù)嘔血,出血量大,止血效果不明顯的患兒可增加冰鹽水洗胃的次數(shù).必要時加去甲腎上腺素.既然說到洗胃那么我們順便穩(wěn)固下留置胃管的方法及護(hù)理：首先1.置管長度：新生兒前額正中發(fā)際不及成人明顯,“印堂穴兩眉連線中點一臍法使胃管側(cè)孔局部或全部在胃液內(nèi)的比例增加至置入的胃管長度比“發(fā)際劍突測量法更適宜.2.置管

6、方法：置管前應(yīng)先用石蠟油充分潤滑胃管,插管時將患兒上身抬高3050°,頭稍后仰,在患兒哭聲末深吸氣時立即將胃管插入,當(dāng)插管57到達(dá)咽部時,可采用改進(jìn)新生兒插管法,即助手迅速用裹緊的消毒棉簽蘸少許糖水或奶汁放入患兒口腔,使其安靜并產(chǎn)生吸吮動作,此時操作者迅速將胃管插至所需長度.但注意操作過程中動作應(yīng)輕柔,預(yù)防損傷胃粘膜.且在置管過程中,應(yīng)密切觀察患兒神志及面色變化,一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)刺激性嗆咳或面色發(fā)紺應(yīng)立即拔出胃管,待患兒休息片刻再重新插入,預(yù)防胃管誤入氣管3.判斷胃管在胃內(nèi)的方法：1注射器連于胃管末端回抽有胃液.2緩慢向胃管內(nèi)注入35空氣,用聽診器在胃部聞及氣過水聲.3將胃管末端置于

7、水中,看是否有氣泡溢出.4胃管固定可采用“Y'法固定膠布,將寬膠帶縱形剪開呈“Y型,整端從鼻跟至鼻尖貼于鼻梁上,撕開的2條膠布分別按順時針及逆時針方向旋轉(zhuǎn)貼于胃管上,露在外面的胃管可用膠帶固定于耳旁,胃管固定應(yīng)牢固,預(yù)防反復(fù)置管給患兒帶來痛苦.下面我們來說下如何合理喂養(yǎng)：針對該患兒我們應(yīng)該補充營養(yǎng),預(yù)防再度出血應(yīng)激性潰瘍患兒,尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)嚴(yán)格禁食,否那么可使消化道出血加重,并常誘發(fā)嘔吐.禁食期間需靜脈補充營養(yǎng)、液體,必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等.待患兒出血病癥消失,一般情況良好,大便潛血試驗陰性時開始喂養(yǎng).自胃管內(nèi)先注入5%糖水3-5,2h回抽,如無咖啡樣物或血水樣物,那么

8、可給少量2：1稀奶,由稀到濃,逐漸過渡到全奶,奶量從3-5開始,視病情逐漸增加,預(yù)防奶量過多,而加重胃腸道負(fù)擔(dān).根據(jù)患兒吸吮、吞咽情況選擇適宜的喂養(yǎng)方式,經(jīng)口喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng),同時密切觀察喂奶后患兒有無嘔吐、嘔血、腹脹及便血等情況.對重度窒息患兒及早產(chǎn)兒應(yīng)延遲喂養(yǎng),一般等到病情穩(wěn)定,血氣正常后再喂養(yǎng).：該患兒在平時的護(hù)理時要觀察哪些？：密切觀察生命體征,定時測量體溫、心率、呼吸.觀察患兒面色、口唇、皮膚顏色及眼結(jié)膜色澤,密切觀察大便及嘔吐物顏色和量.對血壓過低、心率忽然加快、體溫不升者應(yīng)給予高度警惕,及時報告醫(yī)生.由于低血壓、低體溫或蒼白伴心率快、氣急常常是消化道出血的早期信號隨時一般隔05-1

9、小時抽取胃內(nèi)容物,假設(shè)抽取的胃內(nèi)容物為咖啡渣樣液體,說明胃內(nèi)有出血或出血未止；假設(shè)為鮮紅色或暗紅色液體,提示出血量較多；排出柏油樣稀便且量多伴有全身軟弱、哭聲無力、皮膚黏膜蒼白、心率快而心音無力、四肢末梢發(fā)冷等病癥,說明有消化道大出血,應(yīng)立即做好抗休克的搶救準(zhǔn)備.記24小時出入量并注意周圍循環(huán)及有無尿少、尿閉等情況.增強根底護(hù)理迅速處理帶血的嘔吐物,便血或被污染的衣物.嘔血時,隨時做好口腔護(hù)理,保持患兒的口腔清潔,消除口腔異味,預(yù)防口腔細(xì)菌繁殖；便血后用溫水輕擦患兒肛門部位,保持肛周清潔枯燥,必要時涂鞣酸軟膏,以防紅臀的發(fā)生3討論當(dāng)患兒因缺氧、窒息、感染等誘因而處于應(yīng)激狀態(tài)時,血流重新分布,新

10、生兒在缺氧時非生命器官的血流灌注顯著減少,尤以腸系膜上動脈血液動力學(xué)改變最明顯,其舒張壓末血流速度常降至0【4】.胃和十二指腸黏膜血管強烈收縮,血液灌注顯著減少,黏膜缺血導(dǎo)致上皮細(xì)胞能量代謝障礙,黏膜屏障遭受破壞,胃腔中的逆擴散至黏膜組織中,以及應(yīng)激反響致腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進(jìn),胃壁細(xì)胞或主細(xì)胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻擊因子增多,加上在缺血一再灌注時產(chǎn)生大量的自由基【5】,均可導(dǎo)致消化道粘膜缺血、水腫、糜爛、出血,從而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,且缺氧越嚴(yán)重,其黏膜損傷程度就越重.新生兒疾病并發(fā)消化道出血時,常提示病情嚴(yán)重或惡化.新生兒血容量與體重的比值為10%新生兒失血2030就相當(dāng)于成人失血450550【6】.因此,上消化道出血的新生兒,應(yīng)及早采用冰鹽水洗胃,胃管內(nèi)注人凝血酶等止血舉措來到達(dá)快速止血目的.迅速建立靜脈通道