導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CLABSIs2014版指南

1、本指南是在 2008 年版指南的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的更新修訂，旨在用簡(jiǎn)潔實(shí)用的方式為急癥醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）的預(yù)防提供建議。指南全文發(fā)布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。 指南編寫由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會(huì)（SHEA）發(fā)起，由 SHEA、美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA）、感染控制和流行病學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)（APIC）以及聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission）組織各領(lǐng)域的專家學(xué)者共同完成。 第一部分 理論基礎(chǔ)與關(guān)注要點(diǎn) 一、急重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者出

2、現(xiàn) CLABSIs 的風(fēng)險(xiǎn) 1. ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）患者出現(xiàn) CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)很高。原因包括多種導(dǎo)管的頻繁使用，只用于 ICU 患者的特殊類型導(dǎo)管伴有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)（如帶導(dǎo)管導(dǎo)引器的肺動(dòng)脈導(dǎo)管）。在緊急情況下，需要重復(fù)放置導(dǎo)管，而且常常需要長(zhǎng)時(shí)間放置。 2. 非 ICU 人群：雖然在過去 20 年，主要關(guān)注 ICU 人群，但大多數(shù)的 CLABSIs 發(fā)生在 ICU 以外的住院部或門診患者。 3. 感染的預(yù)防和控制工作應(yīng)涵蓋其他易感人群，如通過導(dǎo)管接受血液透析的患者，術(shù)中患者和腫瘤患者。 4. 除了中央靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管），外周動(dòng)脈導(dǎo)管也有感染的風(fēng)險(xiǎn)。 二、 醫(yī)院獲得性 CLABSI

3、的后果 1. 增加住院時(shí)間。 2. 成本增加（每出現(xiàn)一次 CLABSIs，增加成本從 3700 美元至 39000 美元不等）。 三、發(fā)生 CLABSI 的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持） 1. 風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素 1.1. 導(dǎo)管插入術(shù)前的長(zhǎng)期住院 1.2. 長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管 1.3. 插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定植 1.4. 導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植 1.5. 頸內(nèi)靜脈插管 1.6. 成人股動(dòng)脈插管 1.7. 中性粒細(xì)胞減少癥 1.8. 早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較小） 1.9. ICU 病人護(hù)士比例較小 1.10. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 1.11. 不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過多的

4、操作） 1.12. 輸注血液制品（兒童） 2. 與風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素 2.1. 女性 2.2. 抗生素使用 2.3. 米諾環(huán)素 - 利福平涂層的導(dǎo)管 第二部分 背景如何檢測(cè) CLABSI 一、CLABSIs 的定義和監(jiān)測(cè)方法 1. 使用一致的監(jiān)測(cè)方法和定義可以比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。 2. 適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法學(xué)，請(qǐng)參閱國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）手冊(cè)： 病人安全的組合方案。包括血液標(biāo)本采集，以及 CLABSIs 監(jiān)測(cè)定義。手冊(cè)相關(guān)章節(jié)為“在國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）中識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染（HAI）”，“設(shè)備相關(guān)模塊，方法學(xué)”和“設(shè)備相關(guān)模塊：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）”。 二、

5、最近的數(shù)據(jù)表明，NHSN 定義的可信區(qū)間低于預(yù)期，這也會(huì)影響公共報(bào)告的可靠性。此外，NHSN 對(duì) CLABSI 監(jiān)測(cè)的定義不同于臨床上對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義。 第三部分 背景如何預(yù)防 CLABSI 一、現(xiàn)有的指南和建議 1. 目前有一些政府，公共衛(wèi)生，及專業(yè)組織公布的以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南和 / 或預(yù)防 CLABSI 的措施。包括以下內(nèi)容： 1.1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制措施建議委員會(huì)（HICPAC），疾病預(yù)防和控制中心 1.2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)學(xué)會(huì) 1.3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究和質(zhì)量評(píng)價(jià)部門 1.4. 美國(guó)外科協(xié)會(huì)和臨床試驗(yàn)委員會(huì) 1.5. 聯(lián)合委員會(huì) 1.6. 感染控制和流行病學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì) 1.7.

6、輸液護(hù)士協(xié)會(huì) 2. 本文的建議集中在中心靜脈導(dǎo)管，除非另有說明。這些建議為 2.1. 不根據(jù)導(dǎo)管類型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導(dǎo)管，和透析管）和 2.2. 可能不適用于其他血管內(nèi)裝置預(yù)防血液相關(guān)感染。 二、基礎(chǔ)設(shè)施的要求如下： 1. 感染預(yù)防和控制程序有足夠人手的來負(fù)責(zé)那些符合 CLABSI 監(jiān)測(cè)定義的患者。 2. 信息技術(shù)可以收集和計(jì)算導(dǎo)管天數(shù)，作為計(jì)算 CVC 時(shí)的分母。信息系統(tǒng)所得的導(dǎo)管天應(yīng)與手工方法進(jìn)行驗(yàn)證，誤差不大于± 5% 。 3. 足夠的資源提供適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)。 4. 足夠的實(shí)驗(yàn)室支持，及時(shí)處理標(biāo)本并報(bào)告結(jié)果。 第四部分 預(yù)防 CLABSI 策略的建議

7、 CLABSI 的預(yù)防建議分為（1）所有醫(yī)院都應(yīng)采用的基本做法或（2）當(dāng)基本做法無法控制 CLABSIs 時(shí)，推薦住院病人所使用的特殊方法?；咀龇ń档?CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)的作用要明顯大于其可能的不良影響。使用特殊方法降低 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須考慮其不良后果。 醫(yī)院要通過自身的努力，優(yōu)先提高預(yù)防 CLABSI 的基本做法。如果 CLABSI 的監(jiān)測(cè)或其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表明還有改善的空間，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些或所有特定的預(yù)防方法。 根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和具體的要求，這些方法可以運(yùn)用在特定的地方，患者群體或不同的醫(yī)院。每一個(gè)預(yù)防感染的建議都有一個(gè)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)（見表 1）。 表 1 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)

8、等級(jí) 定義 I. 高級(jí) 有設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)、臨床或流行病學(xué)研究支持；出現(xiàn)偏倚可能性很小 II. 中級(jí) 有提示意義的臨床或流行病學(xué)研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小 III. 低級(jí) 由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效支持, 尚無定論的情形，僅為專家共識(shí)   下列的一些措施都集成在導(dǎo)管插入的“預(yù)防系列措施”中。（例如，B.2，3，6，7，和 C.3）。眾多的研究已經(jīng)證明，在成人和兒童上使用這些系列措施是有效的、可持續(xù)的以及符合成本效益的。 對(duì)患者進(jìn)行安全教育后，這些系列措施最有可能成功，而且其成功與否取決于不同措施的依從性。但是，最近的數(shù)據(jù)表明，不

9、是所有的措施都是必需的。在導(dǎo)管插入后，一系列的措施可以保障導(dǎo)管的最佳護(hù)理。但是哪些措施是降低感染風(fēng)險(xiǎn)必不可少的還需要進(jìn)一步研究。 一、預(yù)防和監(jiān)測(cè) CLABSI 的基本做法：對(duì)所有急癥醫(yī)院的建議 1. 插入之前 1.1. 評(píng)估 CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量減少不必要的 CVC 置入（證據(jù)等級(jí)：III）。 1.2. 對(duì)中心靜脈導(dǎo)管插入，護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療人員要進(jìn)行預(yù)防 CLABSI 的教育（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 包括導(dǎo)管的使用指征、適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入和維護(hù)、CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)與一般感染的預(yù)防策略。 . 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行導(dǎo)管置入和維護(hù)前，都應(yīng)完成預(yù)防 CLABSI 基本措施的教育課程，并進(jìn)行

10、定期培訓(xùn)與能力評(píng)估。 . 在醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行獨(dú)立置入 CVC 前，要經(jīng)過一個(gè)認(rèn)證過程，確保其具有獨(dú)立插入 CVC 的能力。 . 當(dāng)醫(yī)院在實(shí)踐中改變其輸液系統(tǒng)時(shí)，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再教育（例如，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入無針連接器時(shí)，需要對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行升級(jí)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)）。 . 進(jìn)行導(dǎo)管插入的模擬訓(xùn)練。 1.3. 對(duì)年齡超過 2 個(gè)月的 ICU 患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級(jí)：I）。 . 氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預(yù)防性措施。 . 非 ICU 患者進(jìn)行洗必泰藥浴的作用仍然未知。 . 2 個(gè)月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣泛應(yīng)用于 2

11、個(gè)月以下的兒童。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)新生兒加護(hù)病房（NICU），洗必泰已經(jīng)廣泛應(yīng)用于這一年齡的導(dǎo)管插入。 基于葡萄糖酸氯己定（CHG）的局部抗菌產(chǎn)品，食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）建議“在小于 2 個(gè)月的嬰兒中要小心使用，這些產(chǎn)品可能會(huì)造成刺激或化學(xué)燒傷。”美國(guó)兒童外科協(xié)會(huì)建議使用 CHG，但指出：“在早產(chǎn)兒或新生兒中使用氯己定也應(yīng)該注意皮膚刺激和全身吸收的風(fēng)險(xiǎn)。” 對(duì)于 2 個(gè)月以下兒童的關(guān)注在其它地方也引起了注意。48 小時(shí)內(nèi)極低出生體重兒對(duì) CHG 的皮膚反應(yīng)已有相關(guān)報(bào)道。然而，一項(xiàng)小規(guī)模的對(duì)至少 7 日齡兒童的新生兒試點(diǎn)試驗(yàn)中，雖然發(fā)生了皮膚吸收，但研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的接觸性皮炎。

12、 最近的試驗(yàn)針對(duì)體重1500g 的新生兒，但結(jié)果與上述不同。一些機(jī)構(gòu)使用含有洗必泰的海綿敷料外敷 CVC，以及清洗 CVC 的置入位點(diǎn)，這些措施可以降低這個(gè)年齡組的不良反應(yīng)。 供應(yīng)商必須充分權(quán)衡 CHG 預(yù)防 2 個(gè)月以下兒童發(fā)生 CLABSI 潛在的利益和風(fēng)險(xiǎn)，還要認(rèn)識(shí)到早產(chǎn)兒可能的不同風(fēng)險(xiǎn)。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個(gè)年齡使用。 2. 插入時(shí) 2.1. 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 時(shí)要有一個(gè)操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（證據(jù)等級(jí)：II 級(jí)）。 . 堅(jiān)持無菌操作。 . 建議列個(gè)操作步驟以確保導(dǎo)管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應(yīng)有其他人員在旁指導(dǎo)。 . 在進(jìn)

13、行 CVC 插入時(shí)，應(yīng)該有其他具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生，護(hù)士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導(dǎo)，以確保操作的無菌。 . 上述操作中，醫(yī)護(hù)人員如果觀察到違反無菌原則的操作，有權(quán)終止操作。 2.2. 在導(dǎo)管插入之前，操作人員要進(jìn)行手部清潔（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。 . 使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。 2.3. 在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)：I）。 . 額外的因素可能會(huì)影響股靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn) CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。 . 小兒可以在不進(jìn)行全麻的情況下進(jìn)行股靜脈置管，而且不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。 . 不同 CVC 短期穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染和非感染性并

14、發(fā)癥存在爭(zhēng)議。不同穿刺點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術(shù)的患者，如進(jìn)行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)）。 . 不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs），以此來減少 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。 . ICU 患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。 . 大多數(shù) PICC 引起的 CLABSIs 發(fā)生在非 ICU 患者。PICC 相關(guān)性 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)可能在 ICU 外是不同的。 2.4. 使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包包含所有必要的無菌導(dǎo)管插入組件，而且擺放整齊，使用方便。 2.5. 使用超聲引導(dǎo)

15、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)減少了 CLABSI 以及 CVC 非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。 2.6. 在 CVC 插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施。 . 所有醫(yī)療人員在導(dǎo)管插入過程中都應(yīng)穿戴面具，帽子，無菌手術(shù)衣，無菌手套。 . 病人應(yīng)該在導(dǎo)管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。 . 當(dāng)用導(dǎo)管來交換導(dǎo)絲時(shí)，都應(yīng)遵循這些措施。 . 一項(xiàng)針對(duì)外科病人的前瞻性隨機(jī)研究顯示最大限度的消毒隔離防護(hù)措施沒有額外的好處；然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預(yù)可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。 2.7. 使用含酒精的洗必泰消毒皮

16、膚（證據(jù)等級(jí)：I）。 . 在導(dǎo)管插入前，使用含有超過 0.5% CHG 的酒精洗必泰溶液對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒。 . 要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進(jìn)行皮膚穿刺。 3. 插入后 3.1. 確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制 ICU 護(hù)士的流動(dòng)（證據(jù)等級(jí)：I）。 . 觀測(cè)性研究表明，在 ICU 護(hù)理有中心靜脈導(dǎo)管患者時(shí)，護(hù)士和病人的比例至少為 1 到 2。在 ICU 工作的護(hù)士流動(dòng)性應(yīng)該降到最低。 3.2. 在連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 在導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導(dǎo)管前，用洗必泰、70% 的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額

17、外的殘余效應(yīng)。 . 為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦要不少于 5 秒。但這一消毒時(shí)長(zhǎng)是否適合無針連接器尚不清楚。 . 監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)換器 / 連接器 / 端口消毒，由于在標(biāo)準(zhǔn)操作下，大約有一半的導(dǎo)管組件會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌定殖。 3.3. 撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II） . 每天多次評(píng)估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導(dǎo)管。 . 在中心靜脈導(dǎo)管使用后，要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡(jiǎn)單的和多方面的干預(yù)措施都可以有效地減少不必要的 CVC 使用。 3.4. 對(duì)于在成人和兒童中使用的非通道性中心靜脈導(dǎo)管，如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每 57 天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進(jìn)行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散

18、，或潮濕，每 2 天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級(jí)：II）。 . 在特定的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，患兒應(yīng)該減少換藥的頻率，以減少導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。 . 如果導(dǎo)管出口處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直到滲水結(jié)束。 3.5. 不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時(shí)間間隔不應(yīng)超過 96 小時(shí)（證據(jù)等級(jí)：II）。 a. 導(dǎo)管更換的最佳時(shí)間間歇目前尚未解決。 3.6. 對(duì)血液透析導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)使用抗菌軟膏（證據(jù)等級(jí)：I）。 . Polysporin“三聯(lián)” 軟膏（如果可用）或聚維酮碘軟膏應(yīng)該用于血液透析導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)。如果這些藥物與插入的導(dǎo)管材料兼容。 . 某些制造商已經(jīng)明確軟膏中的二醇成分不應(yīng)該用于聚氨酯

19、導(dǎo)管。 . 莫匹羅星軟膏不宜應(yīng)用于導(dǎo)管插入點(diǎn)，因?yàn)檫@會(huì)促進(jìn)莫匹羅星耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，以及有可能損害聚氨酯導(dǎo)管。 3.7. 在 ICU 和非 ICU，都應(yīng)檢測(cè) CLABSI（證據(jù)等級(jí)：I）。 . 監(jiān)測(cè)具體單位的 CLABSI 發(fā)生率（每 1000 導(dǎo)管日的 CLABSIs），定期向醫(yī)生，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)，和醫(yī)院管理者報(bào)告。 . 將 CLABSI 的發(fā)生率與具體單位和國(guó)家的歷史數(shù)據(jù)相比較（比如，NHSN）。 . 對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行監(jiān)督是必需的，以減少觀察者間的差異。 . 在 ICU 病房外，監(jiān)測(cè) CLABSI 需要額外的資源。在這些地方，電子監(jiān)視可以得到有效地運(yùn)用。 二、防止 CLABSI 特殊方法 目前，有許多的特殊

20、方法是可以使用的。在考慮執(zhí)行這些方法之前，應(yīng)該對(duì) CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并考慮潛在的不良事件和成本。 雖然 CLABSI 的發(fā)生率高于某單位的閾值時(shí)，采取一些基于技術(shù)的特殊措施是很合理的，但是我們也應(yīng)該考慮到一些操作和行為的改變是否可以降低 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。 這些特殊的方法適用于那些盡管已經(jīng)使用上述的基本措施，但 CLABSI 率仍然很高的特定醫(yī)院和患者。如果這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法到達(dá)一定的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)該采取這些措施。 1. 在成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：I） . 目前市場(chǎng)上消毒劑（如，洗必泰 - 磺胺嘧啶銀）浸漬以及抗菌藥物（如，二甲胺四環(huán)素利福平）浸漬的導(dǎo)管可

21、以減少 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)。在下列情況下使用這些導(dǎo)管： . 盡管已經(jīng)采取上述的基本措施，該機(jī)構(gòu)的 CLABSI 率仍然高于預(yù)定目標(biāo)。有證據(jù)顯示，如果導(dǎo)管感染率較低的機(jī)構(gòu)使用抗菌藥處理的中心靜脈導(dǎo)管可能沒有額外的好處。 . 患者的靜脈通路有限，有復(fù)發(fā)性 CLABSI 的歷史。 . 患者如果出現(xiàn) CLABSI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動(dòng)脈移植物）。 . 監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)。 2. 對(duì)于年齡大于 2 個(gè)月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（證據(jù)等級(jí)：I）。 . 目前還不清楚使用含洗必泰敷料是否有額外的好處，不管是否進(jìn)行洗必泰藥浴。 3. 使用

22、含有消毒劑的交換器 / 連接器帽 / 端口保護(hù)蓋來保護(hù)連接器（證據(jù)等級(jí)：I）。 4. 對(duì)早產(chǎn)兒使用銀沸石（silver zeolite）浸漬的導(dǎo)管。（一些國(guó)家已經(jīng)批準(zhǔn)這一方案，證據(jù)等級(jí)：II） . 觀察性研究表明在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房中使用其他抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管似乎是安全的，有可能運(yùn)用于臨床。 5. 在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗菌鎖（證據(jù)等級(jí)：I）。 . 在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通過一定的通路，使抗菌藥物到達(dá)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器。這樣的方法可以降低 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到這些藥物的使用會(huì)增加微生物耐藥的可能，應(yīng)該在下列情況下使用抗菌鎖： . 長(zhǎng)期置入血液透析導(dǎo)管的患者。 . 靜脈通路有限以

23、及有 CLABSI 復(fù)發(fā)病史的患者。 . 患者如果出現(xiàn) CLABSI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動(dòng)脈移植物）。 . 為減少全身毒性，抗菌藥物使用結(jié)束后，應(yīng)該進(jìn)行抽吸而不是后沖洗。如需額外的指導(dǎo)，詳見 IDSA 的“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床實(shí)踐指南和管理辦法”。 6. 對(duì)通過 CVC 進(jìn)行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子（證據(jù)等級(jí)：II）。 三、下列方法不應(yīng)被視為 CLABSI 預(yù)防日常工作的一部分 1. 短期，隧道置入導(dǎo)管或原位導(dǎo)管不推薦使用全身抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防（證據(jù)等級(jí)：I） . 不推薦使用全身抗菌藥物進(jìn)行

24、預(yù)防。 2. 不推薦定期更換中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：I） . 不推薦常規(guī)更換導(dǎo)管。 四、未解決的問題 1. 在全面評(píng)估無針連接器的風(fēng)險(xiǎn)，效益與教育之前，常規(guī)使用無針連接器用作 CLABSI 的預(yù)防措施。 . 目前有多個(gè)設(shè)備是可用的，但不清楚最佳的預(yù)防感染設(shè)備是什么。無針連接器設(shè)計(jì)的最初目的是防止在間歇使用期的針頭刺傷。沒有其運(yùn)用于連續(xù)輸注的相關(guān)數(shù)據(jù)。 2. 靜脈治療小組可減少 CLABSI 發(fā)生率。 . 研究表明，負(fù)責(zé)外周導(dǎo)管插入和維護(hù)的靜脈注射治療小組可以減少靜脈導(dǎo)管血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，很少有研究表明靜脈治療小組對(duì) CLABSI 率的影響。 3. 監(jiān)測(cè)其他類型的導(dǎo)管（例如，外周動(dòng)脈或

25、靜脈導(dǎo)管） . 大多數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)不包括外周動(dòng)脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管，雖然這些導(dǎo)管都是血液相關(guān)感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。未來監(jiān)控系統(tǒng)要包括血液感染相關(guān)的所有導(dǎo)管。 4. 評(píng)估導(dǎo)管 - 日來確定 CLABSI 的發(fā)生率。 . 通過估算導(dǎo)管 - 日，一個(gè)有限勞動(dòng)力的公司就可以進(jìn)行監(jiān)控。 5. 利用鍍銀導(dǎo)管連接器可以減少導(dǎo)管體外管腔的污染。 . 目前缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)表明這些連接器和其他抗菌連接器可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。 6. 標(biāo)準(zhǔn)，無抗菌藥物的透明敷料與 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)。 . 最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道了 CLABSI 和透明敷料使用之間的關(guān)聯(lián)。然而，這項(xiàng)薈萃分析報(bào)告的原始研究質(zhì)量都較低。 7. 使用基于洗必泰的

26、產(chǎn)品對(duì)耐洗必泰細(xì)菌產(chǎn)生的影響 . 基于洗必泰產(chǎn)品的廣泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以減少洗必泰敏感的細(xì)菌株。然而，細(xì)菌對(duì)洗必泰敏感性的測(cè)試都不規(guī)范。對(duì)于革蘭氏陰性細(xì)菌，洗必泰是否會(huì)降低其菌株的敏感性，目前未知。 第五部分  上述措施的實(shí)施 一、內(nèi)部報(bào)告 這些措施的報(bào)告都是為了醫(yī)院內(nèi)部提升自己，不一定有向外部報(bào)告的必要。該指南中提到的措施實(shí)施和結(jié)果都來源于公開的指南，其他相關(guān)文獻(xiàn)和專家們的觀點(diǎn)。這些措施的實(shí)施以及相關(guān)的結(jié)果應(yīng)該向關(guān)心 CLABSI 的醫(yī)院高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部和醫(yī)生匯報(bào)。 1. 措施的實(shí)施 1.1. 導(dǎo)管插入的操作規(guī)范要符合相關(guān)的 CVC 插入指南 . 醫(yī)院所有部門

27、（例如 ICU，急診部門，手術(shù)室，發(fā)射科，普通護(hù)理部門）的導(dǎo)管插入的操作規(guī)范都要一致，安排熟悉導(dǎo)管護(hù)理的專員來執(zhí)行這一任務(wù)。 . 網(wǎng)上有相應(yīng)的操作規(guī)范，詳見 /knowledge/Pages/Tools/CentralLineInsertionChecklist.aspx. . 記算 CVC 插入時(shí)進(jìn)行手部清潔，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施以及使用洗必泰進(jìn)行皮膚穿刺點(diǎn)消毒的比例： . 分子：使用所有 3 項(xiàng)措施（手衛(wèi)生，最大限度的消毒隔離防護(hù)措施和洗必泰皮膚消毒）的 CVC 插入次數(shù)。 . 分母：所有 CVC 插入數(shù)。 . 兩者相除乘以 100，作為一個(gè)百分

28、比。 2. 記錄 CVC 的每天評(píng)估結(jié)果 . 計(jì)算進(jìn)行 CVC 每日評(píng)估患者的百分比： . 分子：進(jìn)行 CVC 每日評(píng)估患者。 . 分母：CVC 患者數(shù)。 . 兩者相除乘以 100，作為一個(gè)百分比 3. 記錄導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的清洗情況（或是否使用含有消毒劑的注射端口）。 . 通過觀察來評(píng)估： . 分子：導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的清洗數(shù) . 分母：導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口的使用次數(shù) . 兩者相除乘以 100，作為一個(gè)百分比 2. 措施的成果評(píng)價(jià) 1. CLABSI 率。 . 使用 NHSN 的定義。 . 分子：每個(gè)單元的 CLABSIs 數(shù)（使用 NHSN 的定義）。 . 分母：每個(gè)單元

29、的總導(dǎo)管天數(shù)（使用 NHSN 的定義）。 . 兩者相除乘以 1000，得到一個(gè)數(shù)值作為一個(gè)百分比表示為每 1000 導(dǎo)管日出現(xiàn)的 CLABSIs。 . 風(fēng)險(xiǎn)矯正：根據(jù)患者的護(hù)理等級(jí)對(duì) CLABSI 率進(jìn)行分層。 a. 如果可行，這一數(shù)據(jù)要和歷史數(shù)據(jù)和 NHSN 數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。 二、外部報(bào)告 向消費(fèi)者和其他利益相關(guān)者提供有用的信息有很多的挑戰(zhàn)，同時(shí)要防止向公眾報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染（HAIs）的意外結(jié)果。HICPAC，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染工作組的聯(lián)合公開政策委員會(huì)，國(guó)家質(zhì)量論壇都建議醫(yī)院向公共報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染。 1. 州政府和聯(lián)邦政府的要求 1.1. 聯(lián)邦政府強(qiáng)制性地要求美國(guó)醫(yī)院向州政府提交 CL

30、ABSI 相關(guān)數(shù)據(jù)和報(bào)告。 1.2. 你可以聯(lián)系你所在的州或地方衛(wèi)生部門，要求相關(guān)信息。 2. 主動(dòng)向公眾報(bào)告 2.1 參與主動(dòng)向公眾公布質(zhì)量報(bào)告運(yùn)動(dòng)的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)程序報(bào)告數(shù)據(jù)。 2.2. 可信度的問題可能會(huì)影響不同機(jī)構(gòu)之間的比較。 第六部分 上述措施實(shí)施實(shí)例 責(zé)任是預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染的重要原則。它保證了科學(xué)上的研究可以轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。如果沒有明確的問責(zé)制，基于科學(xué)研究成果的策略不會(huì)在實(shí)踐過程中得到完美的實(shí)施，而且降低了它們預(yù)防醫(yī)院感染的有效性。 責(zé)任應(yīng)該從首席執(zhí)行官和其他高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人員開始，預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染需要一個(gè)組織的保證。高層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該為預(yù)防醫(yī)院感染計(jì)劃提供足夠的資源。這些資源包括必要的人員（包

31、括臨床和非臨床），教育，設(shè)備（表 2）。 中心靜脈導(dǎo)管的插入是一種最常見的在患者床邊進(jìn)行的程序。插入程序只是 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方面，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)延伸到 CVC 停留期間的護(hù)理和保養(yǎng)所有方面。根據(jù)最新發(fā)表的研究，預(yù)防 CLABSI 的策略已經(jīng)擴(kuò)大。此外，這些策略的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)也在增加。 這里將集中討論這些策略的參與，教育，執(zhí)行和評(píng)價(jià)。以下建議基于公開發(fā)表的文獻(xiàn)和專家意見。 一、參與 要想成功減少 CLABSIs 率第一步就是要讓前線的醫(yī)務(wù)人員和高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一起參與到改進(jìn)計(jì)劃中來。 1. 建立一個(gè)跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，設(shè)定目標(biāo)，改善計(jì)劃的步驟，相應(yīng)的監(jiān)督工作。這個(gè)團(tuán)隊(duì)要定期進(jìn)行會(huì)議。 2. 關(guān)注安全文化建

32、設(shè)，包括團(tuán)隊(duì)合作，操作流程以及推廣預(yù)防 CLABSI 的問責(zé)。 3. 讓所有參與者感到問題的嚴(yán)重性。這可以通過以下方法來完成，選擇一個(gè)因 CLABSI 而病情惡化的病人，針對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行分析。 4. 讓當(dāng)?shù)貙＜覅⑴c進(jìn)來?？梢詫⑤斠鹤o(hù)士或血管通路專家納入為團(tuán)隊(duì)成員。包括正式的（例如，醫(yī)學(xué)部或護(hù)理部主任，護(hù)士長(zhǎng)）和非正式的（例如，一線人員）領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)?shù)氐膶＜铱梢栽黾油ㄟ^參與以及接受教育的成功率，從而增加積極性和責(zé)任感。這些專家會(huì)影響有利措施的有效實(shí)施。專家和一線員工之間的頻繁交流將有利于問題的解決及感染率的持續(xù)降低。 5. 定期分享各單位的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)要包括每月的 CLABSI 率和 / 或最后一次感

33、染至今的天數(shù)?？梢园?CLABSI 率作為標(biāo)準(zhǔn)化的感染率（SIR）。做一個(gè)感染率的趨勢(shì)也是有用的。 6. 利用同行評(píng)議的網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院之間的自愿評(píng)議網(wǎng)絡(luò)可以促進(jìn)和確保各項(xiàng)措施的實(shí)施。它也有利于合作，績(jī)效評(píng)價(jià)，問責(zé)制。所有人都可以從中獲得好處，而且問題也可以通過頭腦風(fēng)暴來解決。 二、教育 1. 人類行為的改變是教育的終極目標(biāo)。CVC 的操作規(guī)范，護(hù)理，維護(hù)的教育也是如此。降低 CLABSI 的不同教育方法和策略都已經(jīng)得到研究。 總的來說，這些教育性的干預(yù)行為可以改善 CLABSI 率；然而，最有效的教學(xué)策略，教學(xué)內(nèi)容，時(shí)間長(zhǎng)度和重復(fù)頻率還需進(jìn)一步研究。CVC 感染腔外和腔內(nèi)途徑應(yīng)該在教育中強(qiáng)調(diào)。 2

34、. 面向所有相關(guān)醫(yī)療人員的培訓(xùn)要注重知識(shí)，批判性思維，行為和精神技能，態(tài)度和觀點(diǎn)。通過分析這些方面的差距，從而確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，課程內(nèi)容，和相應(yīng)的適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)策略。在教育過程中，要強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的價(jià)值。 3. 成人可以通過多種方式來學(xué)習(xí)；因此，可以使用多種教學(xué)策略。這包括自主學(xué)習(xí)，課程講師引導(dǎo)，小型和大型小組討論。應(yīng)根據(jù)不同行業(yè)制定不同的教育規(guī)劃，包括醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，輸液護(hù)理專家，感染預(yù)防專家。 學(xué)生要積極參與到教學(xué)過程中，演講已被證明不能有效地傳遞信息和改變學(xué)生的行為。教育的方式應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)者的需求和可用性，同時(shí)要考慮教育機(jī)構(gòu)的能力。 這包括學(xué)習(xí)印刷品的包裝；音像資料的形式，如幻燈片和視頻；技術(shù)實(shí)

35、驗(yàn)室；期刊室，基于電腦，互聯(lián)網(wǎng)，DVD 的學(xué)習(xí)資料。相對(duì)于單一的教育形式，多種教育方式有利于降低 CLABSI 率。 4. 其他教育工作應(yīng)該為臨床上很容易看到的快速提示以及操作規(guī)范的強(qiáng)化。這些方法包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策和操作規(guī)范，海報(bào)，事務(wù)表，小卡片，電子郵件，電腦屏幕保護(hù)，還有許多其它的方式。 5. CVC 插入技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)該不局限于一個(gè)結(jié)構(gòu)化的教育計(jì)劃（重點(diǎn)在知識(shí)的獲?。?，還需要在模擬環(huán)境中練習(xí)插入技術(shù)，在病人身上實(shí)戰(zhàn)時(shí)還需要有人監(jiān)督。一項(xiàng)包含 20 項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn) CVC 的模擬插入有利于學(xué)習(xí)者的知識(shí)，技能以及信心的提升。 CVC 插入的模擬包括使用仿真解剖模型和計(jì)算機(jī)的虛擬環(huán)境，其他

36、方法還包括組織穿刺“感覺”的模擬。 6. 所有能夠勝任 CVC 插入，護(hù)理，維護(hù)的醫(yī)療人員都應(yīng)記錄在案。所有人都應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)化的能力評(píng)估表用評(píng)估和記錄每一個(gè)人 CVC 插入，護(hù)理，維護(hù)的能力（例如，敷料的更換）。能力評(píng)估表要注意可靠性和有效性。 7. 中心靜脈導(dǎo)管的插入和護(hù)理時(shí)的產(chǎn)品，設(shè)備或使用的技術(shù)發(fā)生改變時(shí)，都需要對(duì)相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。大部分的設(shè)備制造商都會(huì)雇傭有臨床經(jīng)驗(yàn)的人員提供產(chǎn)品培訓(xùn)，這種資源不應(yīng)忽視。 8. 醫(yī)護(hù)人員使用中心靜脈導(dǎo)管輸液應(yīng)記錄所有的操作程序，包括導(dǎo)管的穩(wěn)定，敷料的更換，靜脈注射設(shè)置，消毒無針連接器，訪問植入的端口，以及 cvc 的沖洗和關(guān)閉。 9. 教育的評(píng)價(jià)包

37、括學(xué)習(xí)者的滿意度，知識(shí)上的變化和工作表現(xiàn)的變化。測(cè)試是評(píng)價(jià)教育的最常見形式；然而，這只局限于評(píng)價(jià)知識(shí)的獲取，而且會(huì)引起許多成人學(xué)習(xí)者的焦慮。其他的評(píng)價(jià)方式包括小組討論，在模擬環(huán)境下進(jìn)行技能考核。如何評(píng)價(jià)醫(yī)療保健專業(yè)人士關(guān)于 CVC 插入和護(hù)理的知識(shí)水平是設(shè)計(jì)教學(xué)計(jì)劃的關(guān)鍵內(nèi)容。 10. 在培訓(xùn)之后，接下去的重點(diǎn)是如何有計(jì)劃地將課堂上學(xué)到的東西轉(zhuǎn)化到臨床上。這包括將新知識(shí)和新技能的融入到護(hù)理病人的日常中，領(lǐng)導(dǎo)和管理人員的支持和鼓勵(lì)，并要解決臨床上出現(xiàn)的各種問題。 11. 要對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)?CVC 護(hù)理教育（例如，手部衛(wèi)生，換藥，靜脈給藥組管理，沖洗和鎖定），尤其是當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)移到另

38、一個(gè)環(huán)境中（例如，家庭護(hù)理，動(dòng)態(tài)環(huán)境）。 12. 對(duì)醫(yī)院管理人員的教育是為保障預(yù)防 CLABSI 充足的資金和實(shí)施的關(guān)鍵。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首席官員應(yīng)設(shè)定對(duì) CLABSI 零容忍的目標(biāo)，然而，是否可以達(dá)到這個(gè)目標(biāo)取決于一系列因素。 三、執(zhí)行 1. 可以考慮使用質(zhì)量改善的方法學(xué)，如精益六格表，基于綜合單位安全程序，小組 STEPPS，計(jì)劃 - 實(shí)施 - 研究 - 繼續(xù)等。還可以使用各種改進(jìn)性能的工具，如儀表板和記分卡，以共享數(shù)據(jù)。 2. 護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化。這可以通過關(guān)于中心導(dǎo)管插入和維護(hù)的指南來制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程?？紤]到這項(xiàng)工作需要多學(xué)科的協(xié)助。在查房時(shí)，就應(yīng)該探討病人是否仍然需要中央導(dǎo)管，病人一天的目標(biāo)以及潛在的障礙或安全問題。領(lǐng)導(dǎo)人員要鼓勵(lì)工作人員報(bào)告