外科——癭病中醫(yī)臨床路徑及診療方案

1、氣癭病中醫(yī)臨床路徑一、氣癭病中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象及入組標準中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。獍`??；TCD編碼： BNG121。）西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10： E04. 902） ；第一診斷：甲狀腺腫瘤（ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0）（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（ 1）中醫(yī)診斷標準：參照中醫(yī)病證診斷療效標準（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994 年）（ 2）西醫(yī)診斷標準：中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的中國甲狀腺疾病診治指南（ 2008第一版） 。2定義氣癭是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜等因素引起的，以致氣滯、痰凝、 血瘀壅結(jié)頸前為

2、基本病機，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。癭病一名，首見于諸病源候論癭候。在中醫(yī)著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱。3. 證候診斷（ 1）氣郁痰阻癥狀：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛；頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動常與情志因素有關(guān)，苔薄白，脈弦。2）痰結(jié)血瘀癥狀： 頸前出現(xiàn)腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶， 納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。（ 3）肝火熾盛癥狀： 頸前輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑， 煩熱， 容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。（ 4）肝陰虛癥狀：癭腫或大或小，質(zhì)軟，病起緩慢，心悸不

3、寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，舌體顫動。脈弦細數(shù)。（三）治療方案的選擇參照?國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科診療方案?1. 診斷明確，第一診斷為氣癭病。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。3. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)及經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)（ICD9CM-3： 06.2-06.5 ； ICD： 50.2905） ；甲狀腺腺瘤行甲狀腺腺瘤切除術(shù)及經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)ICD-9-CM-3:06.2-06.4 ICD ： 50.2905） 。（四）標準住院日為6 天（五）療效評價標準結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥

4、或并發(fā)癥已愈。2好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3 未愈：癥狀未改善。甲狀腺腺瘤：1治愈：完整切除，切口愈合；2好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；3 未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈特點，注意證候的動態(tài)變化。（七）治療方法1. 中醫(yī)外治法2. 辨證選擇口服中藥湯劑（ 1）氣郁痰阻治法：理氣舒郁，化痰消癭。方藥：四海舒郁丸加減。（ 2）痰結(jié)血瘀治法：理氣活血，化痰消癭。方藥：海藻玉壺湯加減。（ 3）肝火熾盛治法：清肝泄火。方藥：梔子清肝湯合藻藥散加減。（ 4）肝陰虛治法：滋養(yǎng)陰精，寧心柔肝。方藥：

5、天王補心丹加減。3. 其他中醫(yī)特色療法：耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸、臍療等。4. 護理：辨證施護。（八）出院標準1. 創(chuàng)面愈合，全身癥狀基本消失。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析1. 病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2. 合并有基礎(chǔ)病變，住院期間病情發(fā)作或加重，需要特殊處理，3. 因患者及家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出該路徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭?。獍`??；TCD編碼：BNG121。）西醫(yī)診斷：第一診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10： E04. 902） ；第一診斷：甲狀腺腫瘤（ICD-10：C73/D09.302/D

6、34/D44.0）1）患者姓名：性別： 男 女 年齡：歲 主管醫(yī)師：住院號：入院第1 日入院第2 日入院第3 日（手術(shù)日）常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、凝血四項 140 血生化（肝腎功、血糖、電解質(zhì)） 92 傳染病篩查 （乙肝表面抗原、丙肝、HIV、 梅毒）149 甲狀腺三項+抗體兩項180 甲狀旁腺素 80 心電圖 30 胸部 X片 75 頸部超聲 115 纖維喉鏡（奧布卡因凝膠） 188.37術(shù)中冰凍切片檢查（含常規(guī)報告及穿刺）840 IONM （ 自 愿 便 民 器 械 繳納 ）6264 甲狀腺切除術(shù) （手術(shù)費及麻醉 費 +術(shù) 中 耗 材 等 共單 側(cè)4380 雙側(cè)4580） 藥占比單側(cè)5%雙側(cè)

7、4.7% 耗占比單側(cè)9.3%雙側(cè)8.2%參考檢查降鈣素系列 肺功能心臟彩超 頸胸部 CT 甲狀腺 ECT癌胚抗原治療處理病史采集及查體 生命體征及BMR測定 雙側(cè)耳針 78 FNAB （穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導(dǎo) +自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診斷）533.41 II 級護理24手術(shù)區(qū)備皮手術(shù)切口標記手術(shù)風(fēng)險評估及談話術(shù)者再次彩超評估及談話 I 級護理36 禁食水 6 小時 心電及術(shù)后監(jiān)護（全麻） 氣壓治療、灸法+穴位貼敷158 補液 吸氧（必要時） 排痰 頸前引流及尿管引流計量 利 咽 糖 漿 及 清 熱 解 毒中藥213.6用藥既往基

8、礎(chǔ)用藥其他診斷疾病用藥既往基礎(chǔ)用藥其他診斷疾病用 藥麻醉術(shù)前用藥午后手術(shù)病人補液手術(shù)時間>3h，術(shù)中追加一次抗生素術(shù) 后 補 液 、 止 痛 、 止 血124.64醫(yī)護觀察生命指征病人情緒狀態(tài)等生命指征病人情緒狀態(tài)等生命指征疼痛呼吸困難出血發(fā)熱其他飲食指導(dǎo)普食晚飯后禁食，21 點后禁水術(shù)前禁食水活動指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)體位，不受限練習(xí)手術(shù)體位，不受限半臥位，床上安靜休息，術(shù)后6h 可變動體位清潔情況可入浴可入浴床上擦拭指導(dǎo)說明檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等文件，手術(shù)情況說明變異記無 有無 有無 有錄原因：原因：原因：護士簽名醫(yī)師簽名2）術(shù)后第1 日術(shù)后第2 日出院日（/ ）常規(guī)檢查

9、血常規(guī) 20血清鈣、甲狀旁腺激素 84參考檢查引流液甲狀旁腺素 80治療處理 II 級護理灸法 +穴位貼敷158術(shù)后監(jiān)護霧化吸入（全麻）止痛（必要時）頸部引流計量補鈣（必要時） II 級護理停術(shù)后監(jiān)護補鈣（必要時）灸法+穴位貼敷158 II 級護理 灸法+穴位貼敷158 換藥 29.1 出院醫(yī)囑換藥（中、?。?、拔頸部引流用藥 10%葡萄糖酸鈣既往基礎(chǔ)用藥 10%葡萄糖酸鈣既往基礎(chǔ)用藥出院帶藥消腫止痛丹 67.5醫(yī)護觀察生命指征疼痛呼吸困難出血 聲音嘶啞 飲水嗆咳 手足麻木發(fā)熱切口情況其他飲食指導(dǎo)半流質(zhì)飲食普食普食活動指導(dǎo)避免頸部過度后仰與劇烈活 動，頸部采取稍前傾體位輕微活動頸部，避免過度后

10、 仰不受限清潔情況簡單擦洗下半身可浴下半身可浴指導(dǎo)說明半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號變異記錄無 有原因：無 有原因：無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：發(fā)熱物理降溫吲哚美辛栓塞肛安痛定 2ml 肌注疼痛芬迪寧 100mg強痛定100mg肌注杜冷丁100mg肌注嘔吐觀察胃復(fù)安 10mg口服愛茂爾 2ml 肌注失眠安定 口服或肌注1）患者姓名：性別： 男 女 年齡：歲 主管醫(yī)師：住院號：入院第1 日入院第2 日入院第3 日（手術(shù)日）常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項 100 血生化（肝腎功、血糖、電解質(zhì)） 92 傳染病篩查 （乙肝表面抗原、丙肝、HIV、 梅毒）149 甲狀腺三項+抗體兩項180

11、甲狀旁腺素 80 心電圖 30 頸部超聲 115 纖維喉鏡 （奧布卡因凝膠）188.37一次性微波消融天線9268經(jīng)皮實體腫瘤消融術(shù)1500藥占比1%耗占比66.7%參考檢查心臟彩超 頸胸部 CT 甲狀腺 ECT治療處理病史采集及查體 生命體征及BMR測定 雙側(cè)耳針 78 FNAB （穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導(dǎo) + 自粘性透明敷料+ 粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因 +圖文報告+細針穿刺診斷）533.41 II 級護理24手術(shù)區(qū)備皮手術(shù)風(fēng)險評估及談話質(zhì)控及手術(shù)醫(yī)師再次彩超評估及談話 I 級護理36 禁食水 2 小時 心電及術(shù)后監(jiān)護（局麻 / 頸從） 氣壓治療、灸法 +穴位貼敷

12、158 補液 吸氧（必要時） 消腫止痛丸及清熱解毒中藥233.82用藥既往基礎(chǔ)用藥其他診斷疾病用藥化瘤散結(jié)丸既往基礎(chǔ)用藥其他診斷疾病用 藥化瘤散結(jié)丸麻醉術(shù)前用藥術(shù) 后 補 液 、 止 痛 、 止 血124.64醫(yī)護觀察生命指征病人情緒狀態(tài)等生命指征病人情緒狀態(tài)等生命指征疼痛呼吸困難出血發(fā)熱其他飲食指導(dǎo)普食晚飯后禁食，21 點后禁水術(shù)前禁食水活動指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)體位，不受限練習(xí)手術(shù)體位，不受限半臥位，床上安靜休息，術(shù)后2h 可變動體位清潔情況可入浴可入浴床上擦拭指導(dǎo)說明檢查、處置和治療說明，簽署手術(shù)、麻醉同意書等文件，手術(shù)情況說明變異記錄無 有原因：無 有原因：無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名2）術(shù)后第

13、1 日術(shù)后第2 日（出院日）常規(guī)檢查參考檢查治療處理 II 級護理24灸法+穴位貼敷158術(shù)后監(jiān)護止痛（必要時） II 級護理24灸法+穴位貼敷158 II 級護理24 灸法+穴位貼敷158 換藥 29.1 出院醫(yī)囑用藥既往基礎(chǔ)用藥出院帶藥消腫止痛丹67.5醫(yī)護觀察生命指征 疼痛 呼吸困難 出血聲音嘶啞 飲水嗆咳 發(fā)熱 切口情況 其他飲食指導(dǎo)半流質(zhì)飲食普食活動指導(dǎo)避免頸部過度后仰與劇烈活 動，頸部采取稍前傾體位輕微活動頸部，避免過度后 仰清潔情況簡單擦洗下半身可浴指導(dǎo)說明半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號變異記錄無 有原因：無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：發(fā)熱物理降溫吲哚美辛栓塞肛安

14、痛定 2ml 肌注疼痛芬迪寧 100mg強痛定100mg肌注杜冷丁100mg肌注嘔吐觀察胃復(fù)安 10mg口服愛茂爾 2ml 肌注失眠安定 口服或肌注患者姓名：性別： 男 女 年齡：歲 主管醫(yī)師：住院號：入院第1 日入院第2 日入院第3 日常規(guī)檢查 血常規(guī)、凝血四項、血糖 85 傳染病篩查 （乙肝表面抗原、丙肝、HIV、 梅毒）149 甲狀腺三項+抗體兩項180 心電圖 30 頸部超聲115 纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37藥占比1%耗占比2%參考檢查甲狀腺 ECT 顯像211.31 99M 鍀 216治療處理病史采集及查體 生命體征及BMR測定 雙側(cè)耳針 78 II 級護理24 FNAB

15、（穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉 +利多卡因+圖文報告+細針穿刺診斷）533.41 必要時頸部冰敷 15 II 級護理24用藥既往基礎(chǔ)用藥其他診斷疾病用藥化瘤散結(jié)丸 夏枯草45雞內(nèi)金30 郁金15 浙貝15醫(yī)護觀察生命指征病人情緒狀態(tài)等生命指征疼痛呼吸困難出血發(fā)熱其他飲食指導(dǎo)普食普食活動指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)體位，不受限練習(xí)手術(shù)體位，不受限清潔情況可入浴可入浴指導(dǎo)說明良性觀察 / 開放手術(shù)/ 微創(chuàng)手術(shù)進入良性結(jié)節(jié)開放或微創(chuàng)路徑穿刺結(jié)果不確定觀察 /再次穿刺惡性手術(shù)進入惡性結(jié)節(jié)路徑變異記錄無 有原因：無 有原因：無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名附件： 1 濰

16、坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床服務(wù)路徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工（居民）醫(yī)保需聯(lián)網(wǎng)；住院期間攜帶醫(yī)?？?、身份證隨時備查。2、辦理完住院手續(xù)后，返回至外科樓13樓護士站分床、測量生命體征。3、配合醫(yī)生病史采集及臨床查體，主動提供有無口服阿司匹林、華法林等藥物及目前月經(jīng)狀態(tài)。4 .醫(yī)師開具檢查單后逐項檢查，行動不方便或者病情危重者由大夫陪同檢查。5 .正常飲食。手術(shù)前1 .術(shù)前緊張焦慮情緒可去甲乳外科門診找劉錦霞做心理疏導(dǎo)。2 .手術(shù)體位訓(xùn)練由醫(yī)師演示。3 .盡可能將與自己疾病有關(guān)信息傳達給醫(yī)生，耐心等待手術(shù)時間安排。4 .術(shù)前1 天患者不要離開病房，與患者本人及直系親屬簽署手術(shù)同意書；患者手術(shù)

17、前12 小時禁食，術(shù)前4 小時禁止飲水。5進食高蛋白、高營養(yǎng)易消化食物。患者手術(shù)當天清晨6 點半左右喝少量溫水，將降壓藥服下；其他藥物不服用；藥物不良反應(yīng)及時通知醫(yī)護人員。手術(shù)日1 .提供術(shù)前手術(shù)切口選擇意愿。2 .再次確認已經(jīng)術(shù)前12 小時禁食，術(shù)前4小時禁止飲水。3 .穿好病號服，備齊胸片、CT等影像學(xué)片子，等待手術(shù)室護士接診，核實自己腕帶姓名無誤及接診護士呼喚姓名無誤。4 .家屬在手術(shù)室門口耐心等待手術(shù)及病理結(jié)果，委托協(xié)議受托人不可離開手術(shù)室門口。手術(shù)后1 .患者回到病房惡心、嘔吐癥狀消失后方可少量進水（一般手術(shù)后6小時）注意有無飲水嗆咳等不適。2 .陪床家屬術(shù)后重點注意事項：切口疼痛、

18、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、頸前引流管、導(dǎo)尿管；雙下肢按摩每次15 分鐘左右。3 . 避免頸部過度后仰與劇烈活動，頸部采取稍前傾體位；避免劇烈咳嗽。4 .高蛋白、高營養(yǎng)易消化飲食。出院前1 .換藥（拆線），甲狀腺癌辦理大病補償。2 .隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導(dǎo)。隨訪計劃及指導(dǎo)1） 心情愉快，充分休息，術(shù)后3 個月可恢復(fù)工作。2）加強頸部活動，防止瘢痕攣縮。3）注意甲狀腺功能的異常、亢進或低下。4）定期門診復(fù)查（周2、 5） ，術(shù)后3、 6、 12個月復(fù)查1 次，以后每年復(fù)查 1 次，共 3 年。5） 如果您行動不便我們的急救車會免費接您，急救電話8259999（ 24小時值班），有健康方面的問題需

19、要咨詢可以撥打80600213，我們會耐心為您解答。6）需要復(fù)印病歷的患者于出院2 周后，持患者本人有效身份證原件及出院結(jié)賬單至病案室復(fù)?。▋?nèi)科樓1 樓） 。病案室可辦理病歷復(fù)印件的郵寄業(yè)務(wù)，請出院前攜帶患者有效身份證原件及住院號至病案室做相關(guān)登記。附飲食指導(dǎo)：半流質(zhì)飲食：（ 1）食物要求：食物必須呈半流體狀態(tài)，食物要稀、軟、爛，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纖維要少、無強烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進病人食欲。（ 2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔2 3 小時進一次餐，每天進餐 5 6 次。全天主食最好不超過300 克。 （ 3）主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩

20、、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等。（ 4）適宜的半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥，果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；各種肉湯，嫩肉絲，肉末，魚片等。（ 5） 禁用食物：豆類、毛豆、大塊蔬菜、大量肉類、蒸餃、油炸食品如熏魚、炸丸子等均不宜食用；蒸米飯、 烙餅等均較硬且不易消化吸收應(yīng)少食或不食；刺激性調(diào)味品等亦不宜食。制作基本要求（1）肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。雞肉可以制成雞絲或肉泥；動物肝臟可制成碎肝片。（ 2）水產(chǎn)品。蝦類可食用蝦仁或?qū)⑽r

21、剁碎制成蝦球；魚類可切成片或剁成泥狀，制成軟燒魚塊或汆魚丸。 （ 3） 蛋類。 蛋類除不宜用油煎、炸之外， 其他如蒸蛋羹、臥蛋、炒雞蛋、荷包蛋、蛋花湯等均可食用。（ 4）乳類及其制品。乳酪、牛奶、 奶油、 黃油及蛋糕等均可直接食用。（ 5） 豆類。 豆類宜制成豆?jié){、豆腐腦、豆腐、豆腐干等食用。（ 6）水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者平常飲食：（1）宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動物的靨肉。（2）宜多吃具有增強免疫力作用的食物：甜杏仁、 柿餅、蘆筍、薏米、甲

22、魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。（3）宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。附件二濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融臨床路徑姓名：性別：男 女年齡：歲住院號：入組標準超聲提示良性，F(xiàn)NA證實良性結(jié)節(jié)；經(jīng)評估，患者自身條件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的且同時滿足以下特殊條件之一1） 自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；2） 患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）；3） 患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；頸部

23、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時滿足以下條件：1 ）影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性考慮，F(xiàn)NA證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；2）行規(guī)范的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無效或拒絕行放射性碘治療的；3）經(jīng)評估，患者存在手術(shù)困難且自身條件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；4） - 區(qū)淋巴結(jié)，每個頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過1 枚， 且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過3 枚；5）淋巴結(jié)最大長徑不超過2cm；6）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。排除標準符合下列任意一條即排除1. 巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對禁忌，分次消融可考慮）； 2. 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶；3. 病灶對側(cè)聲帶功能不正常；4. 嚴重凝血機制障礙；5. 嚴重心肺疾病；6. 彩超提示TI-BIDS 4 類及以上術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血四項肝腎功、血糖傳染性疾病篩查心電圖纖維喉鏡頸部超聲定位術(shù)前討論手術(shù)禁忌 確定手術(shù)者及手術(shù)時間 確定穿刺路徑 及切口術(shù)前準 備手術(shù)風(fēng)