2022年職工醫(yī)保門診待遇業(yè)務(wù)介紹

1、職工醫(yī)保門診待遇業(yè)務(wù)介紹一、門診待遇概述一2021年職工醫(yī)保門診政策調(diào)整1、文件依據(jù)：?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法?2021年市政府令252號(hào)?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法實(shí)施細(xì)那么?濟(jì)人社發(fā)202158號(hào)?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌方法?濟(jì)人社發(fā)202159號(hào)2、調(diào)整內(nèi)容1調(diào)整門診規(guī)定病種目錄由原來的35種減少到23種，原類病種和眼科疾病自2014年4月1日起不再受理申請(qǐng)。最新門診規(guī)定病種目錄和取消的病種名單見附件調(diào)整方式：“老人老方法，新人新方法。2014年4月1日前，已經(jīng)申請(qǐng)享受被取消病種的參保人，備案病種不取消，繼續(xù)享受該病種門規(guī)報(bào)銷待遇。2修改門診規(guī)定病種名稱和鑒定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)了“

2、器官移植患者的抗排異治療、“慢性腎功能不全慢性腎衰竭“心力衰竭等5個(gè)門規(guī)病種的名稱；細(xì)化了“高血壓、“糖尿病、“冠心病等12個(gè)門規(guī)病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。注：具體病種名稱和鑒定標(biāo)準(zhǔn)可查看?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法實(shí)施細(xì)那么?。3實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌涉及人群：全體參保人員實(shí)施時(shí)間：2014年4月1日享受待遇時(shí)間：2014年5月1日二門診醫(yī)療待遇門診形式待遇種類享受人數(shù)截至2021.6.30門診大病保障門診規(guī)定病種19.1萬門診普通疾病保障門診統(tǒng)籌8.6萬急診門診特殊形式按照規(guī)定處理-支付范圍外門診費(fèi)用使用個(gè)人賬戶和現(xiàn)金-二、普通門診統(tǒng)籌一什么是門診統(tǒng)籌參保人發(fā)生的符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療

3、費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按一定比例報(bào)銷的制度原那么：保根本、低水平起步、逐步提高保障水平。二普通門診統(tǒng)籌首次簽約和變更1、普通門診統(tǒng)籌首次簽約1如何簽約參保人首次選擇普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂效勞協(xié)議；簽約前，參保人應(yīng)認(rèn)真閱讀并了解?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療效勞協(xié)議?；參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂紙質(zhì)協(xié)議后，普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療關(guān)系即時(shí)生效，紙質(zhì)協(xié)議由參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各留存一聯(lián)。2普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括市三級(jí)含部隊(duì)三級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院不在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍內(nèi)。2、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記采取集中時(shí)間辦理的方式。

4、辦理時(shí)間：醫(yī)療年度末最后一個(gè)月中下旬具體辦理時(shí)間市社保局通過媒體和社保局網(wǎng)站公告辦理方式：參保人持社?？ǖ接兏降亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更登記手續(xù)。參保人可于下一醫(yī)療年度起在新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。3、門診規(guī)定病種參保人選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的要求參保人擬選擇的門診規(guī)定病種和普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一級(jí)別的,應(yīng)中選擇同一家門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?？漆t(yī)院的除外)。4、常見問題問題1：不想簽約這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)了，如何撤銷？參保人在簽約后欲撤銷的，應(yīng)同時(shí)具備以下兩個(gè)條件：a.在簽約當(dāng)月；b.未發(fā)生普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。撤銷簽約手續(xù)由原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。問題2：在簽約前我在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用可

5、以報(bào)銷嗎？不可以，參保人在未選擇普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并與之簽訂協(xié)議的期間,不享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。問題3：與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約后，什么時(shí)候可以享受待遇？正常享受根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，在簽約后即時(shí)可以享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。問題4：我變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要在新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新簽約嗎？不用重新簽約，簽約只限于首次辦理門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人。參保人只需要在欲變更到的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)即可。三普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)流程四普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇1、起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)只負(fù)擔(dān)一次，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定：

6、市三級(jí)含部隊(duì)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)400元。2、最高支付數(shù)額在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付普通門診費(fèi)用的最高數(shù)額為1600元。超過的局部，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決,最高支付限額為800元。普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)救助金最高支付限額。3、統(tǒng)籌支付比例在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按以下規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：在市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的, 統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)35%，個(gè)人負(fù)擔(dān)65%；在二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)55%，個(gè)人負(fù)

7、擔(dān)45%；在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決的局部按照上述比例支付。建國前老工人統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)比例較同段提高5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金和大額救助金最高支付數(shù)額實(shí)際醫(yī)療費(fèi) 假定為甲類在職/退休建國前老工人合計(jì)統(tǒng)籌基金大額救助金市三級(jí)含部隊(duì)三級(jí)120035%40%240016008008057.14 二級(jí)及一級(jí)70055%60%240016008005063.64 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)40060%65%240016008004400.00 4、常見問題問題1：普通門診統(tǒng)籌最高支付數(shù)額是否與根本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額一

8、樣，不是實(shí)際支付金額。不對(duì)，普通門診統(tǒng)籌最高支付數(shù)額是實(shí)際支付金額。問題2：門規(guī)進(jìn)入統(tǒng)籌額度和門診統(tǒng)籌進(jìn)入統(tǒng)籌額度相加已經(jīng)超過10000元區(qū)間了，報(bào)銷比例為什么沒有提高3個(gè)百分點(diǎn)。普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)救助金最高支付限額。即使參保人住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用超過根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額44萬元，無法再享受相關(guān)待遇，參保人繼續(xù)可以使用普通門診統(tǒng)籌。五定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診參保人因本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)審核后，按

9、普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結(jié)算。轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省部三級(jí)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，統(tǒng)籌金支付比例較市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。六定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)急診參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算；參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付。七普通門診統(tǒng)籌支付范圍普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行?國家根本藥物目錄?，一般診療費(fèi)、根本的檢查檢驗(yàn)和治療工程納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，支付范圍以外的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金不予支付。藥品局部：520種；診療工程

10、：195種。三、門診規(guī)定病種業(yè)務(wù)介紹一什么是門診規(guī)定病種門診規(guī)定病種是指由市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定，需長期門診治療，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。門規(guī)病種原那么：保根本，保大病，減輕重病患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。將現(xiàn)有23種門規(guī)病種根據(jù)大病、慢性病、?？撇〖膊≈委熖攸c(diǎn)分為-類，根據(jù)各類病種特點(diǎn)出臺(tái)相應(yīng)的管理方法。二門診規(guī)定病種申報(bào)鑒定流程1、政策依據(jù)：?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法?第二十六條有關(guān)規(guī)定：“申請(qǐng)門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)，并發(fā)給?根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證?。2、申報(bào)鑒定流程流程一：門診規(guī)定病種網(wǎng)上申報(bào)各企業(yè)經(jīng)辦人員使用濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)

11、網(wǎng)上效勞系統(tǒng) :/:8001/siso/為參保人辦理門規(guī)病種申報(bào)手續(xù)。具體如下：a.承受參保人門規(guī)申請(qǐng)后，根據(jù)申報(bào)內(nèi)容在申報(bào)系統(tǒng)中填寫病種信息、定點(diǎn)醫(yī)院信息，個(gè)人聯(lián)系方式等工程，生成申請(qǐng)信息申請(qǐng)確認(rèn)表和申請(qǐng)人員花名冊(cè)；b.通過申報(bào)系統(tǒng)將參保人的病種申請(qǐng)信息提交市社保局門規(guī)處；c.市社保局門規(guī)處工作人員通過系統(tǒng)對(duì)申報(bào)信息進(jìn)展審核，通過的，反應(yīng)查體時(shí)間和地點(diǎn)；未通過的，退回單位申報(bào)系統(tǒng)重新申報(bào)；d.企業(yè)經(jīng)辦人員使用申報(bào)系統(tǒng)打印通過人員的?門診規(guī)定病種申請(qǐng)確認(rèn)表?一式兩份交申請(qǐng)人簽字保存。未通過的，修改后重新提交。注：門規(guī)網(wǎng)上申報(bào)操作說明可以在網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)中的門診規(guī)定病種申請(qǐng)界面下載。流程二：門診規(guī)

12、定病種查體鑒定a.參保人在指定的時(shí)間到指定的查體鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展門規(guī)鑒定初審，需攜帶以下材料：與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷門診病歷原件和或加蓋紅章的住院病歷復(fù)印件及檢查檢驗(yàn)結(jié)果；本人社會(huì)保障卡或公民身分證原件；?門診規(guī)定病種申請(qǐng)確認(rèn)表?一式兩份；鑒定時(shí)所需檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用。b.初審?fù)戤吅?，初審醫(yī)生將申請(qǐng)人所有病歷材料裝入鑒定檔案袋中，市社保局組織相關(guān)專家進(jìn)展復(fù)審和復(fù)核，得出最終鑒定結(jié)果；流程三：門診規(guī)定病種鑒定結(jié)果發(fā)放a.企業(yè)經(jīng)辦人員按照以下時(shí)間和方式查詢鑒定通過人員結(jié)果：辦理時(shí)限：“惡性腫瘤的治療、“尿毒癥患者的透析治療、“器官移植患者的抗排異治療、“精神病4個(gè)門規(guī)病種申請(qǐng)辦理時(shí)限為自查體之日起20日

13、內(nèi)辦結(jié)；其余門規(guī)病種申請(qǐng)辦理時(shí)限為自查體之日起45日內(nèi)辦結(jié)。辦理時(shí)限遇法定節(jié)假日順延。查詢方式：1、網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)查詢； 2、濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局網(wǎng)站通知公告欄； 3、撥打12333熱線 查詢。注：名單中沒有的當(dāng)期申報(bào)人員為鑒定未通過人員和未參加鑒定人員。b .企業(yè)經(jīng)辦人員根據(jù)查體鑒定結(jié)果到查體鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取當(dāng)期所有申請(qǐng)人員病歷資料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)查體鑒定部門為企業(yè)經(jīng)辦人員開具病歷已返還證明；c.企業(yè)經(jīng)辦人員攜帶病歷已返還證明、首次申請(qǐng)人一寸彩色照片、增加病種參保人的門規(guī)醫(yī)療證，到市社保局門規(guī)發(fā)證窗口六里山路46號(hào)二樓大廳6號(hào)窗口辦理門規(guī)證領(lǐng)取或加蓋病種章手續(xù)。注：首次申請(qǐng)門規(guī)患者需要領(lǐng)取門規(guī)醫(yī)療

14、證，粘貼照片加蓋鋼?。辉延虚T規(guī)證，此次增加病種的患者，只需在原門規(guī)證上加蓋相應(yīng)病種章。3、外地戶籍人員申報(bào)門規(guī)醫(yī)療證規(guī)定1政策依據(jù)：?關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外地戶籍人員申報(bào)門規(guī)醫(yī)療證有關(guān)事項(xiàng)的通知?濟(jì)醫(yī)險(xiǎn)字20214號(hào)2涉及人群：申報(bào)以下重大疾病的外地戶籍人員“惡性腫瘤的治療;“慢性腎衰竭尿毒癥期的透析治療;“器官移植患者的抗排異治療限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植。3申報(bào)單位經(jīng)辦人員提交網(wǎng)上申報(bào)后，需報(bào)送以下材料到市社保局門規(guī)申報(bào)窗口進(jìn)展審核。a.參保人為單位在職人員的：由單位出具該參保人為本單位職工非靠掛人員并正常繳費(fèi)享受待遇的證明；勞動(dòng)合同、工資表、考勤記錄等材料的原件及復(fù)印件；與所申請(qǐng)病種有關(guān)的病

15、歷資料和檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。b.參保人為靈活就業(yè)人員或失業(yè)人員的：?暫住證?原件及復(fù)印件；暫住地居委會(huì)出具的?收入證明?；本市?房產(chǎn)證?或?房屋租賃合同?及復(fù)印件；與所申請(qǐng)病種有關(guān)的病歷資料和檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。注：本地戶籍外地身份證號(hào)的參保人在申請(qǐng)以上大病時(shí)，需提供本地戶口原件和復(fù)印件進(jìn)展審核。4、常見問題問題1：因?yàn)橛惺聸]有按時(shí)間參加鑒定，可在第二天去鑒定嗎?不可以，因故未按時(shí)參加鑒定的，原申報(bào)信息自動(dòng)作廢，需按照原程序重新申報(bào)。問題2：門規(guī)鑒定有哪些鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)？鑒定醫(yī)院負(fù)責(zé)轄區(qū)地址山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院市中區(qū)、長清區(qū)經(jīng)八路1號(hào)2號(hào)樓2樓東側(cè)濟(jì)南空軍四五六醫(yī)院天橋區(qū)、槐蔭區(qū)無影山路25號(hào)體檢

16、中心1樓山東省武警總隊(duì)醫(yī)院歷下區(qū)、歷城區(qū)、高新區(qū)漿水泉路12-8號(hào)門診樓三樓注：結(jié)核病全部在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院查體鑒定查體地點(diǎn)：進(jìn)院后沿西側(cè)走廊行走約100米-感染疾病科1樓問題3：如無法使用門規(guī)申報(bào)系統(tǒng)，手工如何申報(bào)？企業(yè)經(jīng)辦人員在濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局網(wǎng)站下載中心中下載并組織填寫?城鎮(zhèn)職工門規(guī)病種申請(qǐng)人員確認(rèn)表?一式兩份，參保人保存、?城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門規(guī)申請(qǐng)花名冊(cè)電子報(bào)盤專用表?、?城鎮(zhèn)職工門規(guī)病種申請(qǐng)人員花名冊(cè)?；將?城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門規(guī)申請(qǐng)花名冊(cè)電子報(bào)盤專用表?、?城鎮(zhèn)職工門規(guī)病種申請(qǐng)人員花名冊(cè)?報(bào)送市社保局門規(guī)申報(bào)窗口六里山路46號(hào)二樓大廳5號(hào)窗口，工作人員即時(shí)安排查體時(shí)間和地點(diǎn)，發(fā)

17、放查體須知；企業(yè)經(jīng)辦人員將查體時(shí)間和地點(diǎn)及查體須知告知申請(qǐng)人。問題4：門規(guī)鑒定收取鑒定費(fèi)嗎？醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不收取任何費(fèi)用。如申請(qǐng)人需進(jìn)一步檢查確認(rèn)的，由查體醫(yī)院按照物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取相關(guān)費(fèi)用。問題5：鑒定時(shí)必須當(dāng)場(chǎng)做檢查嗎？如果參保人提供的病歷資料經(jīng)初審醫(yī)生審查符合申請(qǐng)病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，無需再做任何檢查，如初審醫(yī)生認(rèn)為提供的病歷資料不能證明符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步檢查確認(rèn)的，參保人可自愿決定是否檢查，如不檢查可告知初審醫(yī)生，初審醫(yī)生將病歷資料收下裝入鑒定檔案袋，以進(jìn)展復(fù)審和復(fù)核。問題6：我得了腦血栓，為什么沒有通過門診規(guī)定病種鑒定？我市門規(guī)病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，有的跟臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣或相差不大，有的比臨

18、床診斷標(biāo)準(zhǔn)高，這也是本著醫(yī)?；稹笆罩胶狻⒘咳霝槌龅脑敲?，從基金支付能力出發(fā)制定的政策。三門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇和變更1、如何選擇門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1一般規(guī)定：“單定點(diǎn)管理。參保人選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門規(guī)病種治療的定點(diǎn)醫(yī)院。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。2特別規(guī)定：a.類病種定點(diǎn)備案可選擇專科醫(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院患有“惡性腫瘤的治療、“尿毒癥患者的透析治療、“器官移植患者的抗排異治療、“精神病4個(gè)門規(guī)病種的參保人，可選擇一家定點(diǎn)專科醫(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院診療；如同時(shí)患有其他門規(guī)病種，可再選擇一家門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院診療。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，門規(guī)病種參保人選擇的三級(jí)

19、綜合性醫(yī)院不得超過一家。b.類病種中4個(gè)病種定點(diǎn)備案可選擇專科醫(yī)院對(duì)于患有類病種中的“慢性病毒性肝炎、“肝硬化、“結(jié)核病、“眼科疾病黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼的門規(guī)參保人，可選擇一家定點(diǎn)?？漆t(yī)院診療；如同時(shí)患有其他門規(guī)病種，可再選擇一家門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院診療。3舉例：某參保人備案有惡性腫瘤的治療、慢性病毒性肝炎、高血壓、糖尿病門規(guī)病種，在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，以下哪種方案是正確的？A 惡性腫瘤省腫瘤醫(yī)院?？?，慢性病毒性肝炎傳染病醫(yī)院專科，高血壓、糖尿病市中心醫(yī)院三級(jí)B 惡性腫瘤省立醫(yī)院三級(jí)，慢性病毒性肝炎傳染病醫(yī)院?？?，高血壓、糖尿病北村社區(qū)衛(wèi)生效勞中心社區(qū)C 惡性腫瘤省立

20、醫(yī)院三級(jí)，慢性病毒性肝炎傳染病醫(yī)院?？?，高血壓、糖尿病市中心醫(yī)院三級(jí)D 惡性腫瘤省立醫(yī)院三級(jí)，慢性病毒性肝炎傳染病醫(yī)院專科，高血壓市立二院二級(jí)，糖尿病北村社區(qū)衛(wèi)生效勞中心社區(qū)答案：A、B正確，C、D錯(cuò)誤。解釋：不符合選擇的三級(jí)綜合性醫(yī)院不得超過一家的規(guī)定。對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)為 不符合其他病種只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定。對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)為 2、如何變更門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記采取集中時(shí)間辦理的方式。辦理時(shí)間：醫(yī)療年度末最后一個(gè)月中下旬具體辦理時(shí)間市社保局通過媒體和社保局網(wǎng)站公告辦理方式：參保人持社?？ê烷T規(guī)證到欲變更到的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更登記手續(xù)。參保人可于下一醫(yī)

21、療年度起在新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。3、常見問題問題1：變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要告知或前去原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)嗎？不需要，只需要到欲變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)即可。問題2：轉(zhuǎn)到新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，門規(guī)專用病歷和雙處方怎么辦？根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要保存病歷和處方15年，門規(guī)專用病歷和雙處方需要留在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人需要在新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新的病歷和處方，如需使用原病歷，可向原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借用或復(fù)印，用后歸還。四門診規(guī)定病種參保人就醫(yī)流程1、第一次就醫(yī)時(shí)需辦理相關(guān)手續(xù)參保人攜帶一張一寸照片在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門建立門診規(guī)定病種專用檔案袋，檔案袋中包括：門診規(guī)定病種專用病歷、門診規(guī)定病種專用雙處方，

22、檔案袋由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存。2、就醫(yī)流程3、常見問題問題1：住院期間可以看門規(guī)嗎？不可以，住院和家庭病床治療期間，參保人不享受門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。問題2：為什么有的藥社區(qū)沒有？目前我市公立社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家根本藥品目錄，該目錄中有藥品520種，小于醫(yī)院使用的根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。五門診規(guī)定病種參保人醫(yī)療待遇1、起付標(biāo)準(zhǔn)a.取消類病種起付線門規(guī)病種參保人診療“惡性腫瘤的治療、“尿毒癥患者的透析治療、“器官移植患者的抗排異治療、“精神病4個(gè)門規(guī)病種，無需負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，可直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。參保人如同時(shí)患有其他門規(guī)病種，在診療其他病種時(shí)仍需按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別負(fù)擔(dān)相應(yīng)

23、的起付標(biāo)準(zhǔn)。b.-類病種按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別區(qū)分起付線一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，-類病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行以下起付標(biāo)準(zhǔn)：駐濟(jì)省部三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)選擇多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門規(guī)病種參保人，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高原那么確定。病種類別駐濟(jì)省部三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)類病種0000-類病種80060030002、統(tǒng)籌支付比例門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)院：分檔區(qū)間在職退休建國前

24、老工人0.00-起付標(biāo)準(zhǔn)000起付標(biāo)準(zhǔn)-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%91%98%240000.01-440000.0090%90%90%門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)：分檔區(qū)間在職退休建國前老工人90%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%3、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診參保人因本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)審核后，按門診規(guī)定病種規(guī)

25、定予以結(jié)算。轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。4、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)急診參保人因所患門診規(guī)定病種疾病突然加重，情況緊急，可到其他上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診，并于24小時(shí)以內(nèi)高知定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)審核后予以結(jié)算。轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按照急診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。5、常見問題問題1：費(fèi)用已經(jīng)超過起付線了，為什么還沒有報(bào)銷？統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入起付線計(jì)算，參保人使用乙類治療工程由個(gè)人先負(fù)擔(dān)的局部和目錄外費(fèi)用不計(jì)入起付線。統(tǒng)籌金支付范圍=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)-乙類個(gè)人先負(fù)擔(dān)-目錄外問題2：最后支付限額是實(shí)際報(bào)銷的錢嗎？參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支

26、付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。所以，最高支付限額不是實(shí)際報(bào)銷的金額，使統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)費(fèi)用最高額度，按照不同人員類別和分檔區(qū)間規(guī)定的比例結(jié)算的金額才是實(shí)際報(bào)銷金額。四、其他一急診根據(jù)急診情況的不同，采取不同的結(jié)算方式：1、急診留觀轉(zhuǎn)住院留觀期間的費(fèi)用和急診死亡搶救的費(fèi)用，按照住院政策結(jié)算其中急診死亡搶救費(fèi)用由職工醫(yī)保處現(xiàn)金報(bào)銷；2、門診規(guī)定病種參保人發(fā)生的治療核定病種的除以上情況以外的急診費(fèi)用，按照門規(guī)政策結(jié)算其中門規(guī)備案在醫(yī)院的參保人發(fā)生的非定點(diǎn)急診費(fèi)用，由門規(guī)處現(xiàn)金報(bào)銷；3、門診統(tǒng)籌參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的除以上兩種情況以外的急診醫(yī)療費(fèi)用，由

27、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照門診統(tǒng)籌政策結(jié)算，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。二門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌現(xiàn)金報(bào)銷1、報(bào)銷類型：已辦理異地備案手續(xù)的常駐外地工作人員和異地安置退休人員發(fā)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用；在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用；非定點(diǎn)急診醫(yī)療費(fèi)用。門診統(tǒng)籌不包含此情況2、現(xiàn)金結(jié)算流程：醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付在職轉(zhuǎn)退休期間，門規(guī)參保人就醫(yī)時(shí)須走醫(yī)保程序，打印門規(guī)發(fā)票，將相關(guān)材料交申報(bào)單位經(jīng)辦人員，經(jīng)辦人員報(bào)送至市社保局門規(guī)現(xiàn)金報(bào)銷窗口六里山路46號(hào)二樓大廳9號(hào)窗口，工作人員收錄相關(guān)材料，經(jīng)審核、結(jié)算后，由指定銀行將報(bào)銷費(fèi)用打入?yún)⒈Ｈ酸t(yī)?？ǖ慕鹑趨^(qū)或發(fā)放銀行存折。3、現(xiàn)金報(bào)銷報(bào)送材料：提供參保人的18位身份證號(hào)碼；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件參保人門規(guī)發(fā)票與普通發(fā)票應(yīng)分別開具；處方藥品需逐一劃價(jià)；病歷復(fù)印件及檢查檢驗(yàn)結(jié)果單復(fù)印件；灰名單期間的參保人還應(yīng)提供在職轉(zhuǎn)退休審核表；未過起付線的票據(jù)不予收入；三普通門診統(tǒng)籌和門診規(guī)定病種異地備案1、異地備案類型：由本地轉(zhuǎn)外地 由外地轉(zhuǎn)回本地； 變更居住地。 2、備案流程： 在個(gè)人賬戶處備案或注銷后，到市社保局門規(guī)備案窗口辦理異地備案手續(xù)六里山路46號(hào)二樓大廳7號(hào)窗口。報(bào)送材料：濟(jì)南市職工