冠心病護理查房記錄

1、護理查房記錄一、匯 報 病 例一般情況：患者楊學柱，性 別男，年 齡 57 歲，入 院于 2014 年 8 月 20 日，入 院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血 性心肌病 心功能皿級（C階段），職業(yè)退休，民族漢族， 婚史已婚， 育有一 子。二、 簡要病史患者入院前 10 余年開始活動后出現(xiàn)憋氣癥狀，偶伴心前 區(qū)疼痛， 伴出汗 、胸悶、氣短， 無頭暈、 頭疼、 黑朦及 暈厥， 無惡心、嘔吐， 無心悸， 無視物不清、眩暈， 有 時夜間憋醒， 休息后癥狀持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)十分鐘自行 緩解， 間 斷就診 于我院及外院， 均予對癥 藥物等 治療后 好轉(zhuǎn)， 癥 狀仍間 斷發(fā)作。患者入院前半月 余就診

2、于泰達 國際心血管病醫(yī)院， 行冠脈造影檢查示三支病變， 后轉(zhuǎn) 入我院心外科擬行冠脈搭橋手術， 因心功 能較差轉(zhuǎn)入我 科進一步治療?；颊咦园l(fā)病以來， 二便正常， 飲食及睡 眠尚可， 無發(fā)熱 、咯痰、咯血、頭痛、頭 暈、水 腫、少 尿。既往史：否認高血壓糖尿病病史。無腦血管意外、消化 系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病史，無肝炎結(jié)核病史。 痛風 病史 10 余年 ，發(fā)現(xiàn)腎 結(jié)石 10 余年 ，前列腺 肥 大 10 余 年 ， 發(fā) 現(xiàn) 腎 功 能 不 全 3 年 ， 無 外 傷 、 手術室，無藥物、食物過敏史及毒物接觸史。入院后查體：T :36.5 CP :83 次 / 分 R :16/ 分 BP :115/6

3、6mmHg一般查體: 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步態(tài)正常，正常面 容， 表情自如，神智清楚，語言正常。全身皮膚及粘膜無黃 染皮疹及出血點，無皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭顱無畸形，無壓痛。五官端正，雙側(cè)瞳孔等大同圓， 對光反射存在，口唇無紫紺。頸部活動自如，氣管居中， 甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝-頸靜脈回流征陰性， 動脈搏動無異常。?？撇轶w: 胸廓無畸形 ，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩 清， 雙肺呼吸音清，未 聞及干濕啰音，心尖搏動位于第 5 肋 間左鎖骨中線外 1.5cm 。左鎖骨中線距前正 中線 8.5cm ， 心率 83 次/ 分， 心 律齊， 心音減 弱， 各瓣 膜區(qū) 未聞 及病 理性

4、雜音，未見毛細血管舞、水沖脈、齊脈，未聞及槍 擊音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性肝脾未 觸及，雙下肢無水腫，四肢無畸形。無杵狀指（趾）生 理反射存在，病理反射未引出。與患者溝通了解到：希望自己的癥狀盡快得到緩解，解除痛苦。膳食：正常睡眠：正常排便情況：正常煙酒史:有吸煙史入院日常生活能力評分：70諾頓評分：11 入院日常生活能力評分；35意外發(fā)生危險因素評分：19經(jīng)濟狀況：一般三、護理問題及護理措施護理問題護理措施護理評價1.疼痛-與心急缺血有關心絞痛發(fā)作時要絕對臥床患者首次用藥后癥狀明顯休息，嚴密監(jiān)護，應保持環(huán)緩解境安靜。2.活動無耐力-與心絞痛了解病人心理狀態(tài)，消除不心絞痛發(fā)作減少

5、或消失，能的發(fā)作影響活動有關。良情緒，避免各種誘因，加適度活動強生活護理。3脈律不整-冠心病心肌缺血和心肌病變所致心律不齊有關。心絞痛發(fā)作時立即停止活 動，同時舌下含服硝酸甘 油。觀察抗心絞痛類藥物的 不良反應心電監(jiān)護儀監(jiān)測病人病情變化觀察是否有脈律不整4.水腫、呼吸困難-與心 臟血液循環(huán)有關給低脂、低膽固醇、咼維生 素、易消化的清淡飲食，少 量多餐，不宜過飽，禁煙酒。水腫逐漸消失，呼吸困難狀況改善5焦慮-與對疾病的不了解有關與心前區(qū)疼痛及對預后的憂慮有關病人了解病情積極配合治療6.心理問題1. 提供安靜舒適環(huán)境避免 干擾及不良刺激。2. 監(jiān)測生命體征及軀體情 況的變化。3. 做好心理護理安慰

6、穩(wěn)定 病人的情緒。4. 給予心理護理及注意傾 聽病人的主訴。5. 勤巡視病房做好安全防 范。患者心理負擔減輕，更加配合積極治療。7.知識缺乏1. 讓患者與豕屬共同參與 計劃和目標制定過程。2. 使用各種方法提供信息。4. 內(nèi)容深入淺出避免內(nèi)容 過多使患者疲勞。5. 鼓勵患者提出問題耐心 解答及時肯定鼓勵?；颊呒凹覍僦獣圆∏榧跋?關情況。四、健康宣教1. 合理飲食，低鹽低脂、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等清 淡飲食戒煙酒。嚴禁暴飲暴食，不飲濃咖啡和濃茶。2. 心態(tài)平衡，避免緊張、焦慮、情緒激動和發(fā)怒，保證充足睡眠。、3. 保持大便通暢，大便時切忌用力。4. 接撒后心絞痛的預防方法，發(fā)作時立即停止活動，就地休息。舌下 含服硝酸甘油，心絞痛速效救心丸，如頻繁發(fā)作時應立即去醫(yī)院搶救、5. 做好心理護理，