二甲醫(yī)院評(píng)審99個(gè)醫(yī)院流程

1、80個(gè)醫(yī)院流程1) .1 有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程。 行政辦公室2) .1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科3) .2 有急診留觀患者的管理制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科4) .1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科5) .1 有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程（留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科6) .1 有為急診患者供應(yīng)合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者準(zhǔn)時(shí)辦理入院手續(xù)。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科7) .1 在職能部門組織下，醫(yī)

2、院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科8) .1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。修訂醫(yī)務(wù)科9) .2 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科10) .1 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部11) .1 對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言溝通障礙、冷靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部12) .1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科13) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，

3、有明確的澄清后方執(zhí)行的流程。14) .1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。 邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科15) .1 有臨床危險(xiǎn)值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科16) .1 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參加有統(tǒng)一明確的規(guī)定。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科護(hù)理部信息科17) .1 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。修訂醫(yī)務(wù)科18) .1 有臨床危險(xiǎn)值報(bào)告制度與工作流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科19) .1 有患者跌倒、墜床等意外大事報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與

4、工作流程。20) .1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。護(hù)理部21) .1 有醫(yī)療平安（不良）大事的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科信息科22) 3.10.2 邀請(qǐng)患者主動(dòng)參加醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前，或使用藥物治療前，或輸液輸血前，有簡略的措施與流程。23) 4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。24) 4.2.2.1 對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一的流程。 25) .1 針對(duì)主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良大事的發(fā)生。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科信息科26) .1 建立不以懲罰為原

5、則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良）大事與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 .1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科信息科27) .3 有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科28) 4.4.2.1 臨床路徑的工作流程。29) .1 有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科30) .1 有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。修訂醫(yī)務(wù)科31) 4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后隨訪的指導(dǎo)流程，并落實(shí)。32) .1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食

6、管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科33) .1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科34) .2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科35) .2 對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有簡略措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。病理科36) .1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科護(hù)理部37) .3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。邯鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科38) 4.7.1.3 麻醉科更新心肺復(fù)蘇流程。39) 4.7.4.2 麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。有準(zhǔn)時(shí)報(bào)告的

7、流程。40) 4.7.4.3 有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范和流程。41) 4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。 麻醉科與輸血科溝通的流程。輸血科（血庫）42) 4.8.2.1重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程43) 4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)，和轉(zhuǎn)出流程。44) 有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。45) .1 依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理方法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。院感46) .1有感染性疾病患者就診流程47) .1 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制

8、度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。院感48) 4.9.2.3協(xié)助疾病預(yù)防掌握中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。49) 職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及流程。50) .1 依據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生大事與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理方法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生大事和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。傳染病的處置規(guī)范和流程。院感51) .3 有康復(fù)患者及家屬滿足度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施?？祻?fù)科52) 4.11.2.2 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案及流程。53) 有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。54) .1 有藥品選購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一

9、選購供應(yīng)。藥劑科55) .2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。藥劑科56) .3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品準(zhǔn)時(shí)妥善處理，有掌握措施和記錄。藥劑科57) .5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。藥劑科58) .9 有藥品召回管理制度與處置流程。藥劑科59) .1 有實(shí)驗(yàn)室平安管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的平安準(zhǔn)則。檢驗(yàn)科60) .1 開展平安制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。院辦61) .1 有規(guī)范病理

10、診斷的相關(guān)制度與流程。病理科62) .3 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些緣由（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特別染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測。病理科63) .4 對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（

11、2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特別病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。病理科64) .5 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。病理科65) .1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。病理科66) .1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。病理科67) .3 原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特別情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。病理科68) .4 有病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)

12、標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。病理科69) .1 影像科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。影像科70) .2 有臨床輸血相關(guān)簡略制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。血庫71) .2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）依據(jù)制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。血庫72) .4 有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。血庫73) .4 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。血庫7

13、4) .5 科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題準(zhǔn)時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與訓(xùn)練后考核的記錄。血庫75) .2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。血庫76) .1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，依據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。血庫77) 4.20.2.4 透析過程中消失的常見并發(fā)癥的緊急處理流程。78) .3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。透析科79) 記錄透析中相關(guān)不良反應(yīng)并有因?qū)μ幚砹鞒獭?0) .1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。 透析科81) .1 對(duì)透析器

14、復(fù)用有明確的管理制度和流程。82) 4.20.7.2 血液透析科有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。透析科83) .2 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。護(hù)理部84) .2 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。護(hù)理部85) .1 有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“平安目標(biāo)”的措施。護(hù)理部86) .1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護(hù)理部87) .1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。輸血科a) 5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。輸血科88) .1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?？倓?wù)科89) .1 護(hù)理部

15、應(yīng)用年度不良大事案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。護(hù)理部90) .3 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。護(hù)理部91) .3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部92) .2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。院辦93) .2 有各部門工作制度和流程。院辦94) .2 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度，持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化價(jià)格管理工作質(zhì)量與流程。財(cái)務(wù)科95) .1 依據(jù)規(guī)定建立藥品及高值耗材選購制度和流程。財(cái)務(wù)科96) .1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?？倓?wù)科97) .2 有明確的物資申購、選購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整?？倓?wù)科98) .2 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和