腸內(nèi)營養(yǎng)指南

1、腸內(nèi)營養(yǎng)指南(適應癥，禁忌,常見并發(fā)癥，注意事項)發(fā)表者：3650人已訪問營養(yǎng)是治療疾病和健康長壽的保證。對患者來說，合理、平衡、及時的臨床營養(yǎng)治療極為重要。營養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)治療和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)治療，而前者又分為飲食治療和管喂營養(yǎng)治療。危重病人的營養(yǎng)治療非常重要，俗話說疾病三分治，七分養(yǎng)工營養(yǎng)即在其中。任何時候都應遵循，如果胃腸存在，就應首先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)。與腸外相比，腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)濟、安全、方便，符合生理過程。為提高臨床營養(yǎng)治療效果，規(guī)范臨床營養(yǎng)治療程序，在參照國內(nèi)外相關資料的基礎上，結(jié)合我們的經(jīng)驗，制訂營

2、養(yǎng)治療指南，供臨床應用參考。腸內(nèi)營養(yǎng)指南一、適應證1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經(jīng)口進食或精神失常、嚴重、神經(jīng)性厭食者等；2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術后、重癥肌無力者等；3、上消化管梗阻或手術：如食管炎癥、化學性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；4、高代謝狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴重感染等所致機體高代謝、負氮平衡者；5、消化管痿：通常適用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、腸痿、膽?zhàn)?、胰痿等。對低位小腸痿、結(jié)腸痿及空腸喂養(yǎng)的胃十二指腸痿

3、效果最好；6、術前準備和術后營養(yǎng)不良：如術前腸管準備期間、術中有額外營養(yǎng)素丟失者等；7、炎性腸管疾?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、Crohns病等；8、短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段；9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復后、慢性胰腺功能不全者。注意喂養(yǎng)管應插入近端空腸10cm以上，營養(yǎng)制劑只能選用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如維沃、愛倫多、大元素等；0、慢性營養(yǎng)不足：如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等；1、器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者；2、某些特殊疾?。杭毙苑派洳?，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓移植等；3、腸外營養(yǎng)治療不能滿足要求時

4、的補充或過渡。二、禁忌證1、完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染；2、嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸綜合征早期；4、高流量空腸痿；5、持續(xù)嚴重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、嚴重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個月以內(nèi)嬰兒、嚴重糖類或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳。三、并發(fā)癥（一）胃腸并發(fā)癥1、惡心、嘔吐：主要是因有些營養(yǎng)液，高滲透壓導致胃潴留，輸注速度過快，乳糖不耐受，營養(yǎng)液脂肪含量過高等，特別是要素膳的口感差?？砂瓷鲜霾∫颍飨鄳幚?，要素膳推薦使用管喂營養(yǎng)，不宜讓患者直接口服；2、腹瀉：主要原因有腸腔內(nèi)滲透負荷過

5、重、小腸對脂肪不耐受、乳糖不耐受、營養(yǎng)液被病菌污染、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥等；3、：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。（二）代謝性并發(fā)癥1、水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時可發(fā)生水潴留；2、糖代謝異常：腸內(nèi)營養(yǎng)液糖含量過高或應激狀態(tài)下糖耐量下降可導致高血糖癥。低血糖癥多發(fā)生于長期應用要素膳而突然停止的患者；3、電解質(zhì)和微量元素異常：常見的有血鉀過高、血鈉過低，其他情況較為少見；4、肝功能異常：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)治療引起肝功能損害的比例很低，臨床上可表現(xiàn)為肝臟有關酶指標升高，呈非特異性，可能為營養(yǎng)液中氨基酸進入肝內(nèi)分解后產(chǎn)生的毒性作用，也可能是由于大量營養(yǎng)液吸收入肝，

6、激發(fā)肝內(nèi)酶系統(tǒng)新的活性增強所致；5、維生素缺乏：長期使用低脂的營養(yǎng)液配方，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。其他如生物素有時也有缺乏的表現(xiàn)。（三）機械性并發(fā)癥導管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng)管質(zhì)地越來越軟，對組織刺激越來越小，機械性并發(fā)癥相對減少。主要有喂養(yǎng)管梗阻、鼻胃管潰瘍等。（四）染性并發(fā)癥主要由于營養(yǎng)液的誤吸引起的吸人性和營養(yǎng)液污染所致的感染。四、注意事項1、選擇恰當：正確估算患者營養(yǎng)需要量，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)設備、喂養(yǎng)途徑及給予方式；2、細心觀察：對老人、兒童和體弱患者，滴注時要注意胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起食物反流，導致吸人性；3、適當體位：胃內(nèi)喂養(yǎng)應采取坐位、半坐位或床頭抬高30

7、仰臥位以防反流或誤吸，輸注結(jié)束后應維持此體位30min;4、管道通暢：每次管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；5、加強護理：準確記錄出入水量，觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征；6、溫度適宜：營養(yǎng)液溫度為3742C,過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜；7、漸增濃度：營養(yǎng)液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現(xiàn)；濃度可從5%開始，逐漸增加至25%,最高可達30%;8、注意速度：注意營養(yǎng)液輸注速度，滴速應逐漸增加，使消化管有個適應過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動泵控制速度，速度最好控制在120150ml

8、/h。不要均勻持續(xù)輸入，應有間歇時間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超過250ml為宜。推注時不宜過猛，以防反胃誤吸或嘔吐；9、控制總量：成年患者每天至少1000kcal(1000m1)以上，最高可達3000ml。如患者已禁食2天以上，開始使用時可給1/3量，次日給1/2量，第3天給全量。也可根據(jù)患者反應，逐漸增加；0、安全衛(wèi)生：配制營養(yǎng)液時要保證衛(wèi)生，輸注前應檢查營養(yǎng)液是否變質(zhì)。配好的營養(yǎng)液應放在4C冰箱中保存，保存期不超過24h;1、保護胃腸：臥床、昏迷患者長期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，常有胃腸功能逐

9、漸減退，表現(xiàn)為胃容量變小，進食少量營養(yǎng)液體即可發(fā)生嘔吐，并有結(jié)腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營養(yǎng)制劑量，以保護胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護結(jié)腸功能；2、防止：長期使用不含食物纖維的營養(yǎng)制劑，很容易發(fā)生?？蛇x用含食物纖維營養(yǎng)制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強結(jié)腸的運動功能。五、質(zhì)量監(jiān)控進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，進行周密的質(zhì)量監(jiān)控十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥，并觀察營養(yǎng)治療是否達到預期效果。（一）喂養(yǎng)管位置監(jiān)控：置入喂養(yǎng)管后，由于患者活動、胃腸蠕動、長期喂養(yǎng)及喂養(yǎng)管固定不牢固等原因，喂養(yǎng)管位置可能有所改變或脫出。因此，應注意監(jiān)測。對長期置鼻胃管者，應注

10、意經(jīng)常觀察喂養(yǎng)管在體外的標志，也可用X線進行觀察，對導管位置不當者，應重新調(diào)整位置，然后再行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；（二）胃腸耐受性監(jiān)控：進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，如營養(yǎng)液的滲透壓高，可能會出現(xiàn)胃腸反應，在使用小分子要素膳尤為明顯。此外注入速度過快、營養(yǎng)液配方不當、患者較長時間禁食，營養(yǎng)液被細菌污染等原因，患者均可出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)。胃內(nèi)喂養(yǎng)時主要表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心，嚴重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。觀察時應注意有無這些現(xiàn)象出現(xiàn)?？漳c喂養(yǎng)時主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、腸鳴音亢進，嚴重時可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。在開始階段時，應每46h觀察1次，檢查有無以上癥狀，以后可每天檢查1次；（三）代謝監(jiān)控：腸內(nèi)營養(yǎng)對機體代謝干擾較小，代謝性

11、并發(fā)癥較少，但仍應周密監(jiān)測。1、記錄出入量：每天應記錄患者的液體進出量。2、查尿糖和酮體：營養(yǎng)開始階段，應每天檢查尿糖及酮體，以后可改為每周1次。3、血生化檢查：定期測定血糖、尿素、肌酊、血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鈉、鉀等指標，開始可以每周2次，以后可以改為每周1次；（四）營養(yǎng)監(jiān)控：目的是確定腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，及時調(diào)整營養(yǎng)素補充量。1、營養(yǎng)評價：在腸內(nèi)營養(yǎng)治療前，對患者進行全面的營養(yǎng)狀況評定，根據(jù)患者營養(yǎng)情況確定其營養(yǎng)素的補充量。2、定期體檢：再開始營養(yǎng)治療前、開始后每周1次，測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、淋巴細胞總數(shù)等指標。3、定期測蛋白：測定內(nèi)臟蛋白如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等，可每12周測定1次。4、測定氮平衡：根據(jù)患者情況測定氮平衡，對危重患者應每天測定，病情穩(wěn)定者可每周測1次。注意：要素型腸內(nèi)營