肺炎第七版內(nèi)科學(xué)

1、長春中醫(yī)藥大學(xué)教案課程名稱:臨床醫(yī)學(xué)授課對象系別:tWj職年級:2016級班級:康復(fù)專升本本課學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)課程類型大課章節(jié)題目第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)肺炎教學(xué)目得熟悉肺炎得定義、病因與發(fā)病機(jī)制，掌握肺炎得分類、臨床表現(xiàn)、診斷與防治原則。教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)難點(diǎn)。疑點(diǎn)？時(shí)間分配(min)舉例教具一、概況、流行病學(xué)二、病因與發(fā)病機(jī)制、病理三、分類四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療OXXXX。X10101515102010多媒體教學(xué)討論、思考題、作業(yè)：1、肺炎得分類2、肺炎得診斷思路參考書目：1、陸冉英等主編內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第七版2、上海醫(yī)科大學(xué)主編：實(shí)用內(nèi)科學(xué)授課教師：栗洪波第

2、三節(jié)肺炎肺炎(pneumonia)就是指終末氣道、肺泡與肺間質(zhì)得炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎就是最常見得肺炎，也就是最常見得感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人得健康威脅極大，抗菌藥物得出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力得抗菌藥物與有效得疫苗，肺炎總得病死率不再降低，甚至有所上升。【流行病學(xué)】20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口與510/1000住院,患者，近年發(fā)病率有增加得趨勢。肺炎病死率門診肺炎患者10X10T9/L或4X10T9/L,伴或不伴中性粒

3、細(xì)胞核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸北性陰影或問質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌與呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒、呼吸合胞病毒與副流感病毒)等。2、 醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosoialpneumonia),就是指患者入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生得肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,V

4、AP)與衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcareassociatedpneumonia,HCAP)。其臨床診斷依據(jù)就是X線檢查出現(xiàn)新得或進(jìn)展得肺部浸潤影加上下列三個(gè)臨床征候中得兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過38Co血白細(xì)胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP得臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查特異性低,應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭與肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞與急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者得常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等;有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等,金黃色葡萄球菌得感

5、染有明顯增加得趨勢?！九R床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎得癥狀變化較大,可輕可重,決定于病原體與宿主得狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難,呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常,重癥者可有呼吸頻率增快,鼻翼扇動(dòng),發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型得體征,如叩診濁音、語顫增強(qiáng)與支氣管呼吸音等,也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者,患側(cè)胸部叩診濁音,語顫減弱,呼吸音減弱?！緦?shí)驗(yàn)室】血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1020)X10T9/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者得白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高,但中性粒細(xì)胞

6、得百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢,如發(fā)現(xiàn)典型得革蘭染色陽性、帶莢膜得雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)2448小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌,在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出得膿性或鐵銹色痰。約10%20%患者合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液,應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)?！綳線檢查】早期僅見肺紋理增粗,或受累得肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展,肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物,表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?在實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征,肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期,X線

7、顯示炎性浸潤逐漸吸收,可有片狀區(qū)域吸收較快,呈現(xiàn)“假空洞”征,多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。【診斷與鑒別診斷】肺炎得診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染與下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰與發(fā)熱等癥狀,但各有其特點(diǎn),上、下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤,胸部X線檢查可鑒別。其次,應(yīng)把肺炎與其她類似肺炎得疾病區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別:1、肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸,女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散

8、緩慢,且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2、肺癌多無急性感染中毒癥狀,有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高,若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結(jié)腫大,有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散,或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎,應(yīng)密切隨訪,對有吸煙史及年齡較大得患者,必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡與痰脫落細(xì)胞等檢查,以免貽誤診斷。3、急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展,咳出大最膿臭痰為肺膿腫得特征。X線顯示膿腔及氣液平,易與肺炎鑒別。4、肺血栓栓塞癥多有靜

9、脈血栓得危險(xiǎn)因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)與腫瘤等病史,可發(fā)生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少,有時(shí)可見尖端指向肺門得楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣/灌注掃描與MRI等檢查可幫助鑒別。5、非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥與肺血管炎等。（二）評估嚴(yán)重程度如果肺炎得診斷成立,評價(jià)病情得嚴(yán)重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素:局部炎癥程度,肺部炎癥得播散與全身炎癥反應(yīng)程度

10、。重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同得診斷標(biāo)準(zhǔn),如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注）與需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療（肺炎引起得膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致得其她器官功能障礙）可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎得診斷標(biāo)準(zhǔn),雖然有所不同,但均注重肺部病變得范圍、器官灌注與氧合狀態(tài)。美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理得共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣：感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率R30次/分;氧合指數(shù)（PaOJ2/FiOJ2）25

11、0;多肺葉浸潤；意識(shí)障礙/定向P礙；氮質(zhì)血癥（BUNR20mg/dL）;白細(xì)胞減少（WBC4、0X10T9/L）;血小板減少（血小板10、0X10T9/L）;低體溫（T36C）;低血壓，需要強(qiáng)力得液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎,考慮收入ICU治療。（三）確定病原體由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物,即所謂得正常菌群,因此,途經(jīng)口咽部得下呼吸道分泌物或痰無疑極易受到污染,有慢性氣道疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、老年人與危重病患者,其呼吸道定植菌明顯增加,影響痰液中致病菌得分離與判斷。應(yīng)用抗菌藥物后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此,在采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)

12、時(shí)盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集,避免污染,及時(shí)送檢,其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療得作用。目前常用得方法有:1、 痰咳痰標(biāo)本采集方便,就是最常用得下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片,光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量,如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè),或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1：2、5,可作污染相對較少得“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離得致病菌或條件致病菌濃度R107cfu/ml,可以認(rèn)為就是肺部感染得致病菌；w10f4cfu/ml,則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度10T510T6cfu/ml連續(xù)兩次以上,也可認(rèn)為就是致病菌。2、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

13、受口咽部細(xì)菌污染得機(jī)會(huì)較咳痰為少,如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度R10T5cfu/ml可認(rèn)為就是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3、防污染樣本毛刷(protectedspecimenbrush,PSB)如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度R10T3cfu/ml,可認(rèn)為就是致病菌。4、支氣管肺泡灌洗(bronchialakeolarlavage,BAL)如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度n10T4cfu/ml,防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度R10f3cfu/ml,可認(rèn)為就是致病菌。5、經(jīng)皮細(xì)針吸檢(percutaneousfine-needleaspiration,PFNA)與開胸肺活檢兩種方法所取標(biāo)本檢測得敏感性與特異性很好,但由于

14、就是創(chuàng)傷性檢查,容易引起并發(fā)癥,如氣胸、出血等,臨床一般用于對抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其她檢查不能確定者。6、血與胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血與痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌,可確定為肺炎得病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性,但不能用其她原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥得原因,血培養(yǎng)得細(xì)菌也可認(rèn)為就是肺炎得病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到得細(xì)菌則基本可認(rèn)為就是肺炎得致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本得采集均經(jīng)過皮膚,故其結(jié)果須排除操作過程中皮膚細(xì)菌得污染。7、尿抗原試驗(yàn)(urinaryantigentest)包括軍團(tuán)菌尿抗原與肺炎鏈球菌尿抗原。雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40%50%得社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關(guān)病原

15、體。也沒有一種方法可以確定所有得病原體,而每一種診斷檢查都有其局限性。另外,標(biāo)本污染,病原體得低檢出率以及病原學(xué)診斷在時(shí)間上得滯后性使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別就是初始得抗菌治療都就是經(jīng)驗(yàn)性得,而且相當(dāng)一部分病例得抗菌治療始終就是在沒有病原學(xué)診斷得情況下進(jìn)行。醫(yī)院獲得性肺炎(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎),免疫抑制宿主肺炎與對抗感染治療無反應(yīng)得重癥肺炎等,仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體,以指導(dǎo)臨床得抗菌約物治療。也可根據(jù)各種肺炎得臨床與放射學(xué)特征估計(jì)可能得病原體(表2-3-1)?！局委煛靠垢腥局委熅褪欠窝字委煹米钪饕h(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎得治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療與針對病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位得肺炎病

16、原體流行病學(xué)資料,選擇可能覆蓋病原體得抗菌藥物;后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本得培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選擇體外試驗(yàn)敏感得抗菌藥物。此外,還應(yīng)該根據(jù)患者得年齡、有無基礎(chǔ)疾病、就是否有誤吸、住普通病房或就是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長短與肺炎得嚴(yán)重程度等,選擇抗菌藥物與給藥途徑。青壯年與無基礎(chǔ)疾病得社區(qū)獲得性肺炎患者,常用青霉素類、第一代頭孢菌素等,由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高,故對該菌所致得肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療,對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效得氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星與左氧氟沙星)。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院得社區(qū)獲得性肺炎,常用氟喹諾酮類、第二、

17、三代頭抱菌素、3-內(nèi)酰胺類/3-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄她培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭抱菌素、3-內(nèi)酰胺類/3-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟唾諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎得治療首先應(yīng)選擇廣譜得強(qiáng)力抗菌藥物,并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因?yàn)槌跏冀?jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理,或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用3-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟唾諾酮類；青霉素過敏者用氟唯諾酮類與氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟唾諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌得3-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/3-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類得任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎得抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行,一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要710天或更長療程,如體溫正常4872小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：TW37、8C;心率w100次/分;呼吸頻率w24次/分;血壓：收縮壓A90mmHg;呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽與度R90%或PaOJ2A60mmHg;能夠口服進(jìn)食；精神狀態(tài)正常。抗菌藥物治療后4872小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，治